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        精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化在青年腹股溝疝腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用探索

        2022-07-30 10:10:42羅德勝胡偉中徐宏濤鄭晶晶
        中國內(nèi)鏡雜志 2022年7期
        關(guān)鍵詞:輸精管精索補(bǔ)片

        羅德勝,胡偉中,徐宏濤,鄭晶晶

        (麗水市中心醫(yī)院 胃腸腹壁疝外科,浙江 麗水 323000)

        腹股溝疝是普外科的常見病和多發(fā)病,而唯一確切有效的治療方法是外科手術(shù)[1-2]。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)因術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美觀、手術(shù)傷口小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低以及可診斷與治療對側(cè)隱匿性疝等優(yōu)勢,已成為目前的主流術(shù)式。2018 版指南[1]指出,LIRH過程中將精索去腹膜化,可能會(huì)引起術(shù)后局部出血、陰囊血腫、血清腫、輸精管損傷和缺血性睪丸炎等手術(shù)并發(fā)癥,甚至可能引起睪丸萎縮,導(dǎo)致不育。而合成的補(bǔ)片材料與裸化的輸精管直接接觸,誘發(fā)的慢性炎癥反應(yīng)也可能對患者的生殖功能產(chǎn)生影響。這對于有生育需求的青年男性腹股溝疝患者是不可忽視的問題。許軍等[3]報(bào)道,腹股溝疝手術(shù)中“精索免游離”的理念,是為了保留腹股溝管及精索的結(jié)構(gòu)和功能,但術(shù)中仍需行精索去腹膜化。本中心經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐工作,認(rèn)為隔絕疝補(bǔ)片與輸精管和精索血管的直接接觸,能更好地保護(hù)精索結(jié)構(gòu)和男性生殖功能。筆者設(shè)計(jì)了精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化的腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(trans-abdominal preperitoneal,TAPP),療效滿意?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2019年7月-2020年12月麗水市中心醫(yī)院收治的有生育意愿的52例男患者的臨床資料,患者均行精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化的腹腔鏡TAPP。年齡(38.3±11.4)歲,體重指數(shù)(22.6±7.2)kg/m2。其中,合并高血壓6 例(11.5%),糖尿病3 例(5.8%),肝臟疾病2 例(3.8%),腦血管疾病2 例(3.8%)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡為18~45歲的男性患者;臨床診斷為腹股溝疝;患者有再生育要求;無嚴(yán)重合并癥;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級為Ⅰ級或Ⅱ級;既往無下腹部手術(shù)史;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有下腹部手術(shù)史(闌尾切除術(shù)除外);不能或不愿接受術(shù)后隨訪者;急診嵌頓疝手術(shù)或復(fù)發(fā)疝的患者;合并有肝硬化、盆腹腔積液、血液病和(或)尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者;凝血功能障礙或合并組織愈合障礙的患者;有外科潛在感染危險(xiǎn)因素的患者;長期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、免疫抑制劑或皮質(zhì)醇激素的患者。

        1.2 方法

        1.2.1 精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化的TAPP 操作要點(diǎn) 在腹腔鏡下尋找到輸精管及精索血管的走行路線,使用冷剪刀,在輸精管及精索血管的兩側(cè)緣剪開腹膜,保留輸精管及精索血管表面的腹膜。同時(shí),沿疝囊頸環(huán)形離斷疝囊上半部,不分離斜疝疝囊,避免游離腹股溝管內(nèi)精索結(jié)構(gòu)。見圖1。

        圖1 兩種手術(shù)方式的腹膜切開線Fig.1 Peritoneal incision line of the two surgical procedures

        1.2.2 手術(shù)步驟 手術(shù)由同一診療組實(shí)施,術(shù)者有1 000臺(tái)以上LIHR經(jīng)驗(yàn)。完善術(shù)前準(zhǔn)備,均行全身麻醉。取臍輪上長約1.2 cm處切開皮膚,做一切口,將1.0 cm Trocar 置入腹腔,建立二氧化碳人工氣腹,壓力為13 mmHg,調(diào)整體位為頭低腳高15°。兩側(cè)腹直肌外緣平臍處置入0.5 cm Trocar,置入分離鉗及剪刀,找到患側(cè)輸精管及精索血管,沿輸精管及精索血管兩側(cè)旁剪開各0.5 cm,再剪開腹膜至距內(nèi)環(huán)開口6.0 cm,外側(cè)切開線會(huì)師內(nèi)環(huán)口上方(圖1B)。在疝缺損口上方2.0 cm切開腹膜,內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)韌帶,外側(cè)至髂前上棘,游離上下緣腹膜瓣,進(jìn)入腹膜前間隙,分離暴露恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、髂恥束和腹直肌。暴露疝囊,如果為斜疝,在疝囊頸處上半部分橫斷疝囊,如果為直疝,則將疝囊從假疝囊處完整剝離,充分游離腹膜瓣至距內(nèi)環(huán)開口6.0 cm,再將疝修補(bǔ)補(bǔ)片(本中心選用的補(bǔ)片是大號(hào)輕量3D max 疝修補(bǔ)補(bǔ)片)置入腹膜前,覆蓋整個(gè)肌恥骨孔,腹膜成形,縫合關(guān)閉腹膜;解除氣腹后撤出器械,縫合各切口。手術(shù)流程圖見圖2。

        1.3 觀察指標(biāo)

        1.3.1 近期結(jié)果 手術(shù)情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和計(jì)劃出院率。

        1.3.2 隨訪 術(shù)后電話隨訪患者出院后活動(dòng)情況及并發(fā)癥情況。

        圖2 精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化手術(shù)流程Fig.2 Procedure of whole non-deperitonealization of spermatic structure

        2 結(jié)果

        圍術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,無中轉(zhuǎn)開腹和死亡病例。手術(shù)時(shí)間單側(cè)為(56.4±12.7)min,雙側(cè)為(87.3±11.7)min,術(shù)中出血量均小于5 mL。術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間為(21.5±9.2)h,所有患者均未出現(xiàn)尿潴留。手術(shù)結(jié)束時(shí),均使用鹽酸羅哌卡因注射液50 mg 行穿刺孔局部浸潤麻醉,92.3%(48/52)的患者術(shù)后不需要使用鎮(zhèn)痛藥物,術(shù)后2 d 內(nèi)均按計(jì)劃出院,出院前均未發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)水腫、陰囊積液和術(shù)后發(fā)熱。術(shù)后所有患者均維持電話隨訪,時(shí)間9~26 個(gè)月。其中,隨訪1年的9 例,隨訪1年以上的43 例。電話隨訪結(jié)果顯示:患者出院2周后均已恢復(fù)非限制性活動(dòng);其中,術(shù)后陰囊積液2 例,發(fā)生率為3.8%(2/52),未經(jīng)治療,囑患者門診隨診2 個(gè)月后,積液自行吸收;所有患者長期隨訪未發(fā)生切口感染及慢性疼痛,未發(fā)現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。

        3 討論

        3.1 LIHR術(shù)中精索結(jié)構(gòu)去腹膜化

        LIHR開展至今已有近30年的歷史,經(jīng)過不斷發(fā)展,手術(shù)方式及技術(shù)已非常成熟,被外科醫(yī)生廣泛接受,包括:腹腔鏡TAPP 和腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)[4-5]。兩種手術(shù)方式均被認(rèn)為是腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,其原理相同,均為修補(bǔ)“肌恥骨孔”區(qū)域,但手術(shù)入路不同。

        成人腹股溝疝診斷與治療指南[1]中建議,兩種術(shù)式在術(shù)中需將精索去腹膜化,即顯露精索血管和輸精管,并分離和處理疝囊。因此,相應(yīng)的并發(fā)癥逐漸增多。男性精索結(jié)構(gòu)在去腹膜化過程中,腹膜分離均較困難,而分離過程中,會(huì)損傷輸精管的滋養(yǎng)血管,同時(shí),還可能直接損傷輸精管及精索血管,引起術(shù)后局部出血、陰囊血腫、血清腫、輸精管損傷和缺血性睪丸炎等手術(shù)并發(fā)癥,甚至可能引起睪丸萎縮,導(dǎo)致不育。

        PEETERS等[6]報(bào)道,LIHR術(shù)后隨訪1年內(nèi),有約10.0%~17.0%的男性患者出現(xiàn)了精子活動(dòng)度下降,且連續(xù)隨訪3年,癥狀無明顯消退。合成補(bǔ)片修補(bǔ)疝的機(jī)制是引起周圍炎癥反應(yīng),促進(jìn)纖維結(jié)締組織增生,最終形成瘢痕,修補(bǔ)缺損[7]。同時(shí),補(bǔ)片與裸化的精索直接接觸,誘發(fā)的慢性異物炎癥反應(yīng),可引起輸精管與周圍組織粘連,使其成為腹股溝區(qū)瘢痕的一部分,可能導(dǎo)致輸精管的結(jié)構(gòu)與功能異常,造成輸精管閉塞等炎性病變。有文獻(xiàn)[8]報(bào)道,LIHR影響男性生殖功能和夫妻生活;而補(bǔ)片直接與輸精管及精索血管接觸,會(huì)引起組織纖維化及皺縮,也可能造成睪丸的血液灌注異常及血清睪酮濃度的變化,導(dǎo)致男性不育。2005年SHIN 等[9]報(bào)道,14 例腹股溝疝術(shù)后發(fā)生不育癥的男性患者,均在術(shù)中使用了聚丙烯補(bǔ)片,術(shù)后經(jīng)探查,均證實(shí)為患側(cè)輸精管炎性閉塞。還有文獻(xiàn)[10]報(bào)道,LIHR 術(shù)后阻塞性無精子癥的發(fā)生率(2.5%)與使用補(bǔ)片有關(guān),反映了其對生殖功能的嚴(yán)重影響。目前,國內(nèi)外主流觀點(diǎn)[11-12]認(rèn)為,術(shù)中精索結(jié)構(gòu)去腹膜化時(shí),分離造成的精索損傷,以及補(bǔ)片與輸精管及精索血管直接接觸引起的炎性粘連,是疝修補(bǔ)術(shù)后男性生殖功能損傷的主要危險(xiǎn)因素。為此,筆者在臨床工作中,也一直在尋求一種能夠更好地保護(hù)輸精管及生殖血管的手術(shù)方式,力求將生殖功能的相關(guān)并發(fā)癥減少到最低。

        3.2 精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化腹腔鏡TAPP的關(guān)鍵點(diǎn)

        手術(shù)時(shí)在腹腔鏡下尋找到輸精管及精索血管的走行路線,使用冷剪刀在輸精管和精索血管的兩側(cè)緣剪開腹膜,保留輸精管和精索血管表面的腹膜,不僅減少了精索去腹膜化過程中輸精管及精索血管周圍毛細(xì)血管的損傷,保護(hù)了輸精管及精索血管的滋養(yǎng)血管,還可避免補(bǔ)片與輸精管和精索血管直接接觸,從而減少因補(bǔ)片異物反應(yīng)所致的男性生殖功能損傷。術(shù)中沿疝囊頸環(huán)形離斷腹膜,曠置疝結(jié)構(gòu),不分離斜疝疝囊,可避免分離疝囊時(shí)損傷輸精管及精索血管,減少術(shù)后局部出血、陰囊血腫、血清腫、輸精管損傷、輸精管缺血纖維化和缺血性睪丸炎等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí),保留的腹膜將補(bǔ)片與輸精管和精索血管隔開,避免直接接觸,可達(dá)到保護(hù)男性腹股溝疝患者生殖功能的目的。

        3.3 精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化腹腔鏡TAPP的優(yōu)勢

        可以更確切地保護(hù)男性患者的生殖功能,是有生育需求的男性患者的首選術(shù)式,可有效減少腹股溝疝手術(shù)對男性患者生殖功能的影響。

        3.4 本中心實(shí)施精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化腹腔鏡TAPP的初步經(jīng)驗(yàn)

        3.4.1 增加了腹膜縫合面 因需要保留輸精管及精索血管表面腹膜,增加了放置補(bǔ)片后腹膜再縫合的步驟,特別是需將危險(xiǎn)三角區(qū)域的腹膜與輸精管內(nèi)側(cè)及精索血管外側(cè)腹膜重新縫合,增加了操作難度。保留輸精管及精索血管腹膜,會(huì)導(dǎo)致腹膜總面積減少,且縫合面增加,相應(yīng)的重疊腹膜也增加,少數(shù)患者縫合時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹膜張力大的情況。

        3.4.2 處理關(guān)鍵 在處理疝囊頸時(shí),可以分離部分前外側(cè)疝囊,因此處無輸精管及精索血管,分離的疝囊前壁可以用來貼補(bǔ)腹膜的不足。由于腹膜的分離較復(fù)雜,增加了腹膜再縫合的難度,延長了手術(shù)時(shí)間,隨著手術(shù)例數(shù)的增加,縫合危險(xiǎn)三角區(qū)域腹膜的經(jīng)驗(yàn)逐漸積累,手術(shù)時(shí)間亦會(huì)縮短。筆者建議:縫合腹膜時(shí),先將疝缺損口上方(臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘)腹膜關(guān)閉,縫合時(shí)注意邊距不能太大,以減少腹膜的重疊,然后將危險(xiǎn)三角區(qū)域的三角形腹膜瓣頂端與橫斷的疝囊前壁先縫合懸吊一針,再使用可吸收線連續(xù)關(guān)閉腹膜下緣,注意補(bǔ)片與輸精管和精索血管交疊處的縫合不能留縫隙。

        綜上所述,全精索結(jié)構(gòu)非去腹膜化的腹腔鏡TAPP,除手術(shù)時(shí)間較常規(guī)手術(shù)延長外,術(shù)中出血量和出院時(shí)間等未增加,隨訪后均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。說明:全精索結(jié)構(gòu)非去腹膜化的改良TAPP,與傳統(tǒng)手術(shù)有相同的安全性,該術(shù)式是安全、可行的。但本研究為小樣本、單中心、非隨機(jī)對照試驗(yàn),需下一步增加樣本量,長期隨訪患者的生殖功能情況,并與傳統(tǒng)TAPP 進(jìn)行對照研究,進(jìn)一步證明通過腹膜將輸精管及精索血管與補(bǔ)片分隔開,可以保護(hù)輸精管及精索血管,從而證實(shí)精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化對生育功能具有保護(hù)效果。

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