鐘超，楊曉娟，胡佳，艾宜婧，李曉峰，嚴小雨，何凌

（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 消化科，江西 南昌 330006）

大腸癌是全球發(fā)病率前三的惡性腫瘤之一，已成為我國發(fā)病率激增的惡性腫瘤之一[1]。大腸癌發(fā)生的主要危險因素與結直腸息肉、癌癥家族史和吸煙有關，且絕大多數(shù)是由“腺瘤-癌”途徑發(fā)展而來[2]。因此，及時有效地切除大腸息肉可極大地降低大腸癌的發(fā)生率。常規(guī)內(nèi)鏡下黏膜切除術（conventional endoscopic mucosal resection，CEMR）是目前切除大腸息肉最常用的方法之一，即：先在黏膜下注射液體墊，抬起黏膜層后，予以圈套器通過高頻電切除病灶。其與內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）及開放手術相比，在手術創(chuàng)傷、手術時間和術后并發(fā)癥等方面更具優(yōu)勢。但是對于較大息肉，CEMR的不完整切除率較高，且在隨訪時發(fā)現(xiàn)局部殘留及復發(fā)率明顯升高[3-5]。BINMOELLER等[6]在2012年提出了一種新型術式，即水下內(nèi)鏡下黏膜切除 術 （underwater endoscopic mucosal resection，UEMR），該方法需參照超聲內(nèi)鏡檢查的觀察結果。UEMR的原理：當吸盡腸腔內(nèi)空氣且充滿水時，結腸壁張力明顯降低，結腸壁呈現(xiàn)自然塌陷狀態(tài)，浸入水中的黏膜（包括病變）向上漂浮到管腔內(nèi)，從更深的肌層“漂浮”出去，而結腸固有肌層在黏膜下層后方仍保持環(huán)形不變，此時，無需黏膜下注射即可使大腸息肉從更深的固有肌層中抬起，便于切除[6]。有學者比較了CEMR和UEMR治療大腸息肉的有效性和安全性，但結論不一，仍缺乏客觀、公正的評價?；谝陨喜蛔?，本文采用Meta 分析的方法，比較UEMR 和CEMR兩種方式在切除大腸息肉方面的優(yōu)劣，以期為內(nèi)鏡醫(yī)師在治療方式的選擇上提供參考。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

對近5年（2016年1月－2021年1月）收錄于PubMed、 Embase、 Cochrane Library、 中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）及萬方等數(shù)據(jù)庫的文獻進行檢索。英文檢索詞包括：underwater endoscopic mucosal resection、 underwater EMR、UEMR和colorectal。中文檢索詞包括：水下內(nèi)鏡下黏膜切除術、常見內(nèi)鏡下黏膜切除術、結直腸和大腸。同時，筆者還在檢索到的研究中再次檢索了相關文獻，以避免遺漏。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①關于CEMR與UEMR的對比研究；②文獻中至少包含以下結局指標中的1項：治愈性切除率、整塊切除率、復發(fā)率、不良事件發(fā)生率以及切除時間。其中，整塊切除是指術中一次性整塊切除病灶而非分片切除，且觀察創(chuàng)面無殘留。治愈性切除是指整塊切除病灶且病理證實切緣為陰性。

1.2.2 排除標準 ①未包含所需要結局指標的相關文獻；②個案報道、綜述、Meta 分析及動物實驗；③胃或小腸等其他部位息肉；④非中文或英文的文獻。

1.3 資料提取及質(zhì)量評價

檢索到的文獻由2名研究者依據(jù)納入和排除標準獨立進行評估，并對符合條件的文章進行質(zhì)量評價。隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[7]評價，隨機對照試驗則采用Jadad量表評價[8]。若評價過程及結果存在爭議，則由第3位研究者介入，通過討論得到最終結果。所有作者都討論了有爭議的論文，并達成共識。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Review Manager 5.3.5軟件進行統(tǒng)計分析。如果數(shù)據(jù)I2＜50%，P＞0.01，說明數(shù)據(jù)異質(zhì)性低，采用固定效應模型分析；如果數(shù)據(jù)I2＞50%，P＜0.01，說明數(shù)據(jù)存在明顯異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。P＜0.05時表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

根據(jù)檢索策略，各數(shù)據(jù)庫共檢索出相關文獻269篇，剔除重復文獻112篇，根據(jù)排除標準剔除：未提供所需結局指標或無法獲得數(shù)據(jù)的文獻63 篇，非UEMR與CEMR對比研究的文獻58篇，綜述和病案報道等文獻23 篇，胃或小腸等其他部位息肉的文獻3篇。最終，納入10 篇相關文獻[9-18]。所納入文獻中，4篇為隨機對照試驗，6篇為隊列研究，共納入1 954名患者，2 351 個息肉病變。其中，UEMR 組1 151個，CEMR組1 200個。檢索流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

本研究共納入4 篇隨機對照試驗，采用Jadad 量表進行質(zhì)量評價，大于4 分（總分為7 分）判定為高質(zhì)量；另有6篇為隊列研究，采用NOS量表進行質(zhì)量評價，得分大于或等于7 分（總分為9 分）判定為高質(zhì)量文獻。最終，在納入的10篇文獻中，有8篇為高質(zhì)量研究，包括2 篇隨機對照試驗及6 篇隊列研究。見附表。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 整塊切除率 總共有8 篇文獻[9-15，18]涉及整塊切除率，但各研究之間異質(zhì)性明顯（P＜0.01，I2=84%），通過敏感性分析剔除3 篇[9，13，18]文獻后，異質(zhì)性明顯減少（P=0.280，I2=21%）。最后采用固定效應模型對剩余5篇[10-12，14-15]文獻進行匯總分析，結果顯示：UEMR組整塊切除率（476/547，87.0%）明顯高于CEMR 組（442/583，75.8%），差異有統(tǒng)計學意義（RR=1.10，95%CI：1.04～1.16，P=0.000）。見圖2。

2.3.2 治愈性切除 有3 篇文獻[9，12，14]涉及此結局指標，但異質(zhì)性明顯（P＜0.01，I2=97%）。進行敏感性分析排除單一文獻[12]后，無異質(zhì)性（P=0.780，I2=0%），采用固定效應模型進行分析，結果顯示：UEMR組治愈性切除率（97/131，74.0%）高于CEMR組（86/149，57.7%），差異有統(tǒng)計學意義（RR=1.36，95%CI：1.14～1.61，P=0.000）。見圖3。

2.3.3 術后復發(fā)率 共8 篇文獻[9-10，12-13，15-18]納入此結局指標，且各研究之間無異質(zhì)性（P=0.510，I2=0%）。Meta分析結果顯示：UEMR組復發(fā)率（30/369，8.1%）明顯低于CEMR 組（91/464，19.6%），差異有統(tǒng)計學意義（=0.45，95%CI：0.31～0.66，P=0.000）。見圖4。

2.3.4 切除時間 共3 篇文獻[11，15-16]納入此結局指標，各研究之間存在異質(zhì)性，經(jīng)過敏感性分析，顯示異質(zhì)性無減少。故選擇隨機效應模型合并效應量，Meta 分析結果顯示：CEMR 組切除時間較UEMR 組長，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-8.06，95%CI：-15.39～-0.72，P=0.030）。見圖5。

圖2 UEMR與CEMR治療大腸息肉整塊切除率比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparison of enbloc resection rate of colonpolyps between the UEMR and CEMR

圖3 UEMR與CEMR治療大腸息肉治愈性切除率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of RO resection rate of colonpolyps between the UEMR and CEMR

圖4 UEMR與CEMR治療大腸息肉術后復發(fā)率比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of recurrence rate of colonpolyps between the UEMR and CEMR

圖5 UEMR與CEMR治療大腸息肉手術時間比較的森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of operative time of colonpolyps between the UEMR and CEMR

2.3.5不良事件發(fā)生率 共9 篇文獻[9-15，17-18]納入此結局指標，且各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.430，I2=1%）。結果顯示：UEMR組不良事件發(fā)生率（64/993，6.4%）低于CEMR 組（98/1 055，9.3%），差異有統(tǒng)計學意義（=0.69，95%CI：0.52～0.93，P=0.020）。見圖6。

為了更好地評價UEMR 與CEMR 兩種方式在結直腸息肉切除方面的安全性，本研究在術中出血、遲發(fā)性出血及穿孔三個主要并發(fā)癥方面進行進一步分析。最終有8 篇文獻[9-15，18]涉及術中出血，Meta 分析結果顯示：UEMR 組術中出血率（43/925，4.6%）較CEMR 組（74/933，7.9%） 低，差異有統(tǒng)計學意義（=0.58，95%CI：0.41～0.83，P=0.003）。見圖7。

另有9篇文獻[9-15，17-18]涉及遲發(fā)性出血，有8篇文獻[9-15，18]涉及穿孔，分別對兩組數(shù)據(jù)進行分析，結果顯示：遲發(fā)性出血（UEMR：15/993，1.5%；CEMR：19/1 055，1.8%） 及穿孔（UEMR：1/925，0.1%；CEMR：2/933，0.2%）在研究人群中的發(fā)生率較低，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖8和9。

2.4 納入文獻的發(fā)表偏倚

因為每個主要結局指標中納入Meta 分析的研究不到10項，所以未對發(fā)表偏倚進行評估。

圖6 UEMR與CEMR治療大腸息肉不良反應發(fā)生率比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparison of adverse events of colonpolyps between the UEMR and CEMR

圖7 UEMR與CEMR治療大腸息肉術中出血率比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparison of intra-procedural bleeding rate of colonpolyps between the UEMR and CEMR

圖8 UEMR與CEMR治療大腸息肉遲發(fā)性出血比較的森林圖Fig.8 Forest plot of comparison of delayed bleeding of colonpolyps between the UEMR and CEMR

圖9 UEMR與CEMR治療大腸息肉穿孔比較的森林圖Fig.9 Forest plot of comparison of perforation of colonpolyps between the UEMR and CEMR

3 討論

內(nèi)鏡下黏膜切除術 （endoscopic mucosal resection，EMR）是目前用于切除大腸息肉性病變的主要方式之一[19]，該方法具有創(chuàng)傷小、恢復快和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但局部病變殘留和息肉復發(fā)仍有可能發(fā)生，且存在穿孔和出血等不良事件。據(jù)相關報道，其術中出血率高達18.0%[20-21]，術后出血率可達7.2%[22-23]。

為優(yōu)化手術方式，BINMOELLER等[6]基于超聲內(nèi)鏡的觀察結果，于2012年提出了一種新術式，即UEMR，其原理是向腸腔內(nèi)注水后，使息肉“漂浮”起來，利于圈套器捕捉及切除。LIVERANT 等[9]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，UEMR 組和EMR 組的整塊切除率分別為58.9%和97.9%；而SáNCHEZ等[15]的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，UEMR 組和EMR 組的整塊切除率分別為62.0%和49.0%。目前，兩種手術方式的療效仍然存在爭議，這可能與息肉大小、形狀和位置有關。因此，本次Meta 分析客觀評價上述兩種治療方式的優(yōu)劣，結果顯示：UEMR在整塊切除率及治愈性切除率方面均更具優(yōu)勢，其復發(fā)率也明顯降低。說明：UEMR對大腸息肉性病變有良好的切除效果。由于在水下行UEMR，結腸壁會自然“起皺”，使病灶更加緊湊，便于圈套和更完整的切除。而在CEMR中，結腸壁張力的增加和氣體的注入會使病變變得扁平，尤其是扁平病灶，在黏膜下注射后，增加了組織張力，使病變更加平坦，增加了圈套難度，并可能留下殘留的組織，導致不完整切除率增加。而不完整切除是CEMR術后局部復發(fā)的一個重要的獨立危險因素[24-25]。筆者推測，整塊切除的優(yōu)勢可能轉(zhuǎn)化為較低的術后復發(fā)率。另外，通過一些已知的案例推測，CEMR在黏膜下注射過程中可能存在黏膜下顯微播種的風險[26-28]，這也可能導致較高的復發(fā)率。

在手術時間方面，雖然納入文獻較少，且各研究之間存在異質(zhì)性，但UEMR 有縮短手術時間的趨勢，考慮原因為：CEMR在黏膜下注射時，通常需要找到正確的黏膜下注射層面，或在多個位置注射，以優(yōu)化息肉的位置，過程中難以避免地會將息肉推至不易靠近或操作的位置，另外還需將注射針轉(zhuǎn)換成圈套器，這些過程都可能延長手術時間。本次Meta 分析還顯示，UEMR組術中出血率較CEMR組低，因為減少了術中止血的過程，所以UEMR手術時間更短[29]。

為評價兩種治療方式的安全性，本研究從總體不良反應發(fā)生率、術中出血、遲發(fā)性出血和穿孔等方面進行了匯總分析。結果顯示：CEMR術后不良反應發(fā)生率較高，這與CEMR手術過程中過多的注氣引起結腸擴張和相關的不適或疼痛有關，并且注射針經(jīng)過未消毒的腸腔行黏膜下注射時，可能帶來一系列不良反應，包括：腸壁炎、腹膜炎和膿腫形成等[30]。還有一個重要原因是：UEMR 術中存在傳導延遲和散熱效應，會略微延長切除時間，從而在切割創(chuàng)面時可更充分的電凝[12，30]；而CEMR在行黏膜下注射，尤其是多點注射時，卻可能引起不必要的術中出血[30]。在穿孔方面，UEMR及CEMR兩種方法均能使黏膜層與固有肌層分離，在手術過程中可保護肌層免于損傷。因此，兩種方式穿孔率均很低，本研究的結果證實了這一點。

本研究也存在一些局限性：①只納入了數(shù)量有限的研究，少部分為隨機對照試驗，且有2篇文獻質(zhì)量評分較低；在非隨機對照試驗中，內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)不同情況選擇不同的治療方法，存在選擇偏倚，結果的可靠性可能受到不同程度的影響，并且由于主要結局指標納入文獻有限，未進行發(fā)表偏倚評估；②大多研究數(shù)據(jù)為合并后數(shù)據(jù)，沒有對不同形態(tài)和組織類型的大腸息肉進行亞組分析；③息肉大小的測量大多為內(nèi)鏡醫(yī)師的目測。

綜上所述，雖然本研究存在客觀局限性，但對于大腸息肉性病變，UEMR 術表現(xiàn)良好，與CEMR 比較，具有整塊切除率和治愈性切除率高、手術時間短和復發(fā)率低的優(yōu)勢。此外，UEMR可以降低術后總體不良反應發(fā)生率及術中出血的風險，在穿孔和遲發(fā)性出血方面，兩者無明顯差別。因此，UEMR術是治療大腸息肉性病變的一種安全有效的治療方式，值得臨床應用

。