肖樂，江宗興，羅皓，王濤，譚震，汪濤

全軍普通外科中心，西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，成都 610083

自1987 年Mouret 醫(yī)生[1]開展首例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），由于其疼痛輕微、切口美觀、恢復快的特點，迅速取代了開腹膽囊切除術(shù)成為國內(nèi)外治療膽囊結(jié)石病的標準手術(shù)方式[2]。三十多年來，膽管損傷依然是LC 無法回避的話題，也是最為嚴重的并發(fā)癥之一，目前國內(nèi)膽囊切除術(shù)中導致膽管損傷的發(fā)生率穩(wěn)定于0.2%～0.5%[3]。在通過改進手術(shù)入路從而減少LC 醫(yī)源性膽道損傷的策略方面，國內(nèi)學者不斷探索，已報道了沿膽囊管逆行追蹤法[4]、膽囊后三角解剖入路[5]、Rouviere 溝引導的膽囊后三角入路[6]，以及膽囊動脈入路[7]等方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LC 朝著機器人外科、單孔腹腔鏡、經(jīng)自然腔道外科、日間手術(shù)、精準外科，以及快速康復等方向發(fā)展，降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少手術(shù)過程對患者日常工作生活的影響是外科醫(yī)生努力追求的目標。結(jié)合膽道外科精細解剖技術(shù)發(fā)展，筆者近年來實踐LC 過程中小結(jié)出一種新的手術(shù)策略，即經(jīng)膽囊板（cystic plate）入路，可能兼具有規(guī)避術(shù)中膽道損傷風險與體現(xiàn)精準外科理念促進術(shù)后快速康復的優(yōu)勢，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科中心肝膽胰病區(qū)2016 年7 月～2019 年12 月期間完成的擇期全麻下LC 的膽囊結(jié)石患者280 例，其中男110 例，女170例；年齡平均46.6 歲。入選條件：（1）年齡16～85 歲，患者均有癥狀且經(jīng)本中心?？撇食C實膽囊結(jié)石，膽囊壁厚0.2～0.5 cm；（2）若發(fā)現(xiàn)膽總管擴張（大于0.6 cm）需進一步完成MRCP 排除膽總管梗阻可能；（3）入院心電圖、胸片/胸部CT、心彩超，以及常規(guī)化驗項目無手術(shù)禁忌證，60 歲以上患者經(jīng)肺功能和動脈血氣分析評估可耐受手術(shù)。排除條件：（1）合并膽總管結(jié)石或術(shù)后膽囊病檢證實為惡性腫瘤；（2）既往上腹部開腹手術(shù)史；（3）急性膽囊炎疼痛超過72 h，或既往化膿性膽囊炎經(jīng)過膽囊穿刺引流后。全部患者由一個治療小組收治并完成手術(shù)。根據(jù)本治療組2018 年2 月以后完全應用“膽囊板”入路技術(shù)完成LC 的時間點，之前的病例設置為對照組（170 例），時間點之后的病例為實驗組（110 例）。所有病例的患者及家屬取得參與本研究的書面同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 “膽囊板”入路概念 肝大膽管和血管周圍的結(jié)締組織形成Glisson 鞘包繞肝門構(gòu)成肝門板系統(tǒng)（hepatic hilar plate system），包括肝門板（hilar plate）、膽囊板與臍板[8]，肝外部分由肝十二指腸韌帶表面的漿膜覆蓋。膽囊壁分為4 層，最外層漿膜與肝十二指腸韌帶外側(cè)漿膜相延續(xù)，而膽囊床側(cè)膽囊壁缺乏漿膜層，對側(cè)肝由Laennec 被膜覆蓋，即位于包膜內(nèi)側(cè)覆蓋肝實質(zhì)表面的菲薄膜性結(jié)構(gòu)（裸區(qū)無包膜，肝實質(zhì)直接由Laennec 被膜覆蓋），兩者間存在潛在的間隙。膽囊板即膽囊壁4 層結(jié)構(gòu)的第3 層-結(jié)締組織層，與門板系統(tǒng)中的肝門板相延續(xù)（圖1）。因此，理論上膽囊板與肝總管表面覆蓋的肝門板之間存在解剖上的潛在間隙?！澳懩野濉比肼芳丛谀懩胰菂^(qū)域打開漿膜，使用電鉤始終沿膽囊板逐步拓展、緊貼膽囊側(cè)分離膽囊壺腹、膽囊管與肝總管，直至裸化膽囊管，顯示膽囊與膽總管之間的唯一通道。

圖1 膽囊板與肝門板示意圖 綠色區(qū)域為概念區(qū)域，紅色箭頭指膽囊板，藍色箭頭指肝門板，*號為膽囊板與肝門板之間潛在的解剖間隙Fig.1 Schematic diagram of cystic plate and hepatic portal plate Cystic plate (red arrow) and hepatic portal plate(blue arrow) was marked in green,* potential space between the cystic plate and the hepatic portal plate

1.2.2 “膽囊板”入路LC 手術(shù) 全身靜脈麻醉后，仰臥頭高腳低左傾位，臍旁建立10 mm 觀察孔，劍突與右側(cè)肋骨夾角處建立12 mm 主操作孔，要利于右手器械向上擋住肝方葉，膽囊底腹壁投影位置下方3 cm建立5 mm 輔助孔，要利于膽囊床引流管低位引流。左手器械向右下方牽拉膽囊壺腹，右手持電鉤桿向上擋住肝方葉，暴露膽囊三角區(qū)域，識別膽囊管淋巴結(jié)與膽囊三角“脂肪窗”，在靠近膽囊側(cè)電鉤打開膽囊漿膜（圖2a），沿膽囊床前緣打開漿膜（圖2b）。左手器械向左前方牽拉膽囊壺腹，暴露膽囊后三角，沿膽囊床后緣盡可能打開漿膜（圖2c）。左手器械向右下方牽拉膽囊壺腹，預計膽囊動脈走形范圍內(nèi)，使用電鉤勾起少量組織，靠近膽囊側(cè)逐層打開膽囊三角區(qū)域，裸化管道結(jié)構(gòu)，識別膽囊動脈（圖2d）后使用生物夾夾畢后離斷。繼續(xù)向上沿膽囊床前緣（圖2e）、向下圍繞膽囊管拓展，分離膽囊板與肝總管之間的間隙（圖2f）。左手器械向右前方牽拉膽囊壺腹，使膽囊壺腹向右下前方旋轉(zhuǎn)，緊貼膽囊板進行解剖，所遇超過3 mm（含3 mm）管道結(jié)構(gòu)均使用生物夾夾畢后離斷，注意膽囊動脈后支及膽囊床回流靜脈；由壺腹部與膽囊管結(jié)合處即“象鼻”處（圖2g），向膽總管方向，緊貼膽囊管將膽囊板完全從肝門板分離。使用生物夾在距離膽總管0.5 cm 處夾閉膽囊管并離斷（圖2h），將膽囊完全從膽囊床分離（圖2i），電凝棒處理膽囊床（圖2j）。膽囊床留置16 號皺襞式負壓引流管。

圖2 “膽囊板”入路LC手術(shù)步驟a：*示脂肪窗 b：紅色箭頭示膽囊床前緣漿膜 c：紅色箭頭示膽囊床后緣漿膜d：白色箭頭示膽囊動脈e：*示膽囊前緣漿膜打開后膽囊板與肝床的間隙f：*示膽囊板與膽總管之間的間隙 g：黃色箭頭示“象鼻”處 h：*示生物夾i：*示完全切除的膽囊j：*示膽囊床Fig.2 Surgical procedure of cystic plate approacha: * indicated fat window;b: red arrow showed the ventral serous membrane of the gallbladder bed; c: red arrow showed the dorsal serous membrane of the gallbladder bed; d: the white arrow showed the cystic artery; e: * showed the space between the cystic plate and the hepatic portal after the ventral serous membrane was opened; f:*indicated the space between the cystic plate and the common bile duct; g:yellow arrow showed the Hartmann pouch (similar to an elephant’s trunk); h: *showed the clip; i:* showed the gallbladder; j:* showed the gallbladder bed

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1 d 復查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)，第2 d 復查腹部彩超，48 h 內(nèi)引流量小于150 mL、且性質(zhì)無異常則拔除腹腔引流管。手術(shù)當日21點、術(shù)后第1 d 9 點記錄疼痛視覺模擬評分（VAS）。

1.2.4 觀察指標與統(tǒng)計學方法 對比實驗組與對照組術(shù)前臨床資料，結(jié)石大小數(shù)量（cm，n）、術(shù)中出血總量（mL）、手術(shù)時間（min）、生物夾使用個數(shù)（n）、中轉(zhuǎn)開腹率（n%），以及術(shù)后VAS（n）、術(shù)后出院天數(shù)（d）、并發(fā)癥發(fā)生率（n）、術(shù)后引流液體總量（mL）。采用SPSS 軟件進行統(tǒng)計分析，兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結(jié)果

兩組間年齡、性別、結(jié)石大小數(shù)量無差異，手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)當日疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)無差異；實驗組術(shù)中出血量、生物夾使用數(shù)目、術(shù)后引流液總量較少，術(shù)后第1 天疼痛評分更低，有統(tǒng)計學差異（表1）。實驗組2 例、對照組3 例出現(xiàn)術(shù)后一過性膽紅素增高，最高58 mmol/L，保肝治療后好轉(zhuǎn)，考慮泥沙樣膽總管結(jié)石排石，實驗組2 例、對照組2 例切口感染，加強換藥后康復出院。實驗組1 例、對照組3 例中轉(zhuǎn)開腹，主要原因為膽囊三角區(qū)域炎癥重，術(shù)野滲血多。所有病例隨訪6 月無膽道結(jié)石發(fā)生。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料Tab.1 Baseline characteristics of all patients in each group

3 討論

我國膽道外科之父黃志強院士曾將醫(yī)源性膽道損傷稱為“膽道外科永遠的痛”。雖然LC 膽管損傷發(fā)生率不高，但由于手術(shù)基數(shù)巨大和其所造成的“災難性”后果，LC 術(shù)中膽道損傷永遠是需要充分重視的問題。1995 年Strasberg 等[9]提出膽囊三角解剖的“Critical View of Safety（CVS）”原則，即離斷膽囊管前確認其為肝外膽管進入膽囊的唯一管道，并以此作為最終確認膽囊管的黃金準則。西南醫(yī)院肝膽外科回顧分析LC 膽道損傷病例診治過程發(fā)現(xiàn)：肝門部解剖變異確實可能增加LC 術(shù)中發(fā)生膽管損傷的風險，但絕大多數(shù)的LC 膽管損傷發(fā)生在解剖結(jié)構(gòu)清晰、無肝門部解剖變異的手術(shù)中，特別是在手術(shù)醫(yī)生試圖顯露“唯一管道”的過程中[10,11]。膽道變異、三角局部炎癥、術(shù)野滲血不清晰、電外科器械使用錯誤等原因易致手術(shù)醫(yī)生做出錯誤的判斷。最常見的LC 術(shù)中膽道損傷是誤將肝總管判斷為膽囊管后離斷，筆者認為可能與識別膽囊管入路方式有關(guān)。Hugh[12]將航空航海領(lǐng)域的風險規(guī)避原則引入LC，提出基于Rouviere 溝的解剖定向技術(shù)避免膽管損傷。國內(nèi)學者也在此方面不斷探索，進一步優(yōu)化手術(shù)策略，規(guī)避膽管損傷風險。

傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)策略通常分為：“順行”膽囊切除，即膽囊三角分離并離斷膽囊動脈和膽囊管，夾閉后離斷，由膽囊壺腹至膽囊底方向順行剝離膽囊，是最經(jīng)典的膽囊切除方式，其優(yōu)勢為利于三角區(qū)域暴露、分離膽囊快捷；“逆行”膽囊切除，即首先分離并離斷膽囊動脈（或者不處理膽囊動脈），由膽囊底部至膽囊壺腹方向逆行剝離膽囊，由于最后離斷膽囊管，完全確定“唯一管道”，較為可靠、放心，但手術(shù)暴露相對困難。對于膽囊三角區(qū)域使用分離方式多為鈍性分離或鈍性＋銳性分離，留下管道結(jié)構(gòu)后再夾閉離斷，其優(yōu)點在于分離速度快，不易損傷主要的管道結(jié)構(gòu)。由于鈍性分離具有一定盲目性，可能引起細小膽管、血管、淋巴管損傷導致滲血、滲液。

“膽囊板”入路的理論基礎是膽囊壺腹以及膽囊管的纖維組織層與肝總管區(qū)域肝門板相延續(xù)并存在解剖上可分離的間隙，經(jīng)膽囊板入路拓展裸化膽囊三角區(qū)域，確認“唯一管道”，可以理解為部分逆行切除，兼顧了傳統(tǒng)“逆行”、“順行”膽囊切除的安全性與高效性。變異的膽囊管匯入肝總管的形態(tài)分為匯入右肝管、右副肝管、或者低位和高位匯入膽管，以及極為罕見地匯入交通性副肝管等，高位匯入膽總管或者右肝管／右副肝管是需要警惕的情況。筆者應用“膽囊管”入路發(fā)現(xiàn)相當部分膽囊管“高位匯入”膽總管，膽囊管“增粗”的病例實際為膽囊管在肝門板區(qū)域迂曲，通過緊貼膽囊板往膽總管方向分離，類似于降低肝門板技術(shù)，將膽囊板與肝門板之間延續(xù)且折疊的間隙打開，使得膽囊管離斷平面遠離肝外膽管。同時膽囊三角區(qū)域精細的解剖可更清楚地識別管道結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出血量與術(shù)后引流總量，從而減少患者術(shù)后疼痛，避免盲目使用生物夾，并未顯著增加手術(shù)時間。

值得提出的是理解副肝管的變異方式有助于LC術(shù)中膽囊管離斷平面的把握。副肝管的定義為除左、右肝管外，直接來自肝內(nèi)，具有引流肝某區(qū)域膽汁并匯入肝外膽道，包括肝總管、膽總管或膽囊管的膽管稱為副肝管。蔡德亨等[13]解剖學專家早在80 年代通過尸體解剖歸納出我國人群副肝管的7 種分型。從解剖上看（圖3），I、II、VII 型副肝管離膽囊管相對較遠，較不易被誤傷；III、V 型副肝管的匯入部位離膽囊管較近，損傷幾率顯著增加；而IV 型和VI 型副肝管常直接匯入膽囊管或與之形成交叉走行，因此誤傷的概率極大。高分辨率腹腔鏡、3D 腹腔鏡設備普及應用增強了外科醫(yī)生裸眼的分辨能力，利于手術(shù)醫(yī)生看到更清晰的結(jié)構(gòu)、完成更精細解剖。過去認為的“迷走膽管”以及膽囊板的精細結(jié)構(gòu)可能在高清腹腔鏡下變得容易識別，經(jīng)膽囊板入路的LC 手術(shù)策略充分利用這樣的解剖學特點，可能縮短醫(yī)生的學習曲線，提高LC 的安全性，并且利于患者快速康復。

圖3 副肝管的7 種分型特點Ⅰ型：副肝管匯入右/左肝管Ⅱ型：副肝管匯入左右肝管分叉Ⅲ型：副肝管匯入肝總管Ⅳ型：膽囊管匯入副肝管Ⅴ型：膽囊管左側(cè)匯入膽總管，副肝管匯入右側(cè)膽總管Ⅵ型：副肝管匯入膽總管Ⅶ型：雙副肝管匯入肝總管*指示副肝管Fig.3 Characteristics of 7 types of accessory hepatic ductTypeⅠ:accessory hepatic duct drained into the right/left hepatic duct;Type Ⅱ:accessory hepatic duct drained into the bifurcation of left and right hepatic ducts;Type Ⅲ:accessory bile duct drained into the hepatic duct;Type Ⅳ:cystic duct drained into the accessory hepatic duct;Type Ⅴ:cystic duct drained into the left side of the common hepatic duct and the accessory hepatic duct drained into the right side of the common hepatic duct;TypeⅥ:accessory bile duct drained into the common hepatic duct;Type Ⅶ:double accessory hepatic ducts drained into the hepatic duct；(*Indicates the accessory bile duct)

對膽囊板解剖結(jié)構(gòu)與變異副肝管類型的深入理解、應用高分辨率腹腔鏡系統(tǒng)有助于更安全、精準地完成膽囊切除手術(shù)。經(jīng)膽囊板入路LC 安全可行，理論上具有規(guī)避術(shù)中膽道損傷風險的優(yōu)勢。本研究病例數(shù)量較少，結(jié)論需要更長期、大量的實踐進一步驗證。