田婷婷，武憲秋，李 穎，祝嘉敏，劉 寧，張 婷，劉梅梅,2

(1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省出生缺陷調研組，黑龍江 哈爾濱 150000；3.黑龍江省衛(wèi)生健康委員會，黑龍江 哈爾濱 150090；4.黑龍江省婦幼保健院，黑龍江 哈爾濱 150008)

出生缺陷日益成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題和社會問題，是造成兒童殘疾和死亡的主要原因。嚴重的出生缺陷易造成流產、死胎(產)、嬰幼兒死亡或殘疾，是影響新生兒出生質量的重要影響因素[1]。自1996年全國開始對出生缺陷、孕產婦死亡和5歲以下兒童死亡調研工作實現(xiàn)“三網(wǎng)合一”以來，黑龍江省也在當年抽取部分參與調研的醫(yī)院參加國家出生缺陷調研工作。由于當時參與調研項目的醫(yī)院較少、資料不能代表全省的情況，且沒有出生缺陷的基線資料，因此具有實踐指導意義的調研工作并不完善。在稍后的2001年正式成立黑龍江省婦幼衛(wèi)生監(jiān)測網(wǎng)，在全省范圍內抽取22個監(jiān)測縣(市)、1個省會城鎮(zhèn)作為項目調研點，采用醫(yī)院數(shù)據(jù)為基礎，選擇縣及縣級以上醫(yī)院、婦幼保健院并行配合開展出生缺陷的科學調研，同時根據(jù)全國形勢，依據(jù)2001年、2006年和2013年國家調研出生缺陷方案的優(yōu)化調整，全省的調研方案及時作出相應的調整。

我省根據(jù)《中國兒童發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2020年)》，每年都開展出生情況各項數(shù)據(jù)調查統(tǒng)計工作，只有調研工作的穩(wěn)步開展，才能為病因學研究工作提供堅實基礎，為制定和評價預防措施提供調查根據(jù)。因此，為了解我省出生缺陷發(fā)生率及類型的變化，以及開展相關產前篩查及診斷對出生缺陷兒轉歸的影響，本研究擬對2015-2019年黑龍江省10個縣、市共24所醫(yī)院的產婦、圍產兒資料進行回顧分析，并探討相關影響因素，為政府部門制定出生缺陷的預防策略和干預措施提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源

選取2015年1月1日至2019年12月31日黑龍江省10個縣、市共24所參與出生缺陷調研項目的醫(yī)院(哈爾濱市8所、牡丹江市3所、尚志市2所、寶清縣2所、富裕縣2所、鐵力市2所、樺南縣2所及齊齊哈爾市、訥河市、北安市各1所)的出生缺陷資料，調研對象為妊娠滿28周至出生后7天的圍產兒，包括活產兒、死胎、死產兒。

1.2方法

嚴格執(zhí)行《黑龍江省婦幼衛(wèi)生監(jiān)測工作方案》，由經過培訓的專業(yè)人員填寫出生缺陷登記卡，主要監(jiān)測全國出生缺陷監(jiān)測中心制定的先天畸形診斷手冊里的23種出生缺陷，確保數(shù)據(jù)分析方法與全國統(tǒng)一，以統(tǒng)計分析圍產兒出生缺陷發(fā)生情況，對全省出生缺陷總體發(fā)生率、城鎮(zhèn)與農村發(fā)生率、出生缺陷疾病順位變化趨勢、孕產婦年齡等進行比較分析。

1.3統(tǒng)計學方法

運用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，主要采用描述性分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1黑龍江省出生缺陷總體發(fā)生率

2015-2019年5年間參與調研的醫(yī)院出生的圍產兒共140 661例，出生缺陷兒共1 793例，出生缺陷發(fā)生率為127.47/萬，見表1。

表1 2015—2019年黑龍江省出生缺陷總發(fā)生率及城鄉(xiāng)發(fā)生率

2.2黑龍江省2015-2019年出生缺陷特征別發(fā)生率

2015-2019年黑龍江省出生缺陷發(fā)生率在城鄉(xiāng)、孕婦年齡方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為14.971、915.306，P<0.05)。城鎮(zhèn)的出生缺陷發(fā)生率為125.31/萬，高于同期農村的96.17/萬，此外，其它部分(城鎮(zhèn)、農村屬性不明)出生缺陷發(fā)生率為192.71/萬；孕婦年齡方面，出生缺陷發(fā)生率最高的年齡段是≥35歲，其次為<20歲，分別為359.53/萬和194.17/萬。出生缺陷發(fā)生率在性別方面差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.829，P>0.05)，見表2。

表2 2015-2019年黑龍江省出生缺陷特征別發(fā)生情況

2.3主要畸形發(fā)生率及變化趨勢

2015-2019年黑龍江省前5位高發(fā)的出生缺陷病種依次為先天性心臟病、多指(趾)、唇腭裂、腦積水、足內(外)翻/足畸形，占全部缺陷類型的32.24%。先天性心臟病發(fā)生率最高，為14.78/萬，多指(趾)為10.31/萬，唇腭裂為6.54/萬，腦積水為4.76/萬，足內(外)翻/足畸形為4.69/萬，見表3。自從我省新增加新生兒的心臟排畸超聲項目以來，在2015-2019年，先天性心臟病發(fā)生率呈上升趨勢，2017年為11.34/萬，2018年為27.29/萬，2019年為81.83/萬，2019年較2018年上升了120.46%。多指(趾)在2015年及2019年發(fā)生例數(shù)較高，均接近40例，2016-2018年為20例；2015-2019年唇腭裂的例數(shù)總體變化不大，2019年發(fā)生例數(shù)最高達30例；腦積水在2015-2019年呈下降趨勢；足內(外)翻/足部畸形5年間發(fā)病例數(shù)呈上升趨勢，見圖1。

表3 2015—2019年黑龍江省主要出生缺陷發(fā)生率順位

續(xù)表

2.4出生缺陷兒轉歸情況

2015—2019年5年間黑龍江省出生缺陷兒轉歸總體活產居多，占出生缺陷兒總數(shù)的78.53%；其次為死胎死產，占17.62%；再次是出生7日內死亡，約占2.29%；0～5歲兒童死亡數(shù)占比最少，僅占出生缺陷兒的0.56%，見表4。

表4 2015-2019年黑龍江省出生缺陷兒轉歸情況[n(%)]

2.5出生缺陷兒染色體異常情況

2015-2019年黑龍江省出生缺陷兒染色體異常發(fā)生率逐年增高，由2015年的9.03%上升至2019年的19.03%，5年間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.968，P<0.05)。但從染色體異常病例的確診時間來看，在妊娠28周前確診染色體異常的病例逐年增多；由于妊娠28周后的確診，部分年限樣本例數(shù)較少(<5例)，故未進行確診時間的統(tǒng)計分析，見表5。

表5 2015-2019年出生缺陷兒染色體異常發(fā)生率[n(%)]

3討論

3.1黑龍江省出生缺陷總體發(fā)生率及其主要原因探討

2015-2019年黑龍江省調研醫(yī)院圍產兒共計140 661例，近5年出生缺陷發(fā)生率分別為185.62/萬、71.34/萬、111.88/萬、181.98/萬、151.15/萬；2016年、2017年全國出生缺陷發(fā)生率為168.16/萬、165.80/萬[2]，黑龍江省出生缺陷率低于全國水平，2018-2019年黑龍江省出生缺陷率又有上升，從本次調研結果分析，可能的原因有：①黑龍江省位于我國的北方，經濟發(fā)展水平比較落后，全省共14個國家級貧困縣。全省的孕產婦不能做到全面而有效地篩查及診斷，孕期胎兒及新生兒的出生缺陷未能做到全面篩查，造成出生缺陷防治工作的發(fā)展呈現(xiàn)上下波動狀態(tài)。②部分產前篩查與診斷項目，尚未納入國家醫(yī)?；蛏虡I(yè)醫(yī)療保險，因此對于部分貧困家庭，孕產婦無經濟能力支付產前診斷或有關出生缺陷項目的篩查。③隨著我省醫(yī)療技術體系的逐步完善，產前篩查及產前診斷水平的提高，基層衛(wèi)生保健服務意識的普及，以往胎兒期不能診斷的出生缺陷更多地被及時發(fā)現(xiàn)，尤其是隨著醫(yī)療設備精密度的提高和多普勒超聲診斷水平的提升，胎兒先天性心臟病超聲檢出率也逐漸提高，這將使先天性心臟病一直保持較高的發(fā)生率。除此之外，小兒微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，為更多先天結構畸形患兒提供了救治機會并獲得良好的預后，也使更多家庭能夠接受部分可以治愈的出生缺陷類型疾病，如單純唇裂、尿道下裂等患兒。本研究中城鎮(zhèn)的出生缺陷發(fā)生率為125.31/萬，高于同期農村的96.17/萬，這一結果與國內大多數(shù)城市監(jiān)測結果相一致[3-4]，出現(xiàn)這一情況的原因可能有：①城鎮(zhèn)有較高的醫(yī)療水平和豐富的醫(yī)療資源，吸引患有疑難雜癥的孕婦到城鎮(zhèn)醫(yī)院就診，進而造成出生缺陷檢出率增高。②城市環(huán)境污染嚴重，孕婦接觸的危險因素較多。此外，在我們的統(tǒng)計過程中發(fā)現(xiàn)多個醫(yī)院上報的數(shù)據(jù)中未體現(xiàn)圍產兒所處的地域屬性(城鎮(zhèn)、農村)，因此，這類出生缺陷納入其它部分進行統(tǒng)計，這可能會造成城鎮(zhèn)和農村出生缺陷發(fā)生率數(shù)據(jù)的偏差，提醒我們未來需要建立完善的出生缺陷數(shù)據(jù)的上報機制，以便能夠準確地進行出生缺陷的相關影響因素分析。

3.2黑龍江省主要出生缺陷的類型及順位分析

從本次調研的數(shù)據(jù)可以看出，2015-2019年黑龍江省前5位高發(fā)的出生缺陷病種依次為先天性心臟病、多指(趾)、唇腭裂、腦積水、足內(外)翻/足畸形，占全部出生缺陷類型的32.24%，其它出生缺陷占44.23%，其中先天性心臟病與多指(趾)這兩種出生缺陷一直居于我省出生缺陷的前2位，說明我省2015—2019年常見出生缺陷類型占比較低，罕見類型疾病有增加趨勢。先天性心臟病在2015-2017年發(fā)生率略有浮動，變化不大，2018年(27.29/萬)至2019年(85.57/萬)發(fā)生率有明顯上升。這一結論與全國的調查研究統(tǒng)計結果相符，也與產前彩超及新生兒先天性心臟病篩查項目的開展推廣密切相關[5]。一方面，隨著我省各地區(qū)產前篩查、產前診斷工作的開展，先天性心臟病檢出率增加，例如房間隔缺損/卵圓孔未閉、動脈導管未閉等檢出率有所增加；另一方面，先天性心臟病的發(fā)生與孕婦孕期接觸的有害因素相關，如放射線或有毒、有害物質[6]。工農業(yè)中鉛的應用也會導致先天性心臟病等多種畸形的發(fā)生[7]。多指(趾)畸形的發(fā)生率一直處于較高的水平，一直維持在(15～24)/萬，與環(huán)境因素、社會因素、遺傳因素也存在一定的關系[8-10]。神經管缺陷、先天性腦積水等神經系統(tǒng)異常的出生缺陷明顯下降，圍產期發(fā)生率逐年下降，神經管缺陷發(fā)生率在2019年之前一直居于我省前5位，2019年下降至3.20/萬，居于全省出生缺陷發(fā)生率順位第8位。唇腭裂發(fā)生率也呈下降趨勢，這與全國及我省大力提倡的孕前及孕期積極補充葉酸等公益政策相關[11]。此外，由于B超技術的提高，其他一些微小畸形如足部畸形、泌尿系統(tǒng)疾病(腎積水、尿道下裂等)檢出率也會有相應地提高。另一方面，隨著心臟外科、小兒外科、微創(chuàng)等技術水平的迅速提高，可有效提高此類輕度結構畸形新生兒的救治能力，臨床效果良好，因而即使在產前超聲診斷出相關出生缺陷后，很多家庭也選擇了繼續(xù)妊娠，待患兒出生后進行相關的后續(xù)治療，因此勢必也會導致如房間隔缺損、室間隔缺損等先天性心臟病及單純唇裂、輕度尿道下裂等此類出生缺陷發(fā)生率的增加。

3.3出生缺陷兒轉歸與確診時間分析

本研究中1 793例出生缺陷兒中，活產占78.53%，從公共衛(wèi)生學的角度而言，這部分活產缺陷兒后期需要醫(yī)學治療，此類家庭要承受來自經濟和社會雙重壓力；此外，仍有一些出生缺陷是目前無法治愈的。其次是死胎死產，占17.62%，死胎無疑給孕產婦及其家庭帶來了嚴重傷害。對于染色體疾病(如21-三體綜合征)，2019年我省染色體異常出生缺陷兒94例，能夠在孕28周前診斷的有87例，占92.55%，隨著我省孕中期血清學篩查的普及及產前診斷技術的提高，患者的接受度和認可度增加，能夠在孕28周前通過介入性產前診斷技術盡早診斷胎兒染色體異常，及時告知孕婦及其家庭，避免嚴重的出生缺陷兒出生，從而減輕家庭、社會經濟的負擔。

3.4黑龍江省孕婦年齡構成比特征分析

通過對孕婦年齡統(tǒng)計分析，可以看出2015-2019年孕婦年齡構成25～29歲一直居于首位，其次是30～34歲、20～24歲，最后是≥35歲和<20歲。其中出生缺陷發(fā)生率較高的孕婦年齡是≥35歲和<20歲，分別高達359.53/萬和194.17/萬。可以看出，孕婦年齡≥35歲和<20歲出生缺陷發(fā)生率明顯升高。2016年1月1日，我國“全面二孩”政策實施，2017年我省≥35歲孕產婦占比上升至16.25%，之后略有下降，但穩(wěn)定在15.00%左右。高齡孕產婦會間接導致出生缺陷兒的發(fā)生[7]，但我省的這些數(shù)據(jù)卻表明，高齡孕產婦的比例在近3年并沒有明顯增加，和我省的經濟條件和人口流動等均有一定的關系。我省低齡(<20歲)孕婦占比逐年下降，2019年僅占0.55%，這與我省積極宣傳有關性生殖健康和避孕節(jié)育防護知識有關，也能夠增加民眾對妊娠相關知識的了解。

3.5本研究的局限性及防治措施探討

3.5.1本研究的局限性

首先，本研究僅統(tǒng)計了黑龍江省2015-2019年的出生缺陷情況，納入圍產兒數(shù)為140 661例，樣本有限；其次，參與本次調研項目的對象僅包括哈爾濱市的24所醫(yī)院，抽調醫(yī)院有限，調查地區(qū)包括牡丹江市、尚志市、訥河市、鐵力市、樺南縣在內的10個縣、市，存在區(qū)域限制，不能全面地反映我省這5年的出生缺陷情況。這都可能導致調查樣本偏倚的可能性，使調研結果存在一定的誤差及偏倚。

3.5.2防治措施探討

有效強化原來的薄弱環(huán)節(jié)，盡力完善一些偏遠和欠發(fā)達地區(qū)婦幼保健服務網(wǎng)絡系統(tǒng)，健全出生缺陷監(jiān)測體系，積極向群眾宣傳現(xiàn)代醫(yī)學常識，提高育齡女性的婦幼保健意識，盡可能廣泛開展免費的產前篩查，規(guī)范應用高通量基因測序等產前診斷新技術，逐步實現(xiàn)孕婦在孕28周前能夠接受產前篩查及產前診斷，對一些高危孕婦要指導其及時到有資質的醫(yī)療機構接受產前診斷服務，對確診的嚴重出生缺陷病例，及時給予醫(yī)學指導和建議，減少嚴重出生缺陷兒的出生。

綜上所述，出生缺陷是嚴重的公共衛(wèi)生問題，不僅會給患兒本人造成心理上和身體上的雙重壓力，導致其生活質量下降，也會給家庭及社會帶來巨大的經濟負擔，嚴重影響我國出生人口素質。因此，繼續(xù)推行出生缺陷綜合防控工作任重道遠，必須嚴格把控出生缺陷三級預防體系建設[12]，從加強婚前醫(yī)學檢查開始，到孕前優(yōu)生優(yōu)育項目的推進，最后進行產前篩查及診斷、新生兒疾病篩查等，只有這樣才能有效控制出生缺陷發(fā)生率，提高出生人口素質，促進社會穩(wěn)定及整個民族的可持續(xù)發(fā)展[13]。