陳步國，吳貞志，董自強(qiáng)，吳堯，鄭大偉，朱輝

徐州仁慈醫(yī)院手外科，江蘇 徐州 221004

1 病例資料

患者 女，46 歲，因右手拇、示、中、環(huán)指麻木20 年，加重3 年來院就診。夜間癥狀加重，影響夜間睡眠，甩手、按摩后癥狀可緩解。體格檢查：右手拇、示、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺減退，淺痛覺消失，深痛覺存在，拇對掌活動正常，大魚際肌肉輕度萎縮，Phalen 試驗（+），腕部Tinel 征（+）。肌電圖檢查示：正中神經(jīng)支配拇短展肌未見自發(fā)電活動，募集反應(yīng)呈單純相，分別在腕部、肘部刺激右正中神經(jīng)，在拇短展肌記錄CMAP，其潛伏期分別為：6.45 ms、11.3 ms，波幅分別為11.4 mV、11.1 mV，腕至肘運動傳導(dǎo)速度45.5 m/s，右中指正中神經(jīng)SNAP 波幅3.9 uV，感覺傳導(dǎo)速度27.7 m/s。腕部神經(jīng)超聲檢查示：右腕部正中神經(jīng)階段性異常增粗，于豌豆骨水平分成雙束（圖1），兩束正中神經(jīng)完全分離，直徑約相等（圖2）。左側(cè)腕部正中神經(jīng)為單束，未見異常。診斷：右側(cè)腕管綜合征。在平臥體位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下于右手掌近端大魚際紋尺側(cè)約0.5 cm 處做長約2 cm 縱行切口，游離軟組織，切開腕橫韌帶，見腕橫韌帶增厚、質(zhì)韌。術(shù)中探查見腕管內(nèi)兩根平行正中神經(jīng)，粗細(xì)基本相同，每束與正常人正中神經(jīng)直徑基本相同（圖3，4）。兩束正中神經(jīng)均于腕橫支持帶近端嵌壓，局部充血水腫，質(zhì)地?zé)o明顯變性。術(shù)后3 天患者自訴夜間麻痛癥狀明顯緩解，術(shù)后5 個月肌電圖示：術(shù)后5 月復(fù)查肌電圖：拇短展肌未見自發(fā)電活動，募集反應(yīng)呈單純混合相，腕部刺激正中神經(jīng)，拇短展肌CMAP 潛伏期為4.3 ms，波幅11.6 mV，正中神經(jīng)中指SNAP 波幅7.8 uV，感覺傳導(dǎo)速度（SNCV）45 m/s。術(shù)后6 月來院復(fù)診，右手感覺完全恢復(fù)正常，大魚際肌肉萎縮已完全恢復(fù)。

圖1 超聲示右腕部正中神經(jīng)階段性異常增粗，于豌豆骨水平分成兩束 圖2 超聲示腕管內(nèi)兩束正中神經(jīng)完全分離，直徑約相等 圖3、4 術(shù)中見腕管內(nèi)雙束正中神經(jīng)，粗細(xì)基本相同，每束與正常人正中神經(jīng)直徑基本相同

2 討論

造成腕管綜合征（carpal tunnel syndrome,CTS）病因較多，包括腕管的容量減少和腕管內(nèi)容物增加；如月骨前脫位、腕部骨折、腕和腕間關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、腕橫韌帶增厚及腕部腫瘤、腱鞘囊腫、腱鞘滑膜炎、解剖異常、正中動脈壓迫、栓塞及腕部外傷等[1]，但關(guān)于正中神經(jīng)變異引起腕管綜合征的文獻(xiàn)較少。王哲等[2]報告1 例不屬于Lanz 分型[3]的正中神經(jīng)在腕管中變異引起CTS，其屈肌支持帶遠(yuǎn)端存在1 束正中神經(jīng)分支的盲端，該端的深面有兩束正中神經(jīng)穿出。本例患者的特點是正中神經(jīng)雙變異自腕管近端分成雙束，每束粗細(xì)接近正常正中神經(jīng)而引起的CTS，其特點符合Lanz 分型的正中神經(jīng)裂型。臨床上正中神經(jīng)裂型變異率較低，國內(nèi)Chen 等[4]報道為3.1%、國外Iannicelli 等[5]報道也僅為2%，因此正中神經(jīng)裂型再發(fā)生CTS 甚為罕見。該CTS 患者發(fā)生的病因是腕管內(nèi)正中神經(jīng)雙束變異使得腕管內(nèi)容物增加，引起腕管內(nèi)壓力增高。因此在行CTS 手術(shù)時，盡管正中神經(jīng)變異的可能性小，但仍需充分考慮正中神經(jīng)變異引發(fā)CTS 可能。因此行CTS 術(shù)前建議輔助神經(jīng)超聲檢查，明確腕管內(nèi)正中神經(jīng)有無變異；術(shù)中操作需注意分辨正中神經(jīng)與肌腱，防止將變異的1 束正中神經(jīng)誤認(rèn)為肌腱以及術(shù)中牽拉、鉗夾等造成醫(yī)源性損傷。