李東方，何康伯，蔣曉松，林高

[1.珠海市斗門區(qū)僑立中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院斗門醫(yī)院） 外一科，廣東 珠海 519125；2. 廣東省中醫(yī)院（珠海醫(yī)院） 外一科，廣東 珠海 519015]

腸粘連是指腸管、腸管間、腹膜及臟器出現(xiàn)異常粘連，常發(fā)生于手術(shù)后。輕度腸粘連可在餐后發(fā)生輕微腹部脹痛，而重度腸粘連不僅會(huì)出現(xiàn)腹部脹痛，還會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食后反復(fù)嘔吐、腹部停止排氣和大便干燥等癥狀，對(duì)患者的生活造成了嚴(yán)重影響[1-3]。膽囊疾病是常見的消化系統(tǒng)疾病，包括膽囊炎和膽囊管結(jié)石等，手術(shù)切除病變膽囊是臨床常見的治療方式，但患者術(shù)后腸道功能受到損傷，極易發(fā)生腸粘連，特別是開腹手術(shù)，操作過程中腸管暴露時(shí)間較長，受到外界刺激后，腸道局部干燥、缺血，腸黏膜更易損傷，是導(dǎo)致腸粘連的主要原因，發(fā)生率高達(dá)60.0%以上[4-5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，手術(shù)過程中視野清晰，且不需暴露腸管，可降低腸粘連的發(fā)生率，但是其在膽囊切除術(shù)中對(duì)腸粘連的影響存在較大爭議[6-7]。本研究對(duì)膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)，旨在探索腹腔鏡對(duì)膽囊切除術(shù)后腸粘連的影響，為降低患者術(shù)后腸粘連發(fā)生率奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月－2020年7月本院63 例行膽囊切除術(shù)的患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組（n=32）和觀察組（n=31）。對(duì)照組行開腹膽囊切除術(shù)，觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。觀察組中，男12 例，女19 例；年齡53～75 歲，平均（67.2±8.3）歲；病程1～7年，平均（3.8±1.9）年；手術(shù)原因：膽囊息肉8例，結(jié)石性膽囊炎17例，非結(jié)石性膽囊炎6 例。對(duì)照組中，男14 例，女18 例；年齡52～76 歲，平均（66.8±7.3）歲；病程1～6年，平均（3.7±1.8）年；手術(shù)原因：膽囊息肉7 例，結(jié)石性膽囊炎18例，非結(jié)石性膽囊炎7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：行膽囊切除術(shù)者；膽囊良性病變者；具有較好的溝通能力；已了解研究基本過程且愿意配合完成者。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊腫瘤及合并其他部位腫瘤者；膽囊疾病合并化膿、穿孔者；嚴(yán)重臟器功能不全者；合并血液系統(tǒng)疾病者。本研究中患者選擇為非隨機(jī)，在告知患者開腹與腹腔鏡的可選擇性后，由患者及其家屬選擇手術(shù)方式。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，以靜脈聯(lián)合氣管插管方式給予全身麻醉。嚴(yán)格消毒腹部后，于臍下1 cm 開一1 cm 的弧形切口，置入10 mm Trocar，仔細(xì)觀察患者腹腔內(nèi)臟器情況，然后于劍突部位置入主操作10 mm Trocar，于患者右側(cè)鎖骨中線及右側(cè)腋中線部位置入5 mm Trocar 作為輔助操作孔；將膽囊動(dòng)脈及膽囊管切斷后，取出膽囊，關(guān)閉氣腹，縫合腹部切口。

1.2.2 對(duì)照組 行開腹膽囊切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，以持續(xù)硬膜外阻滯或靜脈聯(lián)合氣管插管方式給予全身麻醉。嚴(yán)格消毒腹部后，在右肋緣下開一4 cm左右的斜切口，探查患者腹腔內(nèi)臟器情況，并切除膽囊。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后疼痛評(píng)分。其中，疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS），分值為0～10分，分值越高，表示患者疼痛感越強(qiáng)。

1.3.2 炎癥因子水平 包括血清C 反應(yīng)蛋白（Creaction protein，CRP） 和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。均采用酶聯(lián)免疫方法檢測，試劑盒購自上海信凡生物科技有限公司。

1.3.3 并發(fā)癥 包括切口感染、出血、惡心、嘔吐和膽瘺等。

1.3.4 術(shù)后腸粘連發(fā)生率 在術(shù)后3個(gè)月計(jì)算患者腸粘連發(fā)生率。腸粘連診斷方法[8]：患者術(shù)后3 d 無肛門排氣，進(jìn)食后出現(xiàn)反復(fù)嘔吐；腹部出現(xiàn)持續(xù)性隱痛，可伴腹部隆起；腹部立位X 線檢查顯示腸管出現(xiàn)局部擴(kuò)張，存在積氣、積液，腸壁粘連在一起。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析炎癥因子與術(shù)后粘連的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組[（56.7±8.3）和（82.6±9.4）min、（22.5±2.3） 和 （35.6±4.3） h、（13.2±5.7） 和（19.1±6.8） h]，術(shù)后VAS 低于對(duì)照組[（7.6±0.3）和（9.2±0.5）分]，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較

術(shù)前，觀察組血清CRP 和PCT 與對(duì)照組比較[（6.5±1.2） 和（6.6±1.3） mg/L，（4.2±0.9） 和（4.3±1.0）μg/L]，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 d，觀察組血清CRP 和PCT 明顯低于對(duì)照組[（11.3±3.6） 和（26.7±6.5） mg/L，（5.5±1.3） 和（6.4±2.5）μg/L]，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，明顯低于對(duì)照組的25.0%，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups （±s）

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表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較 （±s）Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups （±s）

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較 （±s）Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups （±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

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表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups

2.4 兩組患者腸粘連發(fā)生率比較

術(shù)后3 個(gè)月，觀察組腸粘連發(fā)生率為12.9%（4/31），明顯低于對(duì)照組的28.1%（9/32），兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.47，P＜0.05）。

2.5 炎癥因子與術(shù)后粘連的相關(guān)性分析

術(shù)后CRP 和PCT 水平與腸粘連發(fā)生率存在明顯正相關(guān)性。見表5。

表5 炎癥因子與術(shù)后粘連的相關(guān)性分析Table 5 Correlation analysis of inflammatory factors and postoperative adhesions

3 討論

膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的主要方法，也是外科常見的腹部手術(shù)。但手術(shù)會(huì)對(duì)患者腸道功能造成影響，引起局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸粘連發(fā)生，甚至引發(fā)腸梗阻，嚴(yán)重威脅患者生命安全[8-10]。目前，膽囊切除術(shù)主要有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過程均會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不同程度的損傷，從而刺激患者下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，使患者體內(nèi)炎癥因子表達(dá)水平升高，還會(huì)誘發(fā)激素變化等[11-13]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，視野暴露充分，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，整個(gè)手術(shù)過程胃腸道均會(huì)暴露在空氣中，容易造成腸道充血，進(jìn)而影響胃腸功能恢復(fù)[14-15]。另外，由于傷口較大，縫合與止血范圍較大，腸粘連發(fā)生的概率超過60.0%。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較開腹手術(shù)明顯減小，患者術(shù)后恢復(fù)快，但是由于手術(shù)醫(yī)生操作水平、患者選擇和個(gè)體差異等原因，腸粘連的發(fā)生率具有較大爭議[16]。

為降低膽囊切除術(shù)后腸粘連的發(fā)生率，本研究對(duì)63例膽囊疾病患者分別行開腹和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)患者臨床指標(biāo)、炎癥因子、并發(fā)癥和腸粘連發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估，充分探討腹腔鏡對(duì)膽囊切除患者腸粘連發(fā)生率的影響，并對(duì)發(fā)生原因進(jìn)行了初步分析。本研究中，觀察組臨床指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)時(shí)間較短，患者疼痛較輕，可早期下床活動(dòng)，促進(jìn)了肛門排氣和腸鳴音恢復(fù)，為降低腸粘連發(fā)生率奠定了基礎(chǔ)。另外，患者是否能堅(jiān)持下床活動(dòng)、增加胃腸蠕動(dòng)等，也對(duì)腸粘連的發(fā)生具有重要作用[17]。本研究中，兩組患者血清炎癥因子水平均較術(shù)前升高，但觀察組明顯低于對(duì)照組，提示：兩種手術(shù)方式均會(huì)引起炎癥反應(yīng)，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的刺激更小。分析原因可能是：腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者的心理壓力也較小，且疼痛輕，患者能夠早期下床活動(dòng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和腸粘連發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明：腹腔鏡膽囊切除術(shù)明顯降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率及腸粘連發(fā)生率?？紤]原因?yàn)椋焊骨荤R對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，患者就會(huì)愿意配合術(shù)后多活動(dòng)，心理狀態(tài)也較平穩(wěn)，可早期恢復(fù)，從而降低了腸粘連發(fā)生率[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后炎癥因子CRP 和PCT 水平與腸粘連發(fā)生率存在明顯正相關(guān)。這說明：炎癥因子CRP 和PCT 水平對(duì)膽囊切除術(shù)腸粘連發(fā)生率也具有較大影響，可作為早期診斷的標(biāo)志物。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可明顯改善患者臨床指標(biāo)，降低患者炎癥因子水平、并發(fā)癥發(fā)生率和腸粘連發(fā)生率。