宋玉潔 孫興蘭 涂惠 陳茜 胡婷英

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大部分心臟疾病的終末階段，全球患者已超過2600萬人,我國(guó)心力衰竭患者約有 400萬例，我國(guó)患病率約為0.9%，5年生存率約為34%，出院30 d再入院率約為27%,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)，容量超負(fù)荷是CHF發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過程，規(guī)范CHF患者容量管理是緩解癥狀、降低再住院率的重要舉措[4]，幫助CHF患者避免從醫(yī)院至家庭過渡過程中，發(fā)生容量管理缺如，是延緩CHF病程進(jìn)展的關(guān)鍵。近年來，隨著移動(dòng)通信技術(shù)及智能電子設(shè)備的普及，基于互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)的健康管理軟件被越來越廣泛地應(yīng)用于健康管理中[5]。本研究利用“互聯(lián)網(wǎng)+”云技術(shù)，基于CHF患者容量管理體征信號(hào)大數(shù)據(jù)的并發(fā)癥預(yù)警模型，建立“互聯(lián)網(wǎng)+” CHF患者容量管理云平臺(tái)，旨在探討CHF患者居家自我容量管理模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3月—2020年3月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管被確診為CHF的患者108例作為研究對(duì)象。納入條件: 年齡＞18歲；意識(shí)清楚，語言表達(dá)能力正常；符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能為Ⅱ-Ⅳ級(jí)；經(jīng)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[6]，危險(xiǎn)級(jí)別在C級(jí)及以上，患者本人或者主要照顧者有且可以使用智能手機(jī)。排除條件：急性心力衰竭、急性心肌梗死或心包炎等；合并重大軀體疾病終末期(如惡性腫瘤、肝、腎衰竭等)；未控制的高血壓（靜息時(shí)收縮壓＞200 mmHg和(或)舒張壓＞100 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）等；合并嚴(yán)重精神疾病(如癲癇、精神分裂癥、癡呆等)。將患者按組間基本特征匹配原則分為對(duì)照組和觀察組，每組54例。對(duì)照組中男34例，女20例；年齡51～76歲，平均65.27±2.84歲；病程1～12年，平均5.76±1.33年；文化程度:小學(xué) 19例，初中15例，高中11例，大專及以上9例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)16例。觀察組中男36例，女18例；年齡50～78歲，平均63.84±3.05歲；病程1～13年，平均6.49±2.17年；文化程度:小學(xué) 20例，初中14例，高中12例，大專及以上8例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)15例。兩組性別、年齡、病程、教育水平、心功能分級(jí)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊弑救嘶蛘咧饕疹櫿呔馇液炇鹬橥鈺?/p>

1.2 護(hù)理模式

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)電話隨訪護(hù)理模式，即由?？谱o(hù)士為其制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，建立個(gè)案管理檔案，根據(jù)隨訪時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容根據(jù)電話隨訪提綱逐一詢問，包括患者心率、血壓、體質(zhì)量、尿量、飲食、用藥，認(rèn)真傾聽患者主訴，通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)存在的護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃提供解決方案并督促實(shí)施，進(jìn)行健康宣教，告知患者定期復(fù)查等。隨訪時(shí)間為出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月。

1.2.2 觀察組 采用由?？谱o(hù)士采用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院家庭一體化容量管理模式，具體內(nèi)容如下。

（1）構(gòu)建以專科護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)：構(gòu)建以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作的慢性心力衰竭容量管理團(tuán)隊(duì)，由1名心內(nèi)科醫(yī)師，2名?？谱o(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名軟件工程師、1名護(hù)理研究生組成。實(shí)施前，所有成員須接受相關(guān)知識(shí)及軟件應(yīng)用的培訓(xùn)，以保證實(shí)施的準(zhǔn)確性。

（2）設(shè)計(jì)CHF容量管理平臺(tái)：該平臺(tái)是由某軟件開發(fā)公司人員開發(fā)的“健康樂”APP，主要包括醫(yī)護(hù)端及患者端兩大模塊。醫(yī)護(hù)端：?？谱o(hù)士可以查看入組患者的就診及治療信息，并可進(jìn)行隨訪?；颊叨耍夯颊呖赏ㄟ^手機(jī)號(hào)進(jìn)行注冊(cè)并登錄，電腦和手機(jī)可同步登陸。平臺(tái)主要包括就診信息共享、患者健康日記、心力衰竭患者容量管理知識(shí)推送以及醫(yī)護(hù)患溝通平臺(tái)四大板塊即：①就診信息共享。主要為患者錄入健康檔案，包括個(gè)人信息、既往史、家族史、就診記錄、檢查數(shù)據(jù)等基本資料。②患者健康日記。包括體質(zhì)量、液體攝入量和尿量、心率、血壓、心力衰竭相關(guān)癥狀等內(nèi)容。③心力衰竭患者容量管理知識(shí)推送。為患者定時(shí)推送相關(guān)心力衰竭容量管理健康教育知識(shí)，患者瀏覽后可獲得積分，并且設(shè)置線上知識(shí)問答環(huán)節(jié)，答對(duì)題目可獲得積分，積分累計(jì)可獲取實(shí)物獎(jiǎng)勵(lì)。④醫(yī)護(hù)患溝通?；颊呖删€上咨詢?？谱o(hù)士或醫(yī)師，進(jìn)行解疑答惑。該APP經(jīng)過心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估、預(yù)測(cè)試后，運(yùn)行良好，可投入使用。

（3）運(yùn)行CHF容量管理平臺(tái)：加入網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行CHF容量管理，進(jìn)行為期6個(gè)月的在線管理與隨訪?；颊呷虢M后由心內(nèi)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、為其制訂診療方案，?？谱o(hù)士依據(jù)方案制定護(hù)理計(jì)劃，患者及家屬自愿下載“健康樂”APP，教患者及家屬正確使用平臺(tái)方法，完善個(gè)人信息，登錄“健康樂”接收消息。患者出院當(dāng)日，行健康宣教，為患者制定血壓、心率、“干體質(zhì)量”目標(biāo)值、并告知患者及家屬在家中APP正確使用方法，專科護(hù)士對(duì)其進(jìn)行個(gè)案管理。

（4）通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)CHF患者進(jìn)行線上管理：通過就診信息共享板塊由患者自行上傳基本資料，全面了解疾病史；通過患者健康日記填寫體質(zhì)量、液體攝入量和尿量、心率、血壓、心力衰竭相關(guān)癥狀等情況，了解患者在家中容量管理情況，若漏填、偏離目標(biāo)值的±10%、出入量失衡等，系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)報(bào)警提醒,對(duì)接醫(yī)護(hù)端，?？谱o(hù)士進(jìn)行一對(duì)一線上指導(dǎo)；通過心力衰竭患者容量管理知識(shí)推送，使CHF患者了解相關(guān)知識(shí)，提高患者的依從性；通過醫(yī)護(hù)患溝通模塊，可直接了解患者遇到的困惑，就業(yè)給予個(gè)體化指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)照組填寫紙質(zhì)版基本資料及調(diào)查問卷并當(dāng)場(chǎng)收回，觀察組通過APP平臺(tái)進(jìn)行問卷調(diào)查填寫。主要觀察指標(biāo)包括：

（1）自我護(hù)理行為能力：通過用歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表中文版（EHFScBS）[7]，評(píng)估患者自我護(hù)理行為能力。共12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分為60分，得分越高，自我護(hù)理行為越差。本研究中該量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.921。

（2）心功能指標(biāo)：通過比較兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6分鐘步行距離測(cè)試（6MWT）評(píng)估心功能情況。

（3）再入院率：比較兩組患者出院后再入院情況，即患者再入院率=再入院人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù) ×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間各時(shí)點(diǎn)的均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組CHF容量管理平臺(tái)使用情況

在為期6個(gè)月對(duì)CHF患者進(jìn)行容量管理過程中，觀察組平臺(tái)登錄次數(shù)累計(jì)為16 572次（其中每日點(diǎn)擊任一模塊計(jì)為1次），其中使用頻率最高的板塊為患者健康日記板塊，點(diǎn)擊率為21.35%，心力衰竭患者容量管理知識(shí)推送板塊使用率最低，點(diǎn)擊率為10.85%。

2.2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理行為能力比較

結(jié)果顯示，兩組4個(gè)時(shí)點(diǎn)，自我管理行為呈先降后增的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間＜0.05)，并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P交互＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理行為能力比較

2.3 兩組干預(yù)前后心功能情況比較

結(jié)果顯示，兩組4個(gè)時(shí)點(diǎn)，心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和6MWT呈逐漸增高趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間＜0.05)，并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P交互＜0.05)。見表 2。

表2 兩組干預(yù)前后LVEF得分和6MWT比較

2.4 兩組干預(yù)后再入院情況比較

兩組患者出院后6個(gè)月再入院情況，觀察組6個(gè)月內(nèi)再入院9例（16.67%），對(duì)照組再入院人數(shù)15例（27.78%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)后再入院情況比較

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院家庭一體化容量管理模式可提高CHF患者自護(hù)能力

控制CHF患者容量超負(fù)荷在其治療中存在舉足輕重的地位，其目的為使CHF患者達(dá)到最佳個(gè)體化容量平衡狀態(tài)[8]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)通過構(gòu)建智能化患者管理平臺(tái)，為患者提供閉環(huán)式的在線醫(yī)療服務(wù)、健康管理與預(yù)警提醒服務(wù)，旨在使護(hù)理隨訪工作變的更加個(gè)性化、系統(tǒng)化、智能化，為出院患者創(chuàng)造新途徑[9]。本研究開發(fā)了CHF在線管理平臺(tái)，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為理念實(shí)施醫(yī)院-家庭一體化CHF容量管理模式，結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后3個(gè)月 、6個(gè)月、12個(gè)月，其自護(hù)能力存在分組和時(shí)間效應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用自行開發(fā)的CHF容量管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院質(zhì)量管控系統(tǒng)與患者手機(jī)APP系統(tǒng)的實(shí)時(shí)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享，通過此平臺(tái)為CHF患者建立個(gè)體化電子健康檔案，進(jìn)行遠(yuǎn)程診療、健康信息傳遞、指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥信息等健康教育，同時(shí)，患者可以上傳健康管理知識(shí)、生活狀態(tài)，自覺監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)查看自身健康數(shù)據(jù)，參與平臺(tái)互動(dòng)，掌握自身容量管理運(yùn)動(dòng)方式、飲食注意事項(xiàng)及用藥不良反應(yīng)等知識(shí)，調(diào)動(dòng)CHF患者自我管理的積極性及參與度，提高患者自我管理的依從性，從而提高自我護(hù)理能力。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院家庭一體化容量管理模式可改善CHF患者心功能

本研究研究顯示，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為理念實(shí)施醫(yī)院-家庭一體化CHF容量管理模式，兩組干預(yù)后3個(gè)月 、6個(gè)月、12個(gè)月，其LVEF及6MWT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有效的容量管理，能夠清除患者體內(nèi)液體，防止神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生過度活化，從而改善患者心功能[10]，但CHF患者自身容量管理能力卻較差，僅有不到50%的患者可規(guī)律監(jiān)測(cè)體質(zhì)量[11],正確引導(dǎo)CHF患者規(guī)律且規(guī)范進(jìn)行容量管理對(duì)其心功能康復(fù)具有重要意義。本研究通過CHF容量管理平臺(tái)患者填寫每日健康日記，包括體質(zhì)量、出入量、心率、血壓、心力衰竭相關(guān)癥狀等內(nèi)容，通過量化方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)護(hù)人員可通過醫(yī)護(hù)端了解患者體質(zhì)量、血壓、水腫等指標(biāo)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估，明確患者的負(fù)荷狀態(tài)，及時(shí)反饋患者。并且系統(tǒng)會(huì)根據(jù)患者提供的量化數(shù)據(jù)進(jìn)行報(bào)警提醒,使患者可及時(shí)進(jìn)行容量調(diào)整，使個(gè)體保持最佳的容量平衡狀態(tài)，改善心功能，延緩疾病進(jìn)展，從而降低住院率。

3.3 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”理念的醫(yī)院社區(qū)一體化慢性病管理模式的前景與困惑

“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)模式作為近年來高質(zhì)量和低成本的醫(yī)療策略之一，已經(jīng)成為各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健改革的重點(diǎn)[12]。通過將“互聯(lián)網(wǎng)+”理念融入醫(yī)院家庭一體化慢性病管理中，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的有效管理[13]。但是具體對(duì)CHF容量量管理研究過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題，首先研究對(duì)象大部分為老年患者，老年患者對(duì)新興事物接受度差，且接受內(nèi)容形式文字圖片已不能滿足其需求，后期研究者可積極嘗試加入視頻科普等形式豐富教育內(nèi)容及形式。其次，近年來醫(yī)院-社區(qū)-家庭三維聯(lián)動(dòng)模式日漸成熟，今后可考慮完善三級(jí)醫(yī)院或社工力量銜接，促進(jìn)CHF患者從醫(yī)院到社區(qū)/家庭安全過渡，為實(shí)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理開辟新途徑。

4 小結(jié)

本研究通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，實(shí)施醫(yī)院-家庭一體化CHF患者容量管理，可有效提高CHF患者自護(hù)能力，改善心功能，降低患者住院率，對(duì)臨床糖尿病、高血壓病等慢性疾病管理提供臨床借鑒，促進(jìn)慢病一體化管理發(fā)展。