姚越， 蔣勝波

白內(nèi)障是老年人常見眼科疾病之一，其可致患者患眼視力下降甚至失明，嚴重侵擾其正常生活[1]。研究顯示，白內(nèi)障患者由于失明帶來生活質(zhì)量的下降，能降低其生活幸福感，從而增加其自我感受負擔[2]。閾下抑郁(subthreshold depression，SD)是一種介于正常和抑郁癥之間的亞健康心理狀態(tài)，它是個體發(fā)展成為抑郁癥的高危階段，也是緩解個體抑郁的關(guān)鍵階段[3]。有研究指出，抑郁不僅影響白內(nèi)障患者治療效果，而且會降低患者治療依從性[4]。本研究對白內(nèi)障患者閾下抑郁狀況進行調(diào)查分析，并探討其相關(guān)性，以期為預防及減少白內(nèi)障患者閾下抑郁的發(fā)生制定針對性的干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2018年1月至2021年1月本院眼底病科收治的白內(nèi)障患者為調(diào)查對象。納入標準：白內(nèi)障符合LOCS Ⅲ白內(nèi)障診斷標準，達到膨脹期或以上；年齡≥60歲；具備獨立填寫問卷的能力；知情同意，自愿參與問卷填寫。排除標準：合并惡性腫瘤和嚴重內(nèi)外科疾病者；伴有精神類疾病、智力缺陷或讀寫困難者；接受調(diào)查前有酗酒、吸毒或抗抑郁藥物服用史；尚未被詳細告知病情者。樣本量計算公式：N=Z2×[P×(1-P)]/E2，N為樣本量，Z為統(tǒng)計量，E為取樣誤差值，P為樣本遺失概率值，選擇置信度為95%，Z=1.96，取5%誤差值，50%遺失概率值，得到樣本量為384。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 基本情況問卷：通過參閱文獻資料，課題組自制問卷調(diào)查白內(nèi)障患者人口學資料和臨床資料等基本情況，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況等。

閾下抑郁量表(sub-threshold depression scale，STDS)：STDS由劉琰[5]于2015年編制，用于評估個人閾下抑郁情況，量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.947，重測信度為0.802。包括抑郁情緒(5個條目)、社會功能下降(10個條目)、生理功能減退(6個條目)和低自我概念(8個條目)4個維度，共29個條目，每個條目1～5分依次計“非常不符合”到“非常符合”，總分29～145分，得分越高，受訪者閾下抑郁程度越嚴重。該量表在本研究內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.927，內(nèi)容效度為0.908。

心理彈性問卷中文簡化版(resilience scale，RISC)：RISC由Connor等[6]編制，由Wang等[7]漢化和修改，量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.88，為單維度10條目，每個條目采用李克特6級計分法，“完全不是這樣”到“幾乎總是這樣”依次用0～5分計分，總分0～50分，白內(nèi)障老年患者總分得分越高，心理彈性水平越高。本研究中，RISC的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.722，內(nèi)容效度為0.914。

自我感受負擔量表(self-perceived burden scale，SPBS)：SPBS由 Cousineau 等[8]于 2003 年編制，武燕燕等[9]漢化，用于評估個體自我負擔感，量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.89，包括身體因素(2個條目)、情感因素(3個條目)和經(jīng)濟因素(5個條目)3個維度10條目，每個條目選擇李克特5級計分，“從不”到“始終有”依次用0～4分計分，總分為0～40分，白內(nèi)障老年患者總分得分越高，自我感受負擔越嚴重。本研究中，SPBS的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.862，內(nèi)容效度為0.907。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查開始1周前，全部調(diào)查者均培訓量表的使用方法和調(diào)查方法。通過電話邀請老年白內(nèi)障患者來醫(yī)院檢驗視力，調(diào)查地點為醫(yī)生或護士值班室，由2名調(diào)查者進行調(diào)查，其中1名采取統(tǒng)一指示語向受訪者講解本次調(diào)查目的、問卷填寫方法，另1名調(diào)查者對受訪者進行提問，由患者回答后勾選，調(diào)查結(jié)束當場收回問卷，復核問卷無誤后采用Epidata 3.1中文版雙人將數(shù)據(jù)錄入電腦。本次調(diào)查共發(fā)放問卷384份，收回有效問卷384份，有效問卷率100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 白內(nèi)障患者閾下抑郁得分

384例白內(nèi)障患者閾下抑郁得分為(104.82±19.34)分，條目均分為(3.61±0.60)分，各維度得分見表1。

表1 384例白內(nèi)障患者閾下抑郁得分(分，

表2 白內(nèi)障患者閾下抑郁得分單因素比較(n=384)

2.2 白內(nèi)障患者閾下抑郁得分單因素比較

384例白內(nèi)障患者年齡60～78歲，平均(69.41±8.48)歲。單因素比較可得，白內(nèi)障患者閾下抑郁得分在不同性別、年齡、患眼數(shù)量、白內(nèi)障程度分級、白內(nèi)障病型、受教育程度、是否已接受手術(shù)、病程、家庭人均月收入和有無醫(yī)保等項目比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 白內(nèi)障患者心理彈性和自我感受負擔得分及與閾下抑郁相關(guān)性分析

本研究調(diào)查可得，白內(nèi)障患者心理彈性總分為(35.24±5.87)分，條目均分為(3.52±0.59)分；自我感受負擔總分為(27.87±5.35)分，條目均分為(2.79±0.54)分，見表3。Pearson相關(guān)性分析可得，白內(nèi)障患者心理彈性與閾下抑郁呈負相關(guān)(r=-0.385，P<0.01)，自我感受負擔與閾下抑郁呈正相關(guān)(r=0.442，P<0.01)。

表3 白內(nèi)障患者心理彈性和自我感受負擔得分(分，

2.4 白內(nèi)障患者閾下抑郁影響因素多元線性回歸分析

以白內(nèi)障患者閾下抑郁得分為應變量，單因素比較差異有統(tǒng)計學意義的項目和心理彈性、自我感受負擔為自變量引入多元線性回歸方程，設(shè)置a入=0.05，a出=0.10，得出年齡、白內(nèi)障程度分級、病程、是否已接受手術(shù)、心理彈性和自我感受負擔均是閾下抑郁的顯著影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 多元線性回歸方程分析結(jié)果(n=384)

3 討論

3.1 白內(nèi)障患者閾下抑郁現(xiàn)狀

閾下抑郁為抑郁癥的前期階段，易發(fā)展為抑郁癥，造成患者社會功能下降，生活質(zhì)量降低[10]。白內(nèi)障是致盲的常見原因，由于病情的進展以及視力不可逆進行性下降，患者的日常生活以及社會活動將受到限制，導致患者生活質(zhì)量下降，患者發(fā)生抑郁的機會較大[11]。因此為減少白內(nèi)障患者抑郁的發(fā)生，有必要了解其閾下抑郁的現(xiàn)狀。本研究對384例老年白內(nèi)障患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)閾下抑郁得分為(104.82±19.34)分，高于農(nóng)村及社區(qū)老年人群[12-13]，提示老年白內(nèi)障患者閾下抑郁較嚴重。此外，參與調(diào)查的老年白內(nèi)障患者生理功能減退維度的條目均分得分最高，提示老年白內(nèi)障患者最常見的閾下抑郁表現(xiàn)為生理功能減退。因此，為了減少白內(nèi)障患者抑郁的發(fā)生，醫(yī)護人員應盡早識別白內(nèi)障患者閾下抑郁，并采取針對性的措施，減少患者閾下抑郁發(fā)生的風險。

3.2 白內(nèi)障患者閾下抑郁的影響因素

3.2.1 年齡 本研究中，調(diào)查的白內(nèi)障患者年齡越高，閾下抑郁得分越高。這與陳紅梅[14]研究結(jié)果相似。有研究指出，白內(nèi)障是一種與年齡有關(guān)的疾病，年齡越大的患者視力殘疾的疾病負擔越重[15]。白內(nèi)障患者隨著年齡的增長，視力越來越差，嚴重影響患者的自理能力以及社會交往活動，患者生活質(zhì)量受到極大影響。Shou 等[16]發(fā)現(xiàn)老年人生活質(zhì)量與抑郁存在顯著相關(guān)性。因此，年齡越大的白內(nèi)障患者，更容易發(fā)生閾下抑郁。未來護理人員在對白內(nèi)障患者進行照護的過程中，應重點關(guān)注高齡患者，通過開展心理輔導等方式，降低其閾下抑郁發(fā)生風險，從而減少其抑郁的發(fā)生。

3.2.2 白內(nèi)障程度分級 本研究中，處于成熟期及過熟期的白內(nèi)障患者閾下抑郁得分高于膨脹期患者。臨床上根據(jù)超聲結(jié)果將白內(nèi)障分為初發(fā)期、膨脹期、成熟期以及過熟期，白內(nèi)障的分期與病情發(fā)展同步[17]。與膨脹期相比，成熟期以及過熟期患者病情較嚴重。隨著病情的進展，白內(nèi)障患者視力障礙進一步加重，患者較易出現(xiàn)負性情緒。此外，隨著疾病的加重，患者需要支付更多的醫(yī)療費用，給家庭增添經(jīng)濟負擔，患者較易出現(xiàn)抑郁心理。因此，為了減少白內(nèi)障患者抑郁的發(fā)生，護理人員應該盡早對白內(nèi)障患者進行閾下抑郁評估，同時應重點關(guān)注處于成熟期以及過熟期的白內(nèi)障患者。

3.2.3 病程 本研究中，病程越長的白內(nèi)障患者，閾下抑郁得分越高。分析原因，隨著病程的延長，患者病情不斷發(fā)展，患者視功能的損傷逐漸加重，導致患者視力水平日趨下降，給患者的日常生活帶來了眾多不便，影響患者自理能力，減少患者社交活動范圍，增加患者家屬照護負擔以及醫(yī)療支出，導致患者出現(xiàn)不愿與人溝通以及認為自己是家人負擔的負性情緒，最終出現(xiàn)抑郁[14]。因此，護理人員應重點關(guān)注病程較長的白內(nèi)障患者，給予他們更多的關(guān)懷，降低其閾下抑郁的發(fā)生風險，最終減少其抑郁的發(fā)生。

3.2.4 是否已接受手術(shù) 本研究中，已接受手術(shù)的白內(nèi)障患者閾下抑郁得分低于未接受的患者。手術(shù)是目前治療白內(nèi)障最主要的方法，也是治療效果最好的方法[18]。王霞等[19]對白內(nèi)障患者術(shù)前術(shù)后進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后白內(nèi)障患者生活質(zhì)量優(yōu)于術(shù)前，焦慮得分低于術(shù)前。鐘彩鈴[20]研究指出白內(nèi)障手術(shù)可以顯著地改善患者的生活質(zhì)量和視覺功能。手術(shù)后，白內(nèi)障患者的視覺功能逐漸恢復，日常生活逐漸回復至患病前，社會功能也逐漸改善，患者焦慮抑郁等負性情緒也會隨之改善。因此，護理人員應向符合手術(shù)指征的患者講解白內(nèi)障手術(shù)的益處，鼓勵患者進行手術(shù)治療；同時也應重點關(guān)注未進行手術(shù)的白內(nèi)障患者，對其開展心理疏導，從而減少抑郁的發(fā)生。

3.2.5 心理彈性 心理彈性是積極心理學的研究范疇，指個體面對逆境、悲傷、悲劇、威脅或其他壓力時的良好適應過程[21]。本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障患者心理彈性與閾下抑郁呈顯著負相關(guān)，即老年白內(nèi)障患者心理彈性得分越高，其閾下抑郁得分越低。這與趙力慧等[22]對腦卒中患者的調(diào)查結(jié)果相似。有研究指出，心理彈性是個體面對逆境的保護性因素，心理彈性水平會影響個體的情緒及應對逆境的方式[23]。心理彈性水平較高的白內(nèi)障患者能夠通過自我調(diào)節(jié)，維持良好心理狀態(tài)，從而減輕對疾病的關(guān)注，防止抑郁的發(fā)生。黃軻等[24]通過系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)團體心理輔導和心理知識講座均能顯著改善研究對象的心理彈性水平。為了降低白內(nèi)障患者閾下抑郁發(fā)生的風險，醫(yī)護人員應對白內(nèi)障患者定期開展心理輔導以及心理知識講座，提高其心理彈性水平，從而降低其閾下抑郁的發(fā)生。

3.2.6 自我感受負擔 自我感受負擔指患者感受到的由于依賴他人照護而產(chǎn)生的挫折感及內(nèi)疚感[25]，其與焦慮、抑郁和悲觀等負性情緒存在相關(guān)性[26-27]。本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障患者自我感受負擔與閾下抑郁呈顯著正相關(guān)，與劉春平等[28]研究結(jié)果得出白內(nèi)障患者術(shù)前焦慮與自我感受負擔存在相關(guān)性結(jié)論相似，由于閾下抑郁屬于個體的亞抑郁狀態(tài)，體現(xiàn)出白內(nèi)障患者輕度抑郁已可以明顯地增加其自我感受負擔，這可能因為白內(nèi)障患者最主要的障礙是視力受損，往往需要家屬照顧自己的日常生活，患者自我負擔得分增高，導致患者與家屬的有效溝通減少，在遇見困難時或心情郁悶時，患者沒有緩解負性情緒的有效途徑，最終導致白內(nèi)障患者閾下抑郁。特日格勒等[29]通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)慢性病患者自我感受負擔干預的方法有建立良好的護患關(guān)系、增強患者獨立性、認知干預、照顧者參與式干預模式、健康教育以及放松訓練。因此，護理人員可以采取上述措施對白內(nèi)障患者進行干預，從而降低患者自我感受負擔，最終減少抑郁的發(fā)生。

4 結(jié)論

白內(nèi)障患者閾下抑郁處于較高水平。年齡、白內(nèi)障程度分級、病程、是否已接受手術(shù)、心理彈性和自我感受負擔是閾下抑郁的顯著影響因素。因此，臨床護理人員應重點關(guān)注高齡、白內(nèi)障分期處于成熟期及過熟期、病程>3年、未接受手術(shù)治療、心理彈性差以及自我感受負擔重的白內(nèi)障患者，采取健康教育、心理輔導、認知干預、放松訓練等方式降低其閾下抑郁的水平，從而減少其抑郁的發(fā)生。由于本研究時間較短，僅選擇一所醫(yī)院白內(nèi)障患者作為調(diào)查對象，未做多中心調(diào)查和對不同白內(nèi)障的病因?qū)φ{(diào)查結(jié)果造成的偏倚性進行分析，造成研究結(jié)論存在不足，需要下一步擴大研究對象范圍和納入更多影響因素進行分析以完善結(jié)論。