林霖，屈振南

[解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院（廈門大學附屬東南醫(yī)院）1.消化內科；2.普通外科，福建 漳州 363000]

內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）自上世紀70年代開始應用于臨床，經過近50年的發(fā)展，其已成為胃腸外科、消化內科和肝膽外科不可缺少的集診斷和治療為一體的重要技術手段[1]。對于消化道解剖正常的患者，ERCP進鏡成功率可達90.0%～95.0%，取石成功率達80.0%～90.0%[2-3]。但對于消化道重建術后結石、膽總管巨大結石（≥1.5 cm）和結石復發(fā)等困難膽管結石患者，ERCP進鏡和取石成功率仍不高[4-5]。本研究針對困難膽道結石的患者，探討如何發(fā)揮ERCP損傷小和副作用少的特點，在安全處理結石的同時不增加不良事件發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院2016年－2019年收治的146 例行ERCP 治療的困難膽管結石患者的臨床資料。困難結石定義[6]包括：①單個結石最大直徑＞15 mm；②結石數(shù)量＞10枚；③膽管畸形或者成角狹窄；④上消化道重建術后或者解剖變異；⑤Mirizzi 綜合征。其中，A 組（n=43）結石直徑＞15 mm，B組（n=21）結石數(shù)量＞10枚，C組（n=82）行上消化道重建。根據ERCP取石是否成功分為取石成功組（n=106）和取石失敗組（n=40）。

納入標準：①臨床病理資料完整；②年齡≥18歲且≤75歲；③接受ERCP治療。排除標準：①合并嚴重心衰、腎炎和肺炎等基礎疾病者；②凝血功能障礙并且無法糾正者；③精神障礙無法配合治療者；④拒絕隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前常規(guī)禁食6 h，入室后取右側臥位安靜休息。采用常規(guī)內鏡緩慢進入口腔和食道，經胃和十二指腸到達降部側壁尋找乳頭，經乳頭置管注入適量造影劑，X 線下根據肝內膽管和膽總管顯影情況，確認插管是否位于膽管內結石處，行乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張術，必要時聯(lián)合激光碎石。當存在巨大結石取出困難時，可采用多種取石方法聯(lián)合取出。

1.2.2 術后處理 術后6 h 和第1 天抽血檢查血常規(guī)、肝功能和淀粉酶。術后禁食禁水12 h，密切觀察患者癥狀和生命體征變化，術后6 h 檢查血淀粉酶、血常規(guī)和肝功能等。

1.3 ERCP相關不良事件

1.3.1 術后胰腺炎 術后出現(xiàn)術前未有的腹痛，或術前已有腹痛呈持續(xù)性進行性加重，術后24 h血清淀粉酶或脂肪酶高于正常值3倍以上，并且需要收治入院或者延長住院時間[6]。

1.3.2 感染 包括：膽管炎和膽囊炎。膽管炎指ERCP術后體溫超過38 ℃，伴有膽汁淤積。膽囊炎指ERCP 術后右上腹出現(xiàn)新疼痛，并伴有局部或全身性炎癥臨床表現(xiàn)，B 超或CT 影像學檢查符合急性膽囊炎的表現(xiàn)。

1.3.3 出血 術后出現(xiàn)嘔血或黑便，伴有血色素降低。

1.3.4穿孔 術后出現(xiàn)腹部疼痛，經影像學證實胃腸道氣體或者造影劑外滲。

1.4 觀察指標

性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、糖尿病、ERCP操作時間、插管次數(shù)、取石成功率、結石殘余率、不良事件發(fā)生率、結石直徑和消化道重建方式。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法；多因素分析采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療情況比較

3 組患者操作時間、平均插管次數(shù)、結石直徑、殘余結石和激光碎石比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 困難膽管結石患者ERCP 取石失敗的單因素分析

單因素分析結果顯示：困難膽管結石患者中，ERCP 取石成功組與取石失敗組ERCP 操作時間、插管次數(shù)、結石數(shù)目、消化道重建、是否為首次ERCP比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；性別、年齡、BMI、糖尿病和結石直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 3組患者ERCP治療情況比較Table 1 Comparison of ERCP treatment among the three groups

表2 困難膽管結石患者ERCP取石失敗的單因素分析Table 2 Univariate analysis of ERCP lithiasis failure in patients with difficult bile duct

2.3 困難膽管結石ERCP失敗的多因素分析

多因素分析結果顯示：ERCP 操作時間、插管次數(shù)、多發(fā)結石和消化道重建是困難膽管結石ERCP取石失敗的危險因素。見表3。

2.4 3組患者ERCP相關不良事件發(fā)生率比較

不良事件有胰腺炎、感染和出血。3 組患者ERCP 相關不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 困難膽管結石ERCP取石失敗的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of ERCP stone removal failure in difficult bile duct stones

3 討論

困難結石是指采用常規(guī)ERCP 難以取出的結石，主要包括：膽管大結石、多發(fā)結石、膽道狹窄伴結石和消化道重建伴結石等。對于膽管大結石患者，ERCP 下取石困難主要因為結石嵌頓在膽總管，導致結石取出困難。隨著十二指腸乳頭擴張技術和碎石系統(tǒng)的應用，膽管大結石患者ERCP 取石率已明顯提高。有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，結石越大，ERCP取石成功率越低，聯(lián)合采用多種取石和碎石方式，可以提高ERCP取石成功率。內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）聯(lián)合內鏡下十二指腸乳頭大球囊擴張術的取石成功率高于單獨應用EST，且不增加術后胰腺炎和感染等并發(fā)癥發(fā)生率[9]。既往有消化道重建病史伴膽管結石的患者，特別是畢Ⅱ式和Roux-en-Y吻合，改變了原有食物消化吸收路徑，不僅增加了膽管結石的發(fā)生率，也增加了ERCP下尋找十二指腸乳頭的難度[10-11]。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，對于消化道重建術后膽總管結石的患者，ERCP 下取石或碎石相較于單純膽道引流和外科膽道探查手術，有更好的治療效果和遠期預后。目前，通過器械改良，如：使用透明帽輔助十二指腸前視鏡，器械輔助式小腸鏡和長腸鏡聯(lián)合腹部加壓等，可以增加消化道重建患者ERCP下插管和取石成功率[13-14]。本研究中，146例困難膽管結石患者，ERCP 下取石成功率為72.6%（106/146），與國內外研究[15-16]結果一致。但本研究也發(fā)現(xiàn)，不同類型的困難結石患者取石成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義，消化道重建患者的操作時間長于大結石和多發(fā)結石患者，插管次數(shù)多于大結石和多發(fā)結石患者，主要原因是：解剖學改變的患者進鏡路徑較長，尋找十二指腸乳頭需要更多的時間；另外，十二指腸乳頭成夾角，也可能需要多次插管。

本研究146 例患者中，ERCP 取石失敗的主要原因是：內鏡下十二指腸乳頭尋找困難、插管失敗和結石無法取出；多因素分析結果表明：ERCP 操作時間、插管次數(shù)、多發(fā)結石和消化道重建是取石失敗的危險因素。消化道重建的患者ERCP 操作時間增加，主要是因為畢Ⅱ式患者輸入袢過長，不易尋找十二指腸乳頭，輸入袢重建時，吻合口易形成銳角，這些都可能導致操作時間的延長[17-18]。對于Roux-en-Y吻合術的患者，輸入袢和輸出袢常呈一較大夾角，進鏡通過吻合口時需要完成反向轉角，造成操作困難，延長操作時間，甚至無法進鏡尋找到十二指腸乳頭[19]。反復的插管容易導致ERCP術后胰腺炎、出血和感染的發(fā)生，同時反復刺激膽管下段和十二指腸乳頭，容易引起括約肌痙攣，并產生應激反應，導致取石失敗[20-21]。本研究還發(fā)現(xiàn)，對于不同類型的困難膽管結石行ERCP，其相關不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。有研究[22]發(fā)現(xiàn)，困難膽管結石患者ERCP術后胰腺炎和穿孔發(fā)生率增加，但缺乏大樣本量的對照研究佐證。

在本研究的同時期內行ERCP 手術的患者共587例。其中，73例失敗，總體成功率為87.6%。73例失敗患者中，60 例為插管失敗所致，13 例為十二指腸憩室、幽門梗阻和其他并發(fā)癥所致。60 例插管失敗的患者中包括本研究中的40 例困難膽管結石患者，占全部失敗患者的54.8%。因此，困難膽管結石患者行ERCP時，術前要對解剖結構有清晰的認知，因不同胃腸吻合方式對手術造成的困難會有不同，醫(yī)師要有充分的思想準備。另外，還要注重ERCP 學習曲線。有研究[23]認為，能夠熟練應對困難膽管結石的ERCP術者，需要有200例成功的ERCP手術經驗。隨著ERCP的推廣和普及，其應用也越來越廣泛。但是對于困難膽管結石的ERCP治療，需要精細化處理術中細節(jié)，切忌盲目插管。

本研究40例困難膽管結石患者經ERCP治療失敗后，有36例選擇外科手術治療，4例因禁忌證或其他原因未行外科治療。對于困難膽管結石，目前定義是從ERCP角度出發(fā)，主要考慮結石大小、結石數(shù)量和解剖異常等因素。對于直徑超過15 mm的困難膽管結石患者，ERCP 應為首選治療方式，相比外科治療，創(chuàng)傷更小，恢復更快。若ERCP 術中反復插管失敗，也可以考慮尋求術中會診，由高年資或經驗更為豐富的內鏡醫(yī)生完成手術。但是對于困難膽管結石患者，ERCP 術中應仔細操作，盡量避免十二指腸穿孔和胰腺損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認為，若ERCP取石失敗，不論哪種類型的困難膽管結石，均應考慮外科手術治療。但是，不同類型的困難膽管結石對手術治療的難度各不相同。從手術難度上分析，解剖異常的困難膽管結石是手術難度最大的類型。由于腹腔粘連和解剖學改變，微創(chuàng)手術難度較大，且術中需要仔細分離第一肝門，尋找膽總管，還需避免腸道損傷，導致難度增加。對于膽總管多發(fā)結石的患者，術中應盡量取盡結石，若無法取出，需配合術中或術后膽道鏡取石。對于膽總管巨大結石，由于結石崁頓，如何完整取出結石是術中難點，可以應用膽道鏡聯(lián)合碎石系統(tǒng)，將結石擊碎后分次取出。針對困難膽管結石的外科治療，筆者的經驗是：①根據困難膽管結石類型的不同，術前需做好不同的準備；②結石數(shù)目較多時，需反復檢查，避免遺漏結石，放置“粗、直”T管，預備行術后膽道鏡；③膽道成角或者狹窄時，探查過程動作應輕柔，避免金屬探針暴力探查膽道，引起膽管損傷；④對于消化道重建術后的患者，術中需要仔細分離粘連，保護腸道。另外，本研究中有3例ERCP 術后出現(xiàn)重癥胰腺炎和出血，行手術治療后均治愈。對于困難膽管結石的患者，出血和胰腺炎是ERCP 術后的嚴重并發(fā)癥，需要嚴密觀察，必要時及時外科干預。

綜上所述，ERCP 治療困難膽管結石安全可行，但不同類型的膽管結石具有各自的特點和差異，應根據患者自身實際情況制定合理的治療方案。仍有待進一步行多中心、大樣本的對照研究來佐證。