宋玉潔 孫興蘭 涂惠 陳茜 胡婷英
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是大部分心臟疾病的終末階段,全球患者已超過2600萬人,我國(guó)心力衰竭患者約有 400萬例,我國(guó)患病率約為0.9%,5年生存率約為34%,出院30 d再入院率約為27%,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。研究發(fā)現(xiàn),容量超負(fù)荷是CHF發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過程,規(guī)范CHF患者容量管理是緩解癥狀、降低再住院率的重要舉措[4],幫助CHF患者避免從醫(yī)院至家庭過渡過程中,發(fā)生容量管理缺如,是延緩CHF病程進(jìn)展的關(guān)鍵。近年來,隨著移動(dòng)通信技術(shù)及智能電子設(shè)備的普及,基于互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)的健康管理軟件被越來越廣泛地應(yīng)用于健康管理中[5]。本研究利用“互聯(lián)網(wǎng)+”云技術(shù),基于CHF患者容量管理體征信號(hào)大數(shù)據(jù)的并發(fā)癥預(yù)警模型,建立“互聯(lián)網(wǎng)+” CHF患者容量管理云平臺(tái),旨在探討CHF患者居家自我容量管理模式,現(xiàn)報(bào)告如下。
選取2019年3月—2020年3月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管被確診為CHF的患者108例作為研究對(duì)象。納入條件: 年齡>18歲;意識(shí)清楚,語言表達(dá)能力正常;符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能為Ⅱ-Ⅳ級(jí);經(jīng)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[6],危險(xiǎn)級(jí)別在C級(jí)及以上,患者本人或者主要照顧者有且可以使用智能手機(jī)。排除條件:急性心力衰竭、急性心肌梗死或心包炎等;合并重大軀體疾病終末期(如惡性腫瘤、肝、腎衰竭等);未控制的高血壓(靜息時(shí)收縮壓>200 mmHg和(或)舒張壓>100 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)等;合并嚴(yán)重精神疾病(如癲癇、精神分裂癥、癡呆等)。將患者按組間基本特征匹配原則分為對(duì)照組和觀察組,每組54例。對(duì)照組中男34例,女20例;年齡51~76歲,平均65.27±2.84歲;病程1~12年,平均5.76±1.33年;文化程度:小學(xué) 19例,初中15例,高中11例,大專及以上9例;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)29例,Ⅳ級(jí)16例。觀察組中男36例,女18例;年齡50~78歲,平均63.84±3.05歲;病程1~13年,平均6.49±2.17年;文化程度:小學(xué) 20例,初中14例,高中12例,大專及以上8例;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)31例,Ⅳ級(jí)15例。兩組性別、年齡、病程、教育水平、心功能分級(jí)比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?;颊弑救嘶蛘咧饕疹櫿呔馇液炇鹬橥鈺?/p>
1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)電話隨訪護(hù)理模式,即由??谱o(hù)士為其制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃,建立個(gè)案管理檔案,根據(jù)隨訪時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪,隨訪內(nèi)容根據(jù)電話隨訪提綱逐一詢問,包括患者心率、血壓、體質(zhì)量、尿量、飲食、用藥,認(rèn)真傾聽患者主訴,通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)存在的護(hù)理問題,制定護(hù)理計(jì)劃提供解決方案并督促實(shí)施,進(jìn)行健康宣教,告知患者定期復(fù)查等。隨訪時(shí)間為出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月。
1.2.2 觀察組 采用由??谱o(hù)士采用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院家庭一體化容量管理模式,具體內(nèi)容如下。
(1)構(gòu)建以專科護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì):構(gòu)建以??谱o(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作的慢性心力衰竭容量管理團(tuán)隊(duì),由1名心內(nèi)科醫(yī)師,2名??谱o(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名軟件工程師、1名護(hù)理研究生組成。實(shí)施前,所有成員須接受相關(guān)知識(shí)及軟件應(yīng)用的培訓(xùn),以保證實(shí)施的準(zhǔn)確性。
(2)設(shè)計(jì)CHF容量管理平臺(tái):該平臺(tái)是由某軟件開發(fā)公司人員開發(fā)的“健康樂”APP,主要包括醫(yī)護(hù)端及患者端兩大模塊。醫(yī)護(hù)端:??谱o(hù)士可以查看入組患者的就診及治療信息,并可進(jìn)行隨訪?;颊叨耍夯颊呖赏ㄟ^手機(jī)號(hào)進(jìn)行注冊(cè)并登錄,電腦和手機(jī)可同步登陸。平臺(tái)主要包括就診信息共享、患者健康日記、心力衰竭患者容量管理知識(shí)推送以及醫(yī)護(hù)患溝通平臺(tái)四大板塊即:①就診信息共享。主要為患者錄入健康檔案,包括個(gè)人信息、既往史、家族史、就診記錄、檢查數(shù)據(jù)等基本資料。②患者健康日記。包括體質(zhì)量、液體攝入量和尿量、心率、血壓、心力衰竭相關(guān)癥狀等內(nèi)容。③心力衰竭患者容量管理知識(shí)推送。為患者定時(shí)推送相關(guān)心力衰竭容量管理健康教育知識(shí),患者瀏覽后可獲得積分,并且設(shè)置線上知識(shí)問答環(huán)節(jié),答對(duì)題目可獲得積分,積分累計(jì)可獲取實(shí)物獎(jiǎng)勵(lì)。④醫(yī)護(hù)患溝通?;颊呖删€上咨詢??谱o(hù)士或醫(yī)師,進(jìn)行解疑答惑。該APP經(jīng)過心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估、預(yù)測(cè)試后,運(yùn)行良好,可投入使用。
(3)運(yùn)行CHF容量管理平臺(tái):加入網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行CHF容量管理,進(jìn)行為期6個(gè)月的在線管理與隨訪?;颊呷虢M后由心內(nèi)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、為其制訂診療方案,??谱o(hù)士依據(jù)方案制定護(hù)理計(jì)劃,患者及家屬自愿下載“健康樂”APP,教患者及家屬正確使用平臺(tái)方法,完善個(gè)人信息,登錄“健康樂”接收消息。患者出院當(dāng)日,行健康宣教,為患者制定血壓、心率、“干體質(zhì)量”目標(biāo)值、并告知患者及家屬在家中APP正確使用方法,專科護(hù)士對(duì)其進(jìn)行個(gè)案管理。
(4)通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)CHF患者進(jìn)行線上管理:通過就診信息共享板塊由患者自行上傳基本資料,全面了解疾病史;通過患者健康日記填寫體質(zhì)量、液體攝入量和尿量、心率、血壓、心力衰竭相關(guān)癥狀等情況,了解患者在家中容量管理情況,若漏填、偏離目標(biāo)值的±10%、出入量失衡等,系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)報(bào)警提醒,對(duì)接醫(yī)護(hù)端,??谱o(hù)士進(jìn)行一對(duì)一線上指導(dǎo);通過心力衰竭患者容量管理知識(shí)推送,使CHF患者了解相關(guān)知識(shí),提高患者的依從性;通過醫(yī)護(hù)患溝通模塊,可直接了解患者遇到的困惑,就業(yè)給予個(gè)體化指導(dǎo)。
干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)照組填寫紙質(zhì)版基本資料及調(diào)查問卷并當(dāng)場(chǎng)收回,觀察組通過APP平臺(tái)進(jìn)行問卷調(diào)查填寫。主要觀察指標(biāo)包括:
(1)自我護(hù)理行為能力:通過用歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表中文版(EHFScBS)[7],評(píng)估患者自我護(hù)理行為能力。共12個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分,總分為60分,得分越高,自我護(hù)理行為越差。本研究中該量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.921。
(2)心功能指標(biāo):通過比較兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6分鐘步行距離測(cè)試(6MWT)評(píng)估心功能情況。
(3)再入院率:比較兩組患者出院后再入院情況,即患者再入院率=再入院人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù) ×100%。
采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,兩組間各時(shí)點(diǎn)的均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
在為期6個(gè)月對(duì)CHF患者進(jìn)行容量管理過程中,觀察組平臺(tái)登錄次數(shù)累計(jì)為16 572次(其中每日點(diǎn)擊任一模塊計(jì)為1次),其中使用頻率最高的板塊為患者健康日記板塊,點(diǎn)擊率為21.35%,心力衰竭患者容量管理知識(shí)推送板塊使用率最低,點(diǎn)擊率為10.85%。
結(jié)果顯示,兩組4個(gè)時(shí)點(diǎn),自我管理行為呈先降后增的趨勢(shì),時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P時(shí)間<0.05);各時(shí)點(diǎn)均以觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間<0.05),并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng),組間差異逐漸增大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P交互<0.05)。見表1。
表1 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理行為能力比較
結(jié)果顯示,兩組4個(gè)時(shí)點(diǎn),心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和6MWT呈逐漸增高趨勢(shì),時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P時(shí)間<0.05);各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間<0.05),并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng),組間差異逐漸增大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P交互<0.05)。見表 2。
表2 兩組干預(yù)前后LVEF得分和6MWT比較
兩組患者出院后6個(gè)月再入院情況,觀察組6個(gè)月內(nèi)再入院9例(16.67%),對(duì)照組再入院人數(shù)15例(27.78%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組干預(yù)后再入院情況比較
控制CHF患者容量超負(fù)荷在其治療中存在舉足輕重的地位,其目的為使CHF患者達(dá)到最佳個(gè)體化容量平衡狀態(tài)[8]?!盎ヂ?lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)通過構(gòu)建智能化患者管理平臺(tái),為患者提供閉環(huán)式的在線醫(yī)療服務(wù)、健康管理與預(yù)警提醒服務(wù),旨在使護(hù)理隨訪工作變的更加個(gè)性化、系統(tǒng)化、智能化,為出院患者創(chuàng)造新途徑[9]。本研究開發(fā)了CHF在線管理平臺(tái),以“互聯(lián)網(wǎng)+”為理念實(shí)施醫(yī)院-家庭一體化CHF容量管理模式,結(jié)果顯示,兩組干預(yù)后3個(gè)月 、6個(gè)月、12個(gè)月,其自護(hù)能力存在分組和時(shí)間效應(yīng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用自行開發(fā)的CHF容量管理平臺(tái),實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院質(zhì)量管控系統(tǒng)與患者手機(jī)APP系統(tǒng)的實(shí)時(shí)對(duì)接,實(shí)現(xiàn)信息共享,通過此平臺(tái)為CHF患者建立個(gè)體化電子健康檔案,進(jìn)行遠(yuǎn)程診療、健康信息傳遞、指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥信息等健康教育,同時(shí),患者可以上傳健康管理知識(shí)、生活狀態(tài),自覺監(jiān)測(cè),實(shí)時(shí)查看自身健康數(shù)據(jù),參與平臺(tái)互動(dòng),掌握自身容量管理運(yùn)動(dòng)方式、飲食注意事項(xiàng)及用藥不良反應(yīng)等知識(shí),調(diào)動(dòng)CHF患者自我管理的積極性及參與度,提高患者自我管理的依從性,從而提高自我護(hù)理能力。
本研究研究顯示,以“互聯(lián)網(wǎng)+”為理念實(shí)施醫(yī)院-家庭一體化CHF容量管理模式,兩組干預(yù)后3個(gè)月 、6個(gè)月、12個(gè)月,其LVEF及6MWT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有效的容量管理,能夠清除患者體內(nèi)液體,防止神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生過度活化,從而改善患者心功能[10],但CHF患者自身容量管理能力卻較差,僅有不到50%的患者可規(guī)律監(jiān)測(cè)體質(zhì)量[11],正確引導(dǎo)CHF患者規(guī)律且規(guī)范進(jìn)行容量管理對(duì)其心功能康復(fù)具有重要意義。本研究通過CHF容量管理平臺(tái)患者填寫每日健康日記,包括體質(zhì)量、出入量、心率、血壓、心力衰竭相關(guān)癥狀等內(nèi)容,通過量化方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)護(hù)人員可通過醫(yī)護(hù)端了解患者體質(zhì)量、血壓、水腫等指標(biāo),可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估,明確患者的負(fù)荷狀態(tài),及時(shí)反饋患者。并且系統(tǒng)會(huì)根據(jù)患者提供的量化數(shù)據(jù)進(jìn)行報(bào)警提醒,使患者可及時(shí)進(jìn)行容量調(diào)整,使個(gè)體保持最佳的容量平衡狀態(tài),改善心功能,延緩疾病進(jìn)展,從而降低住院率。
“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)模式作為近年來高質(zhì)量和低成本的醫(yī)療策略之一,已經(jīng)成為各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健改革的重點(diǎn)[12]。通過將“互聯(lián)網(wǎng)+”理念融入醫(yī)院家庭一體化慢性病管理中,可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的有效管理[13]。但是具體對(duì)CHF容量量管理研究過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題,首先研究對(duì)象大部分為老年患者,老年患者對(duì)新興事物接受度差,且接受內(nèi)容形式文字圖片已不能滿足其需求,后期研究者可積極嘗試加入視頻科普等形式豐富教育內(nèi)容及形式。其次,近年來醫(yī)院-社區(qū)-家庭三維聯(lián)動(dòng)模式日漸成熟,今后可考慮完善三級(jí)醫(yī)院或社工力量銜接,促進(jìn)CHF患者從醫(yī)院到社區(qū)/家庭安全過渡,為實(shí)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理開辟新途徑。
本研究通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái),實(shí)施醫(yī)院-家庭一體化CHF患者容量管理,可有效提高CHF患者自護(hù)能力,改善心功能,降低患者住院率,對(duì)臨床糖尿病、高血壓病等慢性疾病管理提供臨床借鑒,促進(jìn)慢病一體化管理發(fā)展。