黃琦

腦卒中后吞咽功能障礙是現(xiàn)代醫(yī)學面臨的巨大難題,常導致患者營養(yǎng)不良,甚至出現(xiàn)吸入性肺炎等不良事件,嚴重的影響了腦卒中患者的生活質(zhì)量和康復治療效果［1-3］,既往臨床中多采用常規(guī)的吞咽康復訓練,雖具有效果,但因缺乏針對性和特異性,對于部分患者的康復效果不理想,因此,醫(yī)生們提出基于標準吞咽功能評估的吞咽康復訓練,更具有指導意義,但其對于營養(yǎng)情況是否有改善存在疑問［4-6］,基于此,本研究將探討基于標準吞咽功能評估的吞咽康復訓練應用于腦卒中吞咽功能障礙患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月～2020 年2 月本院收治的120 例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象,依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組(58 例)和觀察組(62 例)。對照組男22 例,女36 例；年齡41～77 歲,平均年齡(65.38±6.86)歲；病程5～13 d,平均病程(7.21±2.72)d。觀察組男24 例,女38 例；年齡39～76 歲,平均年齡(65.23±7.11)歲；病程5～14 d,平均病程(7.17±2.83)d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)取得了患者的同意,簽署了知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經(jīng)影像學確診為腦卒中并且伴有吞咽功能障礙者；②生命體征平穩(wěn),意識清楚,能夠配合者。排除標準：①食管癌等其他疾病引起的吞咽功能障礙者；②有精神類疾病,不接受配合者；③近期口服肌松類和鎮(zhèn)靜類藥物者。

1.3 方法 患者入院后明確診斷,對照組在入院時詢問患者進食時是否存在嗆咳、噎塞等吞咽困難癥狀,對有吞咽困難癥狀的患者進行進食安全宣教和吞咽功能康復訓練,內(nèi)容包括口唇及舌肌肉力量訓練、咽部冷刺激、屏氣-發(fā)聲、進食訓練,可采用腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準中的吞咽困難亞量表進行評分。觀察組詢問病情時側(cè)重于與吞咽相關(guān)的既往病史及相應的檢查情況,采用標準吞咽功能評價量表(SSA)評分進行評估吞咽功能,總分為46 分,檢查分為三步,①臨床檢查,包括意識、頭部和軀干部控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽,總分8～23 分；②讓患者飲5 ml 水,重復3 次,觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況,總分5～11 分；③若無上述異常,讓患者吞咽60 ml 水,觀察吞咽需要時間、有無咳嗽等,總分5～12 分。SSA 評分最低分為18 分,最高分為46 分,分數(shù)越高,說明吞咽功能越差,根據(jù)不同等級的評估結(jié)果,采取吞咽康復訓練及不同的飲食護理。對于高風險患者(評分32～46 分)采取留置胃管或間歇管飼方式進食,協(xié)助患者進行口、舌的主動運動及被動運動、空吞咽訓練、面部按摩等；中風險患者(評分26～31 分)采用容積-粘度吞咽功能篩查,目的是檢測口腔和咽部吞咽有效性相關(guān)的功能障礙和檢測咽期吞咽安全性相關(guān)的功能障礙,該方法用到的血氧飽和度儀還可以檢測到不伴咳嗽癥狀(隱性誤吸)的患者,使用3 種不同稠度的食物：糖漿、水、布丁狀半固體食物,容積依次增加5、10、20 ml,觀察患者是否在吞咽的安全性(咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降)和有效性方面(未攝取足夠熱量、營養(yǎng)、水分)出現(xiàn)問題或臨床癥狀,提示可能存在誤吸或已發(fā)生誤吸,通過測試結(jié)果幫助患者選擇最佳的容積和最合適的稠度,防止誤吸情況的發(fā)生。并指導患者于餐后2 h 開始進行咬合、舌肌力量、空吞咽強化訓練、咽部冷刺激、屏氣-發(fā)聲、指導有效咳嗽,2 次/d；低風險患者(評分18～25 分),指導進食安全,進食時取端坐位,保持注意力集中,進食每一口飯應咀嚼5～6 次,不宜過快。對照組和觀察組均連續(xù)訓練4 周,包括出院后電話追蹤治療。

1.4 觀察指標及判定標準 連續(xù)訓練4 周后,比較兩組患者的吞咽功能、營養(yǎng)情況以及不良事件發(fā)生率。①吞咽功能：采用洼田飲水試驗進行評估,分為1～5 級,判定標準：1 級為治愈；2 級為有效；≥3 級為無效?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。②營養(yǎng)情況：分別于訓練前和訓練后1～3 個月,患者再次入院復查,由護士抽取空腹靜脈血,送至本院檢驗科進行血清白蛋白和總膽固醇檢測。③不良事件：包括嗆咳、噎塞等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較 觀察組總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者吞咽功能比較［n(%)］

2.2 兩組患者營養(yǎng)情況比較 訓練前,兩組血清白蛋白、總膽固醇水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；訓練后,觀察組血清白蛋白、總膽固醇水平均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)情況比較()

表2 兩組患者營養(yǎng)情況比較()

注：與對照組訓練后比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生嗆咳、噎塞7 例；觀察組發(fā)生嗆咳、噎塞1 例。觀察組不良事件發(fā)生率為1.61%明顯低于對照組的12.07%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.265,P＜0.05)。

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥,因其腦部血管受損的部位不同和程度的差異,吞咽功能障礙的程度也具有差異性,傳統(tǒng)的常規(guī)吞咽康復訓練無法針對不同程度的吞咽功能障礙,而基于標準吞咽功能評估的吞咽康復訓練可以替代傳統(tǒng)的常規(guī)吞咽康復訓練,更具靈敏性［7-9］?；跇藴释萄使δ茉u估的吞咽康復訓練可使訓練效果更理想,告知患者量力而行,減少不良事件的發(fā)生［10-12］。

血清白蛋白和總膽固醇是評價營養(yǎng)情況的指標,本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。訓練后,觀察組血清白蛋白、總膽固醇水平均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組不良事件發(fā)生率為1.61%明顯低于對照組的12.07%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明基于標準吞咽功能評估的吞咽康復訓練應用于腦卒中吞咽功能障礙患者可以改善營養(yǎng)情況,具有更好的康復效果,降低了不良事件發(fā)生率。

綜上所述,基于標準吞咽功能評估的吞咽康復訓練應用于腦卒中吞咽功能障礙患者具有更好的康復效果,能夠明顯改善營養(yǎng)情況,并且降低了不良事件發(fā)生率。