張海霞，李磊，金磊，葉沛婧，孫傳政

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院 頭頸二外科，云南 昆明 650118）

黑色素瘤是一種由黑色素細(xì)胞轉(zhuǎn)變來(lái)的惡性腫瘤，過(guò)去40 a 間，其發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重危及人民健康[1?2]。黑色素瘤惡性程度高，不同部位、類(lèi)型黑色素瘤治療原則不同[3?4]。為掌握云南省黑色素瘤的發(fā)病特點(diǎn)及其趨勢(shì)，為云南省黑色素瘤預(yù)防及治療提供參考，現(xiàn)對(duì)云南省腫瘤醫(yī)院2007 年1 月至2021 年12 月收治的1203例患者臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007 年1 月至2021 年12 月于云南省腫瘤醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）門(mén)診或住院確診的黑色素瘤患者的臨床資料，共1 203 例，其中男性598 例，女性605 例，年齡11～90 歲，中位年齡57 歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

將2007 年1 月至2021 年12 月門(mén)診或住院確診黑色素瘤，且經(jīng)病理復(fù)查診斷符合黑色素瘤的患者臨床資料納入本研究。確診時(shí)間不在該范圍內(nèi)、無(wú)病理切片復(fù)查或復(fù)查病理診斷存疑的患者予以排除。

1.3 研究方法

按原發(fā)部位分為皮膚黑色素瘤、黏膜黑色素瘤和原發(fā)灶不明3 大類(lèi)；進(jìn)一步按解剖部位進(jìn)行二級(jí)分類(lèi)，最后對(duì)其發(fā)病部位、性別、發(fā)病年齡、發(fā)病趨勢(shì)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將患者臨床病例資料導(dǎo)入SPSS 25.0，建立患者數(shù)據(jù)庫(kù)，并利用軟件分析性別、年齡、腫瘤原發(fā)部位等特征的黑色素瘤構(gòu)成比，使用χ2檢驗(yàn)、Kruskal-Walis H 檢驗(yàn)驗(yàn)證，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 云南省腫瘤醫(yī)院確診黑色素瘤構(gòu)成

1 203 例黑色素瘤患者臨床資料中：男598 例，女605 例；原發(fā)于皮膚930 例、黏膜208 例、原發(fā)組織不明65 例。原發(fā)于皮膚的黑色素瘤包括：頭頸部65 例、軀干65 例、肢端684 例、四肢（肢端除外）116 例；原發(fā)于黏膜的黑色素瘤包括：眼結(jié)膜/脈絡(luò)膜22 例、鼻腔鼻竇黏膜73 例、口腔黏膜20 例、內(nèi)臟黏膜22 例、胃腸黏膜50 例、生殖系統(tǒng)黏膜21 例，見(jiàn)表1、圖1。

圖1 云南省腫瘤醫(yī)院2007 年～2021 年黑色素瘤發(fā)病部位構(gòu)成Fig.1 Melanoma primary sites composition diagnosed in Yunnan Cancer Hospital from 2007 to 2021

表1 云南省腫瘤醫(yī)院2007 年～2021 年黑色素瘤發(fā)病部位統(tǒng)計(jì)Tab.1 Melanoma primary sites diagnosed in Yunnan Cancer Hospital from 2007 to 2021

2.2 性別與發(fā)病部位相關(guān)性

黑色素瘤發(fā)病部位前5 位在兩性別中都為肢端皮膚、四肢皮膚（肢端除外）、鼻腔副鼻竇黏膜、頭頸部皮膚、軀干皮膚，占所有發(fā)病部位的83.4%。不同性別發(fā)病部位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原發(fā)于皮膚的黑色素瘤，除肢端皮膚多見(jiàn)于男性外，頭頸部皮膚、軀干皮膚和四肢皮膚以女性多見(jiàn)；原發(fā)于黏膜的黑色素瘤，生殖系統(tǒng)黏膜和內(nèi)臟黏膜多見(jiàn)于女性，口腔黏膜、鼻腔副鼻竇黏膜和胃腸黏膜多見(jiàn)于男性，眼結(jié)膜/脈絡(luò)膜則男女比例相當(dāng)，見(jiàn)表2。

表2 不同性別黑色素瘤患者發(fā)病部位分布情況Tab.2 Distribution of primary sites of melanoma patients in different gender

2.3 年齡段與發(fā)病部位的相關(guān)性

本組患者中位年齡57歲（11～90歲），31～70歲年齡段患病人數(shù)最多（82.8%）。不同年齡段發(fā)病部位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同年齡段黑色素瘤患者發(fā)病部位分布情況Tab.3 Distribution of primary sites of melanoma patients in different age groups

2.4 不同時(shí)間段黑色素瘤確診例數(shù)變化

根據(jù)診斷時(shí)間將患者分成3 組（每5 a 為1 組），發(fā)現(xiàn)黑色素瘤就診率呈逐漸上升趨勢(shì)，提示筆者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)黑色素瘤的診治，見(jiàn)表4、圖2。

圖2 2007 年～2021 年云南省腫瘤醫(yī)院黑色素瘤確診例數(shù)變化Fig.2 Changing trends in the number of diagnosed melanoma cases in Yunnan Cancer Hospital from 2007 to 2021

表4 2007 年～2021 年云南省腫瘤醫(yī)院黑色素瘤確診例數(shù)變化趨勢(shì)Tab.4 Changing trends in the number of diagnosed melanoma cases in Yunnan Cancer Hospital from 2007 to 2021

2.5 云南省腫瘤醫(yī)院確診頭頸部黑色素瘤情況

該時(shí)間范圍，云南省腫瘤醫(yī)院收治頭頸部皮膚（65 例）和黏膜（115 例）黑色素瘤共180 例，占全身黑色素瘤的15%（180/1203）；頭頸部黏膜黑色素瘤占頭頸部黑色素瘤的63.9%（115/180），全身其他部位黏膜黑色素瘤占其他部位黑色素瘤的9.7%（93/958）。頭頸黏膜黑色素瘤占全身黏膜黑色素瘤的55.3%（115/208）。

3 討論

黑色素瘤是一種罕見(jiàn)惡性腫瘤，惡性程度高，近年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)較快，每年新發(fā)病例約2 萬(wàn)例，是我國(guó)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一[6]。黑色素瘤的原發(fā)灶部位廣泛，不同組織類(lèi)型的黑色素瘤所采取的診治措施也不盡相同。早期發(fā)現(xiàn)黑色素瘤是降低其死亡率的關(guān)鍵[7]，疾病分期和病灶范圍是影響黑色素瘤預(yù)后最重要的指標(biāo)[3,8]。這進(jìn)一步說(shuō)明早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療極端重要。

黑色素瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為它由遺傳和環(huán)境等因素相互作用所引起[7]，其進(jìn)展是由多基因參與、多通路協(xié)同作用的結(jié)果[9]。紫外線輻射通過(guò)損傷DNA、增加基因突變頻率成為黑色素瘤發(fā)生的主要環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。黑色素瘤家族史是相關(guān)性最強(qiáng)的遺傳危險(xiǎn)因素[11]，在20%～40%易患黑色素瘤家族中，存在CDKN2A基因突變[12]。BRAF、NARS、KIT 是最常見(jiàn)的突變基因[9,13]，與黑色素瘤細(xì)胞增殖、生存、侵襲有關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)通路主要是MAPK[14]和PI3K 通路[15]。我國(guó)黑色素瘤主要發(fā)生于肢端和黏膜等非紫外線暴露部位[16]，發(fā)病與基因突變關(guān)系更為密切。中國(guó)黑色素瘤患者發(fā)生BRAF 基因突變率為25.9%，其中87.3%為V600E 突變；發(fā)生CKIT基因突變率為10.8%、擴(kuò)增率為7.4%[6]。

云南省腫瘤醫(yī)院是云南省唯一一所三級(jí)甲等腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，接收來(lái)自云南全省的患者，其疾病構(gòu)成譜可大概反映云南省黑色素瘤的疾病構(gòu)成。本研究受主、客觀因素影響，具有一定的局限性，但本研究樣本量較大、時(shí)間跨度長(zhǎng)，仍然具有較高代表性，也在一定程度上保證了研究結(jié)果的可靠性。

本資料顯示：2007 年1 月至2021 年12 月于云南省腫瘤醫(yī)院確診黑色素瘤的患者1 203 例，31～70 歲年齡段患病人數(shù)最多，達(dá)到82.8%。且近15a 來(lái)云南省腫瘤醫(yī)院收治的黑色素瘤病例呈逐漸上升趨勢(shì)，提示筆者需要高度重視黑色素瘤的防治。

黑色素瘤最常發(fā)生于皮膚，其次為黏膜，原發(fā)灶不明（病理診斷提示轉(zhuǎn)移性黑色素瘤）者少見(jiàn)。

原發(fā)于皮膚的黑色素瘤最常見(jiàn)于肢端皮膚，占全身皮膚黑色素瘤的73.5%（684/930）；四肢皮膚黑色素瘤合計(jì)占全身皮膚黑色素瘤的86%，提示筆者應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注四肢皮膚黑色素瘤。其中，肢端皮膚黑色素瘤多見(jiàn)于男性（P<0.05），可能與男性較女性參與更多戶外活動(dòng)相關(guān)[2]，提示對(duì)于云南等高紫外線勞動(dòng)環(huán)境的地區(qū)，加強(qiáng)勞動(dòng)過(guò)程中紫外線防護(hù)對(duì)于降低暴露部位皮膚黑色素瘤發(fā)病率至關(guān)重要。

原發(fā)于黏膜的黑色素瘤最常見(jiàn)于鼻腔鼻竇黏膜，占全身黏膜黑色素瘤的35.1%（73/208）；其次為胃腸黏膜，占全身黏膜黑色素瘤的24%（50/208）。與既往研究相似，以直腸肛管黏膜黑色素瘤最為常見(jiàn)[17]。生殖系統(tǒng)黏膜黑色素瘤多見(jiàn)于女性（P<0.05），主要發(fā)生于陰道黏膜，其次為宮頸黏膜。在黏膜黑色素瘤整體中，頭頸黏膜黑色素瘤占全身黏膜黑色素瘤的55.3%。頭頸部黏膜黑色素瘤占頭頸部黑色素瘤63.9%（115/180），而全身其他部位黏膜黑色素瘤占其他部位黑色素瘤的9.7%（93/958），提示頭頸發(fā)生黏膜黑色素瘤的比例為其他部位黏膜黑色素瘤發(fā)病率的5.58 倍。提示筆者應(yīng)特別加強(qiáng)頭頸黏膜黑色素瘤的診治。

盡管黑色素瘤總體發(fā)病率不高，但我國(guó)人口基數(shù)大，黑色素瘤患者絕對(duì)人數(shù)仍多，且預(yù)后極差。云南紫外線強(qiáng)度高，應(yīng)加強(qiáng)暴露部位的防護(hù)以減少皮膚黑色素瘤的發(fā)生；對(duì)于頭頸部黑色素瘤，應(yīng)特別加強(qiáng)黏膜黑色素瘤的診治。