姜紅 黃逢雨 蓋文濤 劉亮亮 劉公明 劉永東 宋樹欣 藍海宏 姜升旭 徐彥

良性前列腺增生是引起老年男性下尿路癥狀的主要原因之一。經(jīng)尿道前列腺電切目前仍認為是治療前列腺增生的金標準［1］。但對小體積前列腺增生的患者,術(shù)后容易出現(xiàn)排尿困難、膀胱頸攣縮(bladderneck contracture,BNC)、尿失禁等并發(fā)癥,治療效果尚不能令人滿意［2］,使前列腺電切在小體積前列腺中的應用受到很大的限制。BNC 是常見的前列腺術(shù)后并發(fā)癥,更容易發(fā)生在小體積前列腺的患者中［3］。且處理比較棘手。目前有文獻認為膀胱頸口的破壞損傷過度會形成大量瘢痕愈合,膀胱頸口組織破壞后支撐作用下降會導致致頸口塌陷,這些有可能是BNC 發(fā)生的重要因素［4］。因此有些學者認為術(shù)中對膀胱頸口的保護對預防BNC 有重要作用。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(transurethralenucleation resection of prostate,TUERP)由于能夠解剖性剝離增生組織,可以減少對膀胱頸部損傷,最大程度保持膀胱頸的完整性,減少創(chuàng)面瘢痕形成,可能會減少BNC 等并發(fā)癥的發(fā)生。過去小體積前列腺外科包膜解剖層面尋找困難,隨著器械改進、技術(shù)經(jīng)驗水平提高,小體積前列腺剜除術(shù)已經(jīng)成為本科室的常規(guī)手術(shù)。本研究選取本院小體積前列腺增生患者,分別進行TUERP 和經(jīng)尿道等離子電切術(shù)(transurethral plasmakinetic resection of prostate,PKRP),研究TUERP 對小體積前列腺的治療效果,為臨床提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2020 年10 月本院收治的98 例小體積前列腺增生患者的臨床資料。納入標準：①有排尿困難、尿頻等下尿路癥狀的患者,經(jīng)藥物治療后效果無改善；②Qmax＜12 ml/s；③有急慢性尿潴留或合并充溢性尿失禁；④超聲提示前列腺體積＜30 ml,按公式：前列腺體積=0.52×(三徑線之積)。排除標準：①非前列腺增生所致的下尿路梗阻和膀胱刺激癥狀；②有過下尿路外傷史或盆腔手術(shù)；③患有精神、神經(jīng)障礙、老年癡呆,表達不清自己內(nèi)心感受者；④服用影響膀胱功能的藥物。將患者隨機分為實驗組(51 例)與對照組(47 例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 手術(shù)儀器選擇奧林巴斯F26 等離子電切鏡,電凝120 W,電切280 W,麻醉均采用連續(xù)硬膜外麻醉。對照組實施PKRP。實驗組行TUERP,在括約肌近端與前列腺尖部交界處環(huán)形切開尿道黏膜,在精阜兩側(cè)利用鏡鞘鈍銳性結(jié)合分離,找到增生腺體和外科包膜的間隙,向同側(cè)逐步擴大間隙至膀胱頸,并及時止血。近膀胱頸部切開黏膜進入膀胱,將增生部腺體剜除。同法處理對側(cè)的增生腺體。然后快速切割已剜除腺體,以中葉增生為主的前列腺先剜除中葉并切除,再剜除切割兩側(cè)葉腺體。術(shù)后兩組常規(guī)留置三腔尿管,持續(xù)膀胱沖洗,待沖洗液清亮后停止。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標,包括手術(shù)時間、切除組織重量、留置尿管時間、血色素下降。②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后1、3、6 個月的Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評分變化情況。IPSS 總分0～35 分,評分越高患者前列腺癥狀越嚴重。QOL 總分0～6 分,評分越低患者生活質(zhì)量越好。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng),Clavien-DindoⅠ級包括暫時性尿失禁、急性尿潴留,Clavien-DindoⅡ級包括包膜穿孔血尿、尿路感染(體溫＞38.5℃),Clavien-DindoⅢ級包括BNC、尿道狹窄。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較 兩組手術(shù)時間、切除組織重量、血色素下降程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；實驗組留置尿管時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較()

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術(shù)前后Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評分變化情況比較 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個月Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后1、3、6 個月Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評分均優(yōu)于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評分變化情況比較()

表3 兩組手術(shù)前后Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評分變化情況比較()

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組暫時性尿失禁、急性尿潴留、包膜穿孔血尿、尿路感染(體溫＞38.5)、尿道狹窄發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；實驗組BNC 發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

良性前列腺增生是老年男性常見病,前列腺增生產(chǎn)生的下尿路癥狀直接影響患者的生活質(zhì)量,甚至可以導致膀胱及腎功能損害。下尿路癥狀與前列腺體積不成正比,小體積前列腺增生也會導致明顯的膀胱出口梗阻和嚴重下尿路癥狀。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)目前仍被認為是治療前列腺增生的金標準。但是對于小體積前列腺增生患者來講,傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)遇到較大困擾,術(shù)后常出現(xiàn)排尿困難,尿失禁,嚴重尿路刺激癥狀等問題,BNC 的發(fā)生率也顯著高于一般前列腺增生患者。有統(tǒng)計顯示TURP 術(shù)后有50%患者發(fā)生下尿路刺激癥狀而不得不進行藥物治療,4%～10%的患者會發(fā)生反復尿路感染,6%～20%的患者會發(fā)生術(shù)后BNC 或創(chuàng)面纖維化,10%～30%的患者會發(fā)生遲發(fā)性血尿。這些TURP 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生會對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。目前在臨床上各種方式的前列腺剜除術(shù)逐漸顯露出一定優(yōu)勢,應用越來越多。前列腺剜除術(shù)保留了前列腺包膜的完整性和修復功能,并且可以減少膀胱頸口的損傷,但對于小體積前列腺增生治療的報道較少。鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)等治療前列腺增生的新技術(shù)對小體積前列腺增生患者的臨床療效也需要進一步探討［5］。HoLEP 對某些小體積前列腺增生的病例,術(shù)中尋找前列腺增生腺體與外科包膜的間隙會遇到困難,通過等離子電切鏡進行剜除,通過精阜兩側(cè)切開黏膜,對于一些剜除困難的病例通過兩側(cè)對比、鈍銳性結(jié)合分離尋找前列腺包膜,均可獲得成功。

本研究通過對98 例小體積前列腺增生患者圍手術(shù)期及術(shù)后6 個月進行隨訪觀察,兩組術(shù)后1、3、6 個月Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評分均優(yōu)于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示TUERP 和PKRP 對于小體積前列腺增生而言均是有效治療方式。圍手術(shù)期指標中,實驗組留置尿管時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。原因可能主要是TUERP 術(shù)后止血更徹底,增生腺體剝離后的外科包膜光滑平整,血管紋理清晰,止血容易并且更為可靠,從而使術(shù)后出血明顯減少。但兩組患者術(shù)后血紅蛋白下降未見顯著差別,可能是因為小體積前列腺增生電切本身出血并不多,而且機體存在調(diào)節(jié)功能。但是術(shù)后出血的減少可使沖洗時間縮短,從而顯著減少留置尿管時間。患者可更早拔除導尿管,從而使住院時間縮短,住院費用降低。實驗組的暫時性尿失禁的發(fā)生率略高于對照組,這可能是由于電切鏡鞘在分離前列腺包膜和增生腺體時對外括約肌的鈍性撕扯損傷引起,通過切開前列腺尖部黏膜后再進行剜除,輕柔操作減少對括約肌的撕扯,保護膀胱頸口環(huán)形纖維等措施后使臨床上的尿失禁明顯減少,本研究中TUERP 術(shù)后雖然暫時性尿失禁稍高,但短期內(nèi)就會改善,目前沒有出現(xiàn)永久性尿失禁的患者。

前列腺的體積大小跟手術(shù)時間和并發(fā)癥的發(fā)生有著密切關(guān)系,也是選擇不同手術(shù)方式的重要參考指標。許多文獻提示,在小體積前列腺增生切除術(shù)時采用電切、激光等方式均容易損傷膀胱頸部,破壞膀胱頸口的環(huán)狀纖維支撐組織,導致頸口塌陷,瘢痕增生,BNC 的發(fā)生率較高。BNC 可以經(jīng)過尿道膀胱鏡檢查確診,鏡下表現(xiàn)為膀胱頸口組織蒼白堅硬,膀胱頸口后唇抬高,形成環(huán)狀攣縮狹窄,嚴重者可以形成頸口閉鎖,僅在中間有針孔樣開口,甚至完全閉鎖［6］。BNC 一旦發(fā)生,處理相對困難,即使通過尿道擴張或狹窄環(huán)切開術(shù),復發(fā)率仍然高達7.7%。

TURP術(shù)后BNC的發(fā)生率并不高,約為2.2%～9.8%,采用鈥激光綠激光等新技術(shù)的發(fā)生率約為5%左右［7］。但在小體積前列腺增生中BNC 發(fā)生率明顯上升。有文獻報道TURP 術(shù)后小體積前列腺增生BNC 發(fā)生率高達19.2%［8］,而＞50 ml 前列腺增生患者時發(fā)生率僅為3.8%。既往針對BNC 的治療主要是尿道擴張,或再次電切鏡切除瘢痕,切開膀胱頸,解除梗阻。但是結(jié)果并不理想,BNC 的高復發(fā)率并未降低,而且具有切穿前列腺包膜的風險［9］。目前越來越多的證據(jù)顯示術(shù)中對膀胱頸部的保護對預防術(shù)后BNC 至關(guān)重要。BNC 發(fā)生的重要機制是電切過度,電流電凝強度過大,過度燒灼造成膀胱頸部組織損傷,損傷及感染會導致大量纖維組織增生及瘢痕愈合［10］。目前各種經(jīng)尿道剜除術(shù)可以通過解剖性剝離增生組織,減少對膀胱頸及前列腺創(chuàng)面的直接損傷,最大程度保證膀胱頸口的完整性,因此TUERP 可能有助于預防BNC 的發(fā)生［11,12］。

綜上所述,TUERP 適用于小體積前列腺增生的治療,其止血效果良好,術(shù)后可以更早拔除尿管,可以顯著降低BNC 發(fā)生率。利用TUERP 過程中可以避免常規(guī)電切所致過度的熱損傷,并能最大程度保持膀胱頸口的完整性,減少術(shù)后膀胱頸口瘢痕的形成,從而達到降低BNC 的發(fā)生率的目的,值得臨床推廣。