李 筠，董福云，陳傳燕，秦 瑩，王 哲

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250011；2.濟(jì)南市第四人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250031)

產(chǎn)褥感染是產(chǎn)婦產(chǎn)褥期最為常見的疾病，發(fā)病率為1.0%～7.2%[1]，是造成產(chǎn)婦死亡的主要因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)褥感染患者病死率高達(dá)6.00%～8.00%[2]。有研究指出，腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)是炎癥級聯(lián)反應(yīng)、應(yīng)答機(jī)制啟動的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]；α1酸性糖蛋白(α1-acid glycoprotein，α1-AG)是人體防御機(jī)制的重要組成部分，在反映機(jī)體感染程度方面具有一定作用；總抗氧化能力(total antioxidant capacity，TAC)是組織修復(fù)及免疫功能指標(biāo)，可輔助診斷感染性疾病[4]。同時，紅細(xì)胞免疫是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，能增強(qiáng)白細(xì)胞免疫、擴(kuò)大免疫效應(yīng)，參與TNF-α等相關(guān)細(xì)胞因子調(diào)控[5]?；诖?，本研究首次探究血清TAC、TNF-α、α1-AG對產(chǎn)褥感染的診斷價(jià)值及其與感染程度、紅細(xì)胞免疫狀態(tài)的關(guān)聯(lián)性。具體分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年6月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的產(chǎn)褥感染患者62例作為感染組，年齡25～42歲，平均(36.02±2.50)歲；孕周37～40周，平均(38.95±0.42)周；經(jīng)產(chǎn)情況：44例初產(chǎn)婦，18例經(jīng)產(chǎn)婦；根據(jù)感染程度分為輕度24例、中度19例、重度19例。另選取同一時期無產(chǎn)褥感染的產(chǎn)婦70例作為對照組，其中年齡24～41歲，平均(35.84±2.33)歲；孕周38～41周，平均(39.02±0.47)周；經(jīng)產(chǎn)情況：49例初產(chǎn)婦，21例經(jīng)產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、經(jīng)產(chǎn)情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組產(chǎn)婦均符合以下標(biāo)準(zhǔn)，即足月、單胎且分娩期間生命體征平穩(wěn)；臨床資料完整；產(chǎn)婦及家屬已知情并簽署承諾書。②感染組符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中產(chǎn)褥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即分娩1～10天內(nèi)體溫在38℃及以上；存在腹部疼痛等不適感；經(jīng)分泌物細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)為細(xì)菌感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近8周內(nèi)有使用抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等治療史者；②合并胎盤植入、前置胎盤或胎盤早剝等疾病者；③分娩大出血者；④凝血機(jī)制紊亂或血液系統(tǒng)疾病者；⑤伴有生殖道以外感染者；⑥精神行為異常者。

1.3方法

患者就診時采集空腹時肘部靜脈血5mL，離心5min，2 000r/min，取血清：①采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清TAC、TNF-α、α1-AG水平，試劑盒購自武漢博士康生物工程有限公司；②采用流式細(xì)胞儀檢測免疫黏附促進(jìn)因子(immune adhesion promotion factor，F(xiàn)EER)、免疫黏附抑制因子(immune adhesion inhibitor factor，F(xiàn)EIR)、紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)(red blood cell immune complex rosette，RBC-ICR)水平，儀器購自德國Partec公司，上述均嚴(yán)格按照儀器、試劑盒說明書操作。

1.4觀察指標(biāo)

①對比兩組產(chǎn)婦血清TAC、TNF-α、α1-AG水平；②采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)分析血清TAC、TNF-α、α1-AG的診斷價(jià)值；③對比不同程度產(chǎn)褥感染患者的一般資料及血清TAC、TNF-α、α1-AG、FEER、FEIR、RBC-ICR水平；④采用Pearson的相關(guān)性分析血清TAC、TNF-α、α1-AG與FEER、FEIR、RBC-ICR的相關(guān)性；⑤采用Logistic多因素回歸分析產(chǎn)褥感染程度的影響因素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦血清TAC、TNF-α、α1-AG水平

感染組血清TAC水平低于對照組，TNF-α、α1-AG水平高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清TAC、TNF-α、α1-AG水平

2.2不同程度感染患者的一般資料

不同程度感染患者的分娩方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡、經(jīng)產(chǎn)情況、產(chǎn)褥感染發(fā)生時間、感染部位方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同程度感染患者的一般資料[n(%)]

2.3不同程度感染患者血清、紅細(xì)胞免疫狀態(tài)指標(biāo)比較

不同程度感染患者的TAC、TNF-α、α1-AG、FEER、FEIR、RBC-ICR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。其中重度感染患者的血清TAC、FEER低于輕度、中度感染患者，TNF-α、α1-AG、FEIR、RBC-ICR水平高于輕、中度感染患者(P<0.05)。

表3 不同程度感染患者血清TAC、TNF-α、α1-AG、紅細(xì)胞免疫狀態(tài)指標(biāo)水平比較

2.4血清TAC、TNF-α、α1-AG與紅細(xì)胞免疫狀態(tài)指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示，血清TAC與FEER呈正相關(guān)，與FEIR、RBC-ICR呈負(fù)相關(guān)，TNF-α、α1-AG與FEER呈負(fù)相關(guān)，與FEIR、RBC-ICR呈正相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 血清TAC、TNF-α、α1-AG與紅細(xì)胞免疫狀態(tài)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5產(chǎn)褥感染程度的影響因素分析

以產(chǎn)褥感染程度作為因變量(輕度感染賦值1、中度感染賦值2、重度感染賦值3)，將分娩方式及血清TAC、TNF-α、α1-AG、FEER、FEIR、RBC-ICR作為自變量，納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，血清TAC、TNF-α、α1-AG、FEER、FEIR、RBC-ICR是產(chǎn)褥感染程度的重要影響因素(P<0.05)，見表5。

表5 產(chǎn)褥感染程度的影響因素分析

2.6診斷價(jià)值

ROC曲線分析顯示，血清TAC、TNF-α、α1-AG均具有診斷價(jià)值，血清TNF-α診斷產(chǎn)褥感染的AUC值大于血清TAC、α1-AG的，敏感度分別為85.48%、67.74%、70.97%。血清TAC、TNF-α、α1-AG診斷產(chǎn)褥感染的最佳截?cái)嘀捣謩e是≤9.93kU/mL、>130.46pg/mL、>133.25mg/dL，見表6、圖1。

表6 血清TAC、TNF-α、α1-AG對產(chǎn)褥感染的診斷價(jià)值

3討論

3.1研究背景

資料表明，胎膜早破、產(chǎn)程時間過長、剖宮產(chǎn)等多種因素可導(dǎo)致產(chǎn)婦自身免疫防御系統(tǒng)功能降低，致使體外病原菌侵襲，引發(fā)嚴(yán)重感染[7]。由于產(chǎn)褥感染早期缺乏典型的臨床癥狀或體征，故動態(tài)監(jiān)測相關(guān)細(xì)胞炎癥因子、抗氧化能力指標(biāo)的變化，對該病的早期診治、判斷病情程度具有重要意義。

3.2血清TNF-α、α1-AG、TAC在產(chǎn)褥感染患者中的表達(dá)及意義

本研究對比兩組血清TNF-α、α1-AG水平發(fā)現(xiàn)，血清TNF-α、α1-AG水平在產(chǎn)褥感染患者中呈異常高表達(dá)狀態(tài)，并隨感染程度增加，呈逐漸上升態(tài)勢，與仵曉峰等[8]研究結(jié)果一致。TNF-α產(chǎn)生于淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，能促進(jìn)炎癥細(xì)胞黏附、浸潤，且局部性聚集可強(qiáng)化炎性因子趨化作用，誘發(fā)多種炎癥性疾病[9]；α1-AG是一種廣泛糖基化分子，在正常人血液中濃度為0.6～1.2mg/mL，可作為評估自身免疫性疾病的有效指標(biāo)[10]。分析上述結(jié)果發(fā)生原因在于產(chǎn)褥感染的發(fā)生，可激活血液中T細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞，釋放出脂多聚糖，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)婦血液中TNF-α、α1-AG等細(xì)胞因子分泌、釋放，破壞機(jī)體防御機(jī)制，加重感染程度[11]。同時，進(jìn)一步應(yīng)用ROC曲線對血清TNF-α、α1-AG水平診斷產(chǎn)褥感染的價(jià)值進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清TNF-α、α1-AG水平的AUC值均超出基準(zhǔn)線，說明血清TNF-α、α1-AG水平均具有一定診斷價(jià)值，且血清TNF-α截?cái)嘀堤禺惗葹?8.57%，進(jìn)一步表明TNF-α可作為監(jiān)測產(chǎn)褥感染的血清標(biāo)志物，建議臨床加強(qiáng)血清TNF-α水平監(jiān)測，以便及早檢出產(chǎn)褥感染高危人群，抑制病情進(jìn)展。Kong等[12]研究發(fā)現(xiàn)，除炎癥狀態(tài)外，產(chǎn)婦機(jī)體清除有害氧自由基分子能力降低，也是加重機(jī)體感染程度、延長康復(fù)進(jìn)程的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，血清TAC水平在產(chǎn)褥感染患者中呈現(xiàn)低表達(dá)。TAC屬于氧化應(yīng)激指標(biāo)，主要體現(xiàn)機(jī)體抗氧化防御功能[13-14]?？紤]機(jī)制在于受剖宮產(chǎn)的影響，產(chǎn)婦分娩后釋放過氧自由基，導(dǎo)致機(jī)體抗氧化防御功能下降，引發(fā)機(jī)體氧化、抗氧化能力失衡，進(jìn)而出現(xiàn)病理生理改變，血清TAC水平、機(jī)體抵抗力降低，感染發(fā)生危險(xiǎn)性上升。比較不同感染程度患者的血清TAC水平發(fā)現(xiàn)，隨著感染程度增加，血清TAC水平明顯下降，說明密切觀察血清TAC水平變化，可為判斷產(chǎn)褥感染程度提供數(shù)據(jù)支持。

3.3血清TNF-α、α1-AG、TAC與感染程度、紅細(xì)胞免疫狀態(tài)關(guān)聯(lián)性

Price等[15]觀點(diǎn)認(rèn)為，免疫活性細(xì)胞功能狀態(tài)與產(chǎn)褥感染發(fā)生、進(jìn)展存在直接關(guān)聯(lián)性。紅細(xì)胞免疫在病理性循環(huán)免疫復(fù)合物清理過程中具有重要的促進(jìn)作用。本研究發(fā)現(xiàn)FEER水平隨感染程度加重呈降低趨勢，而FEIR、RBC-ICR水平則相反，說明產(chǎn)褥感染患者伴有紅細(xì)胞免疫狀態(tài)功能低下的表現(xiàn)，不利于黏附免疫復(fù)合物，縮短康復(fù)進(jìn)程。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)血清TAC、TNF-α、α1-AG、紅細(xì)胞免疫狀態(tài)指標(biāo)是產(chǎn)褥感染程度的重要影響因素，且血清TAC、TNF-α、α1-AG與紅細(xì)胞免疫狀態(tài)指標(biāo)存在一定關(guān)聯(lián)性，與韓曼琳等[16]研究相符。說明加強(qiáng)產(chǎn)褥期紅細(xì)胞免疫狀態(tài)指標(biāo)及血清TAC、TNF-α、α1-AG變化的監(jiān)測，有利于評估感染程度。

3.4小結(jié)

綜上可知，血清TAC、TNF-α、α1-AG水平在產(chǎn)褥感染患者中呈異常表達(dá)，與紅細(xì)胞免疫狀態(tài)指標(biāo)存在一定相關(guān)性，加強(qiáng)產(chǎn)褥期紅細(xì)胞免疫狀態(tài)指標(biāo)和血清TAC、TNF-α、α1-AG水平變化監(jiān)測，可指導(dǎo)臨床早期識別產(chǎn)褥感染，了解感染危險(xiǎn)層級，以便實(shí)施有針對性的治療方案。