祁冀，李靜，王海洲，陳平，林定坤，陳海云，平瑞月，徐燕笑，李義凱

1.廣東省中醫(yī)院老年骨折科，廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510006；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100020；4.蘇州市永鼎醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200；5.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院中醫(yī)正骨科，廣州 510515

髂后上棘是髂骨后方重要的解剖標(biāo)志，體表可以觸及[1～3]。髂后上棘具有重要的臨床意義。髂后上棘是骨髓穿刺點(diǎn)及骨移植常用取骨處，髂后上棘的觸診為識(shí)別骨盆扭轉(zhuǎn)的方法[4]。髂骨還是法醫(yī)學(xué)和考古學(xué)中常需參考的重要結(jié)構(gòu)[5]，其解剖形態(tài)變異較大，可根據(jù)不同形態(tài)區(qū)分性別，研究發(fā)現(xiàn)男性和女性的髂骨在耳狀關(guān)節(jié)面、恥骨聯(lián)合、閉孔等位置形態(tài)特點(diǎn)存在一定的差異[6～9]。因髂骨中含有紅骨髓常用于穿刺檢查，髂后上棘和髂前上棘是常用穿刺部位[10]，骨髓穿刺術(shù)對(duì)血液系統(tǒng)疾病有重要診斷價(jià)值。通過注射肉毒桿菌毒素治療腰大肌痙攣時(shí)，髂后上棘是理想位置[11]。髂后上棘也是徒手放置第2 骶椎骶髂螺釘固定技術(shù)的重要解剖標(biāo)志[12]。髂后上棘以下疼痛是骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂中出現(xiàn)的重要體征[13,14]，髂后上棘分散測(cè)試對(duì)于其病變具有較高敏感性[15]；通過觸診可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髂后上棘不等高，若一側(cè)后凸即為“后錯(cuò)位”，相反地前凹則提示“前錯(cuò)位”[16]；且觸診對(duì)比雙側(cè)高度也是整復(fù)手法效果的臨床依據(jù)[17,18]。髂骨還是自體骨移植的常用取材部位[19]，用于陳舊性骨折、骨缺損、骨不連、關(guān)節(jié)置換翻修等手術(shù)[20]。髂后上棘骨質(zhì)堅(jiān)硬，相比髂嵴前方取骨，髂后上棘部位取骨更能滿足術(shù)中骨移植需要，有效減少異體骨移植伴隨的免疫排斥反應(yīng)，保證療效同時(shí)減少患者治療費(fèi)用。

然而，髂后上棘觸診的結(jié)果可能受到體位的影響，其可靠性存在爭(zhēng)議[4]。而且，髂后上棘體積較大，形態(tài)不規(guī)則，目前對(duì)于其解剖形態(tài)學(xué)的研究較少。本研究對(duì)髂后上棘的形態(tài)進(jìn)行解剖學(xué)分型，期為髖骨解剖形態(tài)研究提供補(bǔ)充，為外科醫(yī)生臨床操作提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取干燥、完整的成年人髖骨標(biāo)本280 例，由南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院提供。排除骨折、畸形、骨骺未閉合、骨質(zhì)不全或破損的標(biāo)本。根據(jù)恥骨下支和恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)面的角度區(qū)分性別，夾角≥42.5°為女性，夾角＜42.5°為男性[1]，共計(jì)男性髖骨164 例，女性髖骨134 例，種族、年齡、死因、職業(yè)等信息不詳。

1.2 測(cè)量方法

由一名從事8 年以上臨床解剖學(xué)的調(diào)查員對(duì)髂嵴后部及髂后上棘解剖形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行觀測(cè)，采用游標(biāo)卡尺（美耐特MNT200，精確度0.01 mm）進(jìn)行測(cè)量。在280 例人體干燥髖骨上，以髂后上棘尖端作為A點(diǎn)，髂前上棘作為B 點(diǎn)，坐骨結(jié)節(jié)為C 點(diǎn)，髂嵴最高點(diǎn)為D 點(diǎn)，測(cè)量AB 和CD 的長(zhǎng)度分別代表髖骨的前后長(zhǎng)度和上下高度。以恥骨聯(lián)合上緣的恥骨結(jié)節(jié)作為E 點(diǎn)，耳狀關(guān)節(jié)面后緣中點(diǎn)為F 點(diǎn)，分別測(cè)量AC、AD、AE、AF 的長(zhǎng)度。觀測(cè)髂后上棘尖端A 點(diǎn)的寬度為W0，A 點(diǎn)的厚度記為H0。觀測(cè)髂嵴后部的最大寬度為Wmax，其與A 點(diǎn)的距離為D0，分別距離A 點(diǎn)0.5、1.0、1.5、2.0 cm 測(cè)量髂嵴的寬度，記為W1、W2、W3、W4。以髂嵴轉(zhuǎn)折部作為G 點(diǎn)，G 點(diǎn)的寬度記為W5，測(cè)量AG 的長(zhǎng)度，見圖1。記錄每個(gè)標(biāo)本髂后上棘處增生的數(shù)量，分別測(cè)量增生的最大寬度、最大長(zhǎng)度、最大高度。

圖1 髂后上棘相對(duì)位置測(cè)量方法及局部解剖結(jié)構(gòu)測(cè)量參數(shù)A：髂骨外面觀AB 為髂后上棘與髂前上棘的距離，AC 為髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)的距離，CD 為坐骨結(jié)節(jié)與髂棘最高點(diǎn)的距離B：髂骨內(nèi)面觀AD 為髂后上棘與髂棘最高點(diǎn)的距離，AE 為髂后上棘與恥骨結(jié)節(jié)的距離，AF 為髂后上棘與耳狀關(guān)節(jié)面后緣中點(diǎn)的距離 C：髂骨后面觀W0 為髂后上棘尖端A 點(diǎn)的寬度，W1，W2，W3，W4 分別為距離髂后上棘0.5 cm、1.0 cm、1.5 cm、2.0 cm 的寬度，Wmax 為髂棘后部最大寬度，W5 為髂棘轉(zhuǎn)折部的寬度D：髂骨后面觀AG 為髂后上棘與髂棘轉(zhuǎn)折部的距離E：髂骨后面觀D0為髂棘后部最大寬度Wmax處與髂后上棘的距離F：顯示髂后上棘尖端A 點(diǎn)的厚度H0Fig.1 The related location of posterior superior iliac spine and anatomical parameters of posterior superior iliac spineA: the outside view of the ilium,AB was the distance between the posterior superior iliac spine and the anterior superior iliac spine,AC was the distance between the posterior superior iliac spine and the ischial tuberosity,CD was the distance between the ischial tuberosity and the highest point of the iliac spine; B: the inside view of the ilium,AD was the distance between the posterior superior iliac spine and the highest point of the iliac spine,AE was the distance between the posterior superior iliac spine and the pubic tuberosity,AF was the distance between the posterior superior iliac spine and the midpoint of the posterior edge of the auricular articular surface; C: the back view of the ilium,W0 was the width of point A at the tip of the posterior superior iliac spine,W1、W2、W3、and W4 were the widths of 0.5 cm,1.0 cm,1.5 cm,and 2.0 cm from the posterior superior iliac spine,respectively,Wmax was the maximum width of the posterior iliac spine,W5 was the width of the iliac spine transition; D: the back view of the ilium,AG was the distance between the posterior superior iliac spine and the iliac spine transition; E: the back view of the ilium,D0 was the distance between the maximum width Wmax of the posterior iliac spine and the posterior superior iliac spine; F: H0 was the thickness of point A at the tip of the posterior superior iliac spine

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，性別、分型等計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表達(dá)，測(cè)量參數(shù)等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)。髂后上棘形態(tài)分析和性別分布采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析（oneway ANOVA），組間多重比較采用最小顯著性差異（LSD-t）檢驗(yàn)方法。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 髂后上棘解剖形態(tài)分型

髂后上棘大致分為4 種形態(tài)。Ⅰ型：38.2%（107例），自前向后逐漸變窄，末端較窄小，形似“V”；Ⅱ型：43.2%（121 例），自前向后寬度無明顯變化，末端較寬大，形似“U”；Ⅲ型：11.1%（31 例），末端較寬大且有兩個(gè)尖端，形似“W”；Ⅳ型：7.5%（21 例），增生型，髂后上棘表面不平整，存在數(shù)量、體積不一的骨性增生。髂后上棘的形態(tài)分布無顯著性別差異和雙側(cè)差異（P＞0.05），詳見圖2～3 及表1～2。

圖2 髂后上棘的形態(tài)分型示意圖A：Ⅰ型“V”字形B：Ⅱ型“U”字形C：Ⅲ型“W”字形D：Ⅳ型 增生型Fig.2 Schematic diagram of the morphological classification of posterior superior iliac spine.A: Type Ⅰ,“V” shape; B: Type Ⅱ,“U” shape; C:TypeⅢ,“W” shape; D: Type Ⅳ,Osteoproliferation

圖3 髂后上棘的形態(tài)分型實(shí)物圖A：Ⅰ型（“V”字形）B：Ⅱ型（“U”字形）C：Ⅲ型（“W”字形） D：Ⅳ型（增生型）Fig.3 Picture of the morphological classification of posterior superior iliac spine.A:Type Ⅰ“(V” shape) ;B:Type Ⅱ“(U” shape);C: Type Ⅲ “(W” shape); D: Type Ⅳ(Osteoproliferation)

表1 髂后上棘形態(tài)的性別分布%（n）Tab.1 Gender related morphological distribution of posterior superior iliac spine %(n)

表2 髂后上棘形態(tài)的左右側(cè)分布%（n）Tab.2 Side related morphological distribution of posterior superior iliac spine %（n）

2.2 解剖參數(shù)

在280 例標(biāo)本中，AB 的平均長(zhǎng)度為（150.38±9.94）mm，CD 的平均長(zhǎng)度為（201.83±13.26）mm。Ⅰ型的AB 長(zhǎng)度顯著小于Ⅲ型和Ⅳ型（P＜0.05），Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的AB 長(zhǎng)度接近，無顯著性差異（P＞0.05）。CD距離的組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。AC、AD、AE 和AF 的平均距離分別為（147.55±13.30）mm、（150.38±9.94）mm、（154.85±18.15）mm 和（16.24±5.02）mm。Ⅰ型的AF 距離顯著小于Ⅱ型和Ⅲ型（P＜0.05）；Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的AF 長(zhǎng)度接近，無顯著性差異（P＞0.05）。AC、AD 和AE 的距離的組間無顯著性差異（P＞0.05），詳見表3。

表3 髂后上棘與周圍解剖標(biāo)志的相對(duì)位置參數(shù)測(cè)量結(jié)果（,mm）Tab.3 Measurement results of relative parameters between posterior superior iliac spine and surrounding anatomical marks (Mean±SD,mm)

表3 髂后上棘與周圍解剖標(biāo)志的相對(duì)位置參數(shù)測(cè)量結(jié)果（,mm）Tab.3 Measurement results of relative parameters between posterior superior iliac spine and surrounding anatomical marks (Mean±SD,mm)

注：aP＜0.05，與Ⅱ型相比 bP＜0.05，與Ⅲ型相比 cP＜0.05，與Ⅳ型相比*P＜0.05Note:Compared with type ⅠI,aP＜0.05;Compared with type ⅠII,bP＜0.05;Compared with type ⅠV,cP＜0.05;*P＜0.05

不同形態(tài)髂后上棘的W0、W1、W2、W4和H0存在組間差異（P＜0.05）。Ⅰ型的W0、W1、H0顯著小于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型（P＜0.05），W2顯著小于Ⅲ型、Ⅳ型（P＜0.05）。Ⅱ型的W0、W1、W2顯著小于Ⅲ型（P＜0.05）。Ⅲ型的W0大于Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅳ型（P＜0.05）。具體測(cè)量數(shù)值見表4。

表4 不同分型的髂后上棘局部參數(shù)測(cè)量結(jié)果（,mm）Tab.4 Measurement results of local parameters of posterior superior iliac spine with different types (Mean±SD,mm)

表4 不同分型的髂后上棘局部參數(shù)測(cè)量結(jié)果（,mm）Tab.4 Measurement results of local parameters of posterior superior iliac spine with different types (Mean±SD,mm)

注：aP＜0.05，與Ⅱ型相比 bP＜0.05，與Ⅲ型相比 cP＜0.05，與Ⅳ型相比*P＜0.05Note:Compared with type ⅠI,aP＜0.05;Compared with type ⅠII,bP＜0.05;Compared with type ⅠV,cP＜0.05;*P＜0.05

2.3 髂后上棘局部的骨質(zhì)增生

本研究發(fā)現(xiàn)21 例標(biāo)本的髂后上棘周圍可見明顯骨質(zhì)增生。其中，18 例為男性，3 例為女性；12 例為左側(cè)，9 例為右側(cè)。增生多集中于髂后上棘及髂嵴后部的上表面。增生的骨贅高度最大為10.16 mm，最小為3.57 mm，平均（5.88±1.72）mm；長(zhǎng)度最大為42.93 mm，最小為18.40 mm，平均（32.35±7.07）mm；寬度最大為11.75 mm，最 小為6.09 mm，平 均（9.18±1.83）mm。此外，還有1 例出現(xiàn)骶髂后韌帶在髂后上棘附著部的骨化，長(zhǎng)8.54 mm，寬2.63 mm，厚6.22 mm；另有1例在髂后上棘內(nèi)側(cè)有骶髂關(guān)節(jié)副耳狀面形成（圖4）。

圖4 特殊增生形態(tài)的髂后上棘A：副耳狀面形成B：骶髂后韌帶附著部增生Fig.4 Special osteoproliferation in posterior superior iliac spineA: Formation of accessory auricular surface; B: Osteoproliferation in the site of posterior sacroiliac ligaments

3 討論

本研究通過對(duì)280 例髖骨標(biāo)本的髂嵴后部形態(tài)進(jìn)行觀察分析，結(jié)果顯示：髂后上棘有4 種不同的形態(tài)，按照數(shù)量從多到少依次為Ⅱ型、Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型，雙側(cè)對(duì)比未發(fā)現(xiàn)明顯差異。Ⅱ型和Ⅰ型形態(tài)的髂后上棘占總數(shù)的81.4%，還有11.1%的髖骨標(biāo)本的髂后上棘為Ⅲ型，7.5%髖骨標(biāo)本的髂后上棘為有增生的Ⅳ型。這種形態(tài)的差異在以往研究中被忽視，概因尖銳的Ⅰ型和圓鈍的Ⅱ型具有明顯不同形態(tài)，觸診時(shí)感覺可能不同；Ⅲ型髂后上棘呈“W”的形狀，相應(yīng)地較寬，觸診時(shí)可能感覺更為明顯，而且更適合做骨髓穿刺；Ⅳ型髂后上棘的形態(tài)最明顯的變異是有骨質(zhì)增生形成，增生的骨贅明顯突出髂嵴，大小、位置各自不同，觸診和定位時(shí)有必要考慮在內(nèi)。髖骨的部分解剖形態(tài)存在明顯性別差異，而本研究通過比較不同性別髂后上棘形態(tài)，發(fā)現(xiàn)男性和女性呈現(xiàn)相似的形態(tài)分布規(guī)律。

本研究所納入的標(biāo)本中，Ⅰ型的髖骨前后徑（髂前上棘至髂后上棘的距離）顯著小于其他髖骨，而髖骨的上下徑并無顯著差異，說明I 型髂后上棘可能常見于較窄而高的髖骨，與體型有一定關(guān)系。此外，不同形態(tài)的髂后上棘的體積也存在差異，如Ⅰ型的W0、W1、W2、W4、H0均顯著小于其他3 種形態(tài)，而Wmax并無顯著差異，這反映I 型髂后上棘末端較窄??；而Ⅲ型的W0明顯高于其他3種形態(tài)，可能是由末端兩個(gè)凸起造成。

本研究還發(fā)現(xiàn)髂后上棘周圍會(huì)有骨贅形成，測(cè)量結(jié)果提示骨贅數(shù)量、大小不等，最常出現(xiàn)在髂嵴后部上表面，也有骨贅位于骶髂后韌帶的附著部位，或是伴有副耳狀面形成，可能會(huì)對(duì)髂后上棘觸診準(zhǔn)確性和可靠性造成影響。為判斷髂后上棘的相對(duì)位置，本研究測(cè)量其與坐骨結(jié)節(jié)、髂棘最高點(diǎn)、恥骨結(jié)節(jié)、距離耳狀關(guān)節(jié)面的平均距離分別為147.55 mm、150 mm、154.85 mm、16.24 mm。Ⅰ型髂后上棘（“V”形）距離耳狀關(guān)節(jié)面最近，在臨床相關(guān)定位和穿刺操作時(shí)需要注意。

本研究存在一定局限性。納入的男性標(biāo)本明顯多于女性；髂后上棘表面凹凸不平，形態(tài)不規(guī)則，測(cè)量可能存在誤差；由于干燥骨標(biāo)本數(shù)量有限及保存困難等客觀問題，本研究所測(cè)量的標(biāo)本并不是完全成對(duì)的，尚不能反映個(gè)體中的左右對(duì)稱性；骨骼標(biāo)本不能確認(rèn)患者的年齡、職業(yè)、疾病史，尤其是不能發(fā)現(xiàn)可能存在的骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)病變，如強(qiáng)直性脊柱炎等脊柱關(guān)節(jié)病的患者可能會(huì)在肌肉、韌帶附著部出現(xiàn)纖維化甚至骨贅形成的情況。以上因素可能會(huì)對(duì)本研究的結(jié)果造成影響，在未來的研究中，通過三維重建進(jìn)行量化，為研究提供數(shù)字化平臺(tái)，有助于彌補(bǔ)當(dāng)前研究的缺陷。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)髂后上棘有“V”、“U”、“W”和“增生型”4 種形態(tài)，形態(tài)無性別差異，“U”型最多，“增生型”最少?！癡”型最窄小，“W”型較寬大，“V”型常見于細(xì)長(zhǎng)的髖骨，可能會(huì)與體型相關(guān)。觸診、定位、穿刺等臨床操作中需要考慮到不同分型的差異。此外，增生型髂后上棘形態(tài)往往不規(guī)則，骨贅大小不一，推測(cè)可能與年齡增長(zhǎng)的退變、強(qiáng)直性脊柱炎等有關(guān)。