田婷婷，武憲秋，李 穎，祝嘉敏，劉 寧，張 婷，劉梅梅,2

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省出生缺陷調(diào)研組，黑龍江 哈爾濱 150000；3.黑龍江省衛(wèi)生健康委員會(huì)，黑龍江 哈爾濱 150090；4.黑龍江省婦幼保健院，黑龍江 哈爾濱 150008)

出生缺陷日益成為我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題，是造成兒童殘疾和死亡的主要原因。嚴(yán)重的出生缺陷易造成流產(chǎn)、死胎(產(chǎn))、嬰幼兒死亡或殘疾，是影響新生兒出生質(zhì)量的重要影響因素[1]。自1996年全國(guó)開(kāi)始對(duì)出生缺陷、孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡調(diào)研工作實(shí)現(xiàn)“三網(wǎng)合一”以來(lái)，黑龍江省也在當(dāng)年抽取部分參與調(diào)研的醫(yī)院參加國(guó)家出生缺陷調(diào)研工作。由于當(dāng)時(shí)參與調(diào)研項(xiàng)目的醫(yī)院較少、資料不能代表全省的情況，且沒(méi)有出生缺陷的基線資料，因此具有實(shí)踐指導(dǎo)意義的調(diào)研工作并不完善。在稍后的2001年正式成立黑龍江省婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)網(wǎng)，在全省范圍內(nèi)抽取22個(gè)監(jiān)測(cè)縣(市)、1個(gè)省會(huì)城鎮(zhèn)作為項(xiàng)目調(diào)研點(diǎn)，采用醫(yī)院數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，選擇縣及縣級(jí)以上醫(yī)院、婦幼保健院并行配合開(kāi)展出生缺陷的科學(xué)調(diào)研，同時(shí)根據(jù)全國(guó)形勢(shì)，依據(jù)2001年、2006年和2013年國(guó)家調(diào)研出生缺陷方案的優(yōu)化調(diào)整，全省的調(diào)研方案及時(shí)作出相應(yīng)的調(diào)整。

我省根據(jù)《中國(guó)兒童發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2020年)》，每年都開(kāi)展出生情況各項(xiàng)數(shù)據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)工作，只有調(diào)研工作的穩(wěn)步開(kāi)展，才能為病因?qū)W研究工作提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，為制定和評(píng)價(jià)預(yù)防措施提供調(diào)查根據(jù)。因此，為了解我省出生缺陷發(fā)生率及類型的變化，以及開(kāi)展相關(guān)產(chǎn)前篩查及診斷對(duì)出生缺陷兒轉(zhuǎn)歸的影響，本研究擬對(duì)2015-2019年黑龍江省10個(gè)縣、市共24所醫(yī)院的產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒資料進(jìn)行回顧分析，并探討相關(guān)影響因素，為政府部門(mén)制定出生缺陷的預(yù)防策略和干預(yù)措施提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

選取2015年1月1日至2019年12月31日黑龍江省10個(gè)縣、市共24所參與出生缺陷調(diào)研項(xiàng)目的醫(yī)院(哈爾濱市8所、牡丹江市3所、尚志市2所、寶清縣2所、富?？h2所、鐵力市2所、樺南縣2所及齊齊哈爾市、訥河市、北安市各1所)的出生缺陷資料，調(diào)研對(duì)象為妊娠滿28周至出生后7天的圍產(chǎn)兒，包括活產(chǎn)兒、死胎、死產(chǎn)兒。

1.2方法

嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作方案》，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員填寫(xiě)出生缺陷登記卡，主要監(jiān)測(cè)全國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)中心制定的先天畸形診斷手冊(cè)里的23種出生缺陷，確保數(shù)據(jù)分析方法與全國(guó)統(tǒng)一，以統(tǒng)計(jì)分析圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生情況，對(duì)全省出生缺陷總體發(fā)生率、城鎮(zhèn)與農(nóng)村發(fā)生率、出生缺陷疾病順位變化趨勢(shì)、孕產(chǎn)婦年齡等進(jìn)行比較分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，主要采用描述性分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1黑龍江省出生缺陷總體發(fā)生率

2015-2019年5年間參與調(diào)研的醫(yī)院出生的圍產(chǎn)兒共140 661例，出生缺陷兒共1 793例，出生缺陷發(fā)生率為127.47/萬(wàn)，見(jiàn)表1。

表1 2015—2019年黑龍江省出生缺陷總發(fā)生率及城鄉(xiāng)發(fā)生率

2.2黑龍江省2015-2019年出生缺陷特征別發(fā)生率

2015-2019年黑龍江省出生缺陷發(fā)生率在城鄉(xiāng)、孕婦年齡方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為14.971、915.306，P<0.05)。城鎮(zhèn)的出生缺陷發(fā)生率為125.31/萬(wàn)，高于同期農(nóng)村的96.17/萬(wàn)，此外，其它部分(城鎮(zhèn)、農(nóng)村屬性不明)出生缺陷發(fā)生率為192.71/萬(wàn)；孕婦年齡方面，出生缺陷發(fā)生率最高的年齡段是≥35歲，其次為<20歲，分別為359.53/萬(wàn)和194.17/萬(wàn)。出生缺陷發(fā)生率在性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.829，P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2015-2019年黑龍江省出生缺陷特征別發(fā)生情況

2.3主要畸形發(fā)生率及變化趨勢(shì)

2015-2019年黑龍江省前5位高發(fā)的出生缺陷病種依次為先天性心臟病、多指(趾)、唇腭裂、腦積水、足內(nèi)(外)翻/足畸形，占全部缺陷類型的32.24%。先天性心臟病發(fā)生率最高，為14.78/萬(wàn)，多指(趾)為10.31/萬(wàn)，唇腭裂為6.54/萬(wàn)，腦積水為4.76/萬(wàn)，足內(nèi)(外)翻/足畸形為4.69/萬(wàn)，見(jiàn)表3。自從我省新增加新生兒的心臟排畸超聲項(xiàng)目以來(lái)，在2015-2019年，先天性心臟病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，2017年為11.34/萬(wàn)，2018年為27.29/萬(wàn)，2019年為81.83/萬(wàn)，2019年較2018年上升了120.46%。多指(趾)在2015年及2019年發(fā)生例數(shù)較高，均接近40例，2016-2018年為20例；2015-2019年唇腭裂的例數(shù)總體變化不大，2019年發(fā)生例數(shù)最高達(dá)30例；腦積水在2015-2019年呈下降趨勢(shì)；足內(nèi)(外)翻/足部畸形5年間發(fā)病例數(shù)呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

表3 2015—2019年黑龍江省主要出生缺陷發(fā)生率順位

續(xù)表

2.4出生缺陷兒轉(zhuǎn)歸情況

2015—2019年5年間黑龍江省出生缺陷兒轉(zhuǎn)歸總體活產(chǎn)居多，占出生缺陷兒總數(shù)的78.53%；其次為死胎死產(chǎn)，占17.62%；再次是出生7日內(nèi)死亡，約占2.29%；0～5歲兒童死亡數(shù)占比最少，僅占出生缺陷兒的0.56%，見(jiàn)表4。

表4 2015-2019年黑龍江省出生缺陷兒轉(zhuǎn)歸情況[n(%)]

2.5出生缺陷兒染色體異常情況

2015-2019年黑龍江省出生缺陷兒染色體異常發(fā)生率逐年增高，由2015年的9.03%上升至2019年的19.03%，5年間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.968，P<0.05)。但從染色體異常病例的確診時(shí)間來(lái)看，在妊娠28周前確診染色體異常的病例逐年增多；由于妊娠28周后的確診，部分年限樣本例數(shù)較少(<5例)，故未進(jìn)行確診時(shí)間的統(tǒng)計(jì)分析，見(jiàn)表5。

表5 2015-2019年出生缺陷兒染色體異常發(fā)生率[n(%)]

3討論

3.1黑龍江省出生缺陷總體發(fā)生率及其主要原因探討

2015-2019年黑龍江省調(diào)研醫(yī)院圍產(chǎn)兒共計(jì)140 661例，近5年出生缺陷發(fā)生率分別為185.62/萬(wàn)、71.34/萬(wàn)、111.88/萬(wàn)、181.98/萬(wàn)、151.15/萬(wàn)；2016年、2017年全國(guó)出生缺陷發(fā)生率為168.16/萬(wàn)、165.80/萬(wàn)[2]，黑龍江省出生缺陷率低于全國(guó)水平，2018-2019年黑龍江省出生缺陷率又有上升，從本次調(diào)研結(jié)果分析，可能的原因有：①黑龍江省位于我國(guó)的北方，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較落后，全省共14個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣。全省的孕產(chǎn)婦不能做到全面而有效地篩查及診斷，孕期胎兒及新生兒的出生缺陷未能做到全面篩查，造成出生缺陷防治工作的發(fā)展呈現(xiàn)上下波動(dòng)狀態(tài)。②部分產(chǎn)前篩查與診斷項(xiàng)目，尚未納入國(guó)家醫(yī)保或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，因此對(duì)于部分貧困家庭，孕產(chǎn)婦無(wú)經(jīng)濟(jì)能力支付產(chǎn)前診斷或有關(guān)出生缺陷項(xiàng)目的篩查。③隨著我省醫(yī)療技術(shù)體系的逐步完善，產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷水平的提高，基層衛(wèi)生保健服務(wù)意識(shí)的普及，以往胎兒期不能診斷的出生缺陷更多地被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，尤其是隨著醫(yī)療設(shè)備精密度的提高和多普勒超聲診斷水平的提升，胎兒先天性心臟病超聲檢出率也逐漸提高，這將使先天性心臟病一直保持較高的發(fā)生率。除此之外，小兒微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，為更多先天結(jié)構(gòu)畸形患兒提供了救治機(jī)會(huì)并獲得良好的預(yù)后，也使更多家庭能夠接受部分可以治愈的出生缺陷類型疾病，如單純唇裂、尿道下裂等患兒。本研究中城鎮(zhèn)的出生缺陷發(fā)生率為125.31/萬(wàn)，高于同期農(nóng)村的96.17/萬(wàn)，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)大多數(shù)城市監(jiān)測(cè)結(jié)果相一致[3-4]，出現(xiàn)這一情況的原因可能有：①城鎮(zhèn)有較高的醫(yī)療水平和豐富的醫(yī)療資源，吸引患有疑難雜癥的孕婦到城鎮(zhèn)醫(yī)院就診，進(jìn)而造成出生缺陷檢出率增高。②城市環(huán)境污染嚴(yán)重，孕婦接觸的危險(xiǎn)因素較多。此外，在我們的統(tǒng)計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)多個(gè)醫(yī)院上報(bào)的數(shù)據(jù)中未體現(xiàn)圍產(chǎn)兒所處的地域?qū)傩?城鎮(zhèn)、農(nóng)村)，因此，這類出生缺陷納入其它部分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，這可能會(huì)造成城鎮(zhèn)和農(nóng)村出生缺陷發(fā)生率數(shù)據(jù)的偏差，提醒我們未來(lái)需要建立完善的出生缺陷數(shù)據(jù)的上報(bào)機(jī)制，以便能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行出生缺陷的相關(guān)影響因素分析。

3.2黑龍江省主要出生缺陷的類型及順位分析

從本次調(diào)研的數(shù)據(jù)可以看出，2015-2019年黑龍江省前5位高發(fā)的出生缺陷病種依次為先天性心臟病、多指(趾)、唇腭裂、腦積水、足內(nèi)(外)翻/足畸形，占全部出生缺陷類型的32.24%，其它出生缺陷占44.23%，其中先天性心臟病與多指(趾)這兩種出生缺陷一直居于我省出生缺陷的前2位，說(shuō)明我省2015—2019年常見(jiàn)出生缺陷類型占比較低，罕見(jiàn)類型疾病有增加趨勢(shì)。先天性心臟病在2015-2017年發(fā)生率略有浮動(dòng)，變化不大，2018年(27.29/萬(wàn))至2019年(85.57/萬(wàn))發(fā)生率有明顯上升。這一結(jié)論與全國(guó)的調(diào)查研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果相符，也與產(chǎn)前彩超及新生兒先天性心臟病篩查項(xiàng)目的開(kāi)展推廣密切相關(guān)[5]。一方面，隨著我省各地區(qū)產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷工作的開(kāi)展，先天性心臟病檢出率增加，例如房間隔缺損/卵圓孔未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等檢出率有所增加；另一方面，先天性心臟病的發(fā)生與孕婦孕期接觸的有害因素相關(guān)，如放射線或有毒、有害物質(zhì)[6]。工農(nóng)業(yè)中鉛的應(yīng)用也會(huì)導(dǎo)致先天性心臟病等多種畸形的發(fā)生[7]。多指(趾)畸形的發(fā)生率一直處于較高的水平，一直維持在(15～24)/萬(wàn)，與環(huán)境因素、社會(huì)因素、遺傳因素也存在一定的關(guān)系[8-10]。神經(jīng)管缺陷、先天性腦積水等神經(jīng)系統(tǒng)異常的出生缺陷明顯下降，圍產(chǎn)期發(fā)生率逐年下降，神經(jīng)管缺陷發(fā)生率在2019年之前一直居于我省前5位，2019年下降至3.20/萬(wàn)，居于全省出生缺陷發(fā)生率順位第8位。唇腭裂發(fā)生率也呈下降趨勢(shì)，這與全國(guó)及我省大力提倡的孕前及孕期積極補(bǔ)充葉酸等公益政策相關(guān)[11]。此外，由于B超技術(shù)的提高，其他一些微小畸形如足部畸形、泌尿系統(tǒng)疾病(腎積水、尿道下裂等)檢出率也會(huì)有相應(yīng)地提高。另一方面，隨著心臟外科、小兒外科、微創(chuàng)等技術(shù)水平的迅速提高，可有效提高此類輕度結(jié)構(gòu)畸形新生兒的救治能力，臨床效果良好，因而即使在產(chǎn)前超聲診斷出相關(guān)出生缺陷后，很多家庭也選擇了繼續(xù)妊娠，待患兒出生后進(jìn)行相關(guān)的后續(xù)治療，因此勢(shì)必也會(huì)導(dǎo)致如房間隔缺損、室間隔缺損等先天性心臟病及單純唇裂、輕度尿道下裂等此類出生缺陷發(fā)生率的增加。

3.3出生缺陷兒轉(zhuǎn)歸與確診時(shí)間分析

本研究中1 793例出生缺陷兒中，活產(chǎn)占78.53%，從公共衛(wèi)生學(xué)的角度而言，這部分活產(chǎn)缺陷兒后期需要醫(yī)學(xué)治療，此類家庭要承受來(lái)自經(jīng)濟(jì)和社會(huì)雙重壓力；此外，仍有一些出生缺陷是目前無(wú)法治愈的。其次是死胎死產(chǎn)，占17.62%，死胎無(wú)疑給孕產(chǎn)婦及其家庭帶來(lái)了嚴(yán)重傷害。對(duì)于染色體疾病(如21-三體綜合征)，2019年我省染色體異常出生缺陷兒94例，能夠在孕28周前診斷的有87例，占92.55%，隨著我省孕中期血清學(xué)篩查的普及及產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高，患者的接受度和認(rèn)可度增加，能夠在孕28周前通過(guò)介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)盡早診斷胎兒染色體異常，及時(shí)告知孕婦及其家庭，避免嚴(yán)重的出生缺陷兒出生，從而減輕家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。

3.4黑龍江省孕婦年齡構(gòu)成比特征分析

通過(guò)對(duì)孕婦年齡統(tǒng)計(jì)分析，可以看出2015-2019年孕婦年齡構(gòu)成25～29歲一直居于首位，其次是30～34歲、20～24歲，最后是≥35歲和<20歲。其中出生缺陷發(fā)生率較高的孕婦年齡是≥35歲和<20歲，分別高達(dá)359.53/萬(wàn)和194.17/萬(wàn)?？梢钥闯?，孕婦年齡≥35歲和<20歲出生缺陷發(fā)生率明顯升高。2016年1月1日，我國(guó)“全面二孩”政策實(shí)施，2017年我省≥35歲孕產(chǎn)婦占比上升至16.25%，之后略有下降，但穩(wěn)定在15.00%左右。高齡孕產(chǎn)婦會(huì)間接導(dǎo)致出生缺陷兒的發(fā)生[7]，但我省的這些數(shù)據(jù)卻表明，高齡孕產(chǎn)婦的比例在近3年并沒(méi)有明顯增加，和我省的經(jīng)濟(jì)條件和人口流動(dòng)等均有一定的關(guān)系。我省低齡(<20歲)孕婦占比逐年下降，2019年僅占0.55%，這與我省積極宣傳有關(guān)性生殖健康和避孕節(jié)育防護(hù)知識(shí)有關(guān)，也能夠增加民眾對(duì)妊娠相關(guān)知識(shí)的了解。

3.5本研究的局限性及防治措施探討

3.5.1本研究的局限性

首先，本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)了黑龍江省2015-2019年的出生缺陷情況，納入圍產(chǎn)兒數(shù)為140 661例，樣本有限；其次，參與本次調(diào)研項(xiàng)目的對(duì)象僅包括哈爾濱市的24所醫(yī)院，抽調(diào)醫(yī)院有限，調(diào)查地區(qū)包括牡丹江市、尚志市、訥河市、鐵力市、樺南縣在內(nèi)的10個(gè)縣、市，存在區(qū)域限制，不能全面地反映我省這5年的出生缺陷情況。這都可能導(dǎo)致調(diào)查樣本偏倚的可能性，使調(diào)研結(jié)果存在一定的誤差及偏倚。

3.5.2防治措施探討

有效強(qiáng)化原來(lái)的薄弱環(huán)節(jié)，盡力完善一些偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)婦幼保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，健全出生缺陷監(jiān)測(cè)體系，積極向群眾宣傳現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常識(shí)，提高育齡女性的婦幼保健意識(shí)，盡可能廣泛開(kāi)展免費(fèi)的產(chǎn)前篩查，規(guī)范應(yīng)用高通量基因測(cè)序等產(chǎn)前診斷新技術(shù)，逐步實(shí)現(xiàn)孕婦在孕28周前能夠接受產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷，對(duì)一些高危孕婦要指導(dǎo)其及時(shí)到有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受產(chǎn)前診斷服務(wù)，對(duì)確診的嚴(yán)重出生缺陷病例，及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和建議，減少嚴(yán)重出生缺陷兒的出生。

綜上所述，出生缺陷是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，不僅會(huì)給患兒本人造成心理上和身體上的雙重壓力，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，也會(huì)給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響我國(guó)出生人口素質(zhì)。因此，繼續(xù)推行出生缺陷綜合防控工作任重道遠(yuǎn)，必須嚴(yán)格把控出生缺陷三級(jí)預(yù)防體系建設(shè)[12]，從加強(qiáng)婚前醫(yī)學(xué)檢查開(kāi)始，到孕前優(yōu)生優(yōu)育項(xiàng)目的推進(jìn)，最后進(jìn)行產(chǎn)前篩查及診斷、新生兒疾病篩查等，只有這樣才能有效控制出生缺陷發(fā)生率，提高出生人口素質(zhì)，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定及整個(gè)民族的可持續(xù)發(fā)展[13]。