魏金鳳，吳素玲

(杭州市兒童醫(yī)院呼吸科，浙江 杭州 310014)

呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)是一種RNA病毒，主要通過飛沫、密切接觸傳播，是引起兒童急性下呼吸道感染的主要病原體之一，可引起不同程度的缺氧、喘息，嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，甚至死亡，對患兒生命健康造成嚴(yán)重威脅[1-2]。每年因RSV感染住院治療的5歲以下兒童有(270～380)萬人次，死亡94 600～149 400人[3]，我國每年>800萬嬰幼兒感染RSV[4]，給衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來了沉重負(fù)擔(dān)[5]，而目前仍缺乏特異性藥物和有效疫苗。因此，了解RSV的臨床特點(diǎn)，及時(shí)識別重癥RSV肺炎的危險(xiǎn)因素對臨床治療和預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。目前為止與此相關(guān)的研究還十分有限。本研究主要探討不同年齡RSV肺炎患兒的臨床特點(diǎn)及重癥RSV肺炎危險(xiǎn)因素，為及早做好預(yù)防措施和對癥治療提供理論和實(shí)踐依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2020年9月至2021年9月在杭州市兒童醫(yī)院住院的400例RSV肺炎患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡29天～12歲；②RSV肺炎及重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童呼吸道合胞病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識》及《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》[4,6]；③鼻咽分泌物RSV核酸檢測陽性患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核、非感染性間質(zhì)性疾病等疾病。本研究已經(jīng)杭州市兒童醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)且患兒監(jiān)護(hù)人均簽署了知情同意書。

1.2方法

患兒入院24h內(nèi)采集鼻咽部分泌物標(biāo)本進(jìn)行RSV核酸檢測?；純喝朐汉缶鶛z測外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、生化指標(biāo)、IgE；咽拭子或痰培養(yǎng)；呼吸道病原體、流感病毒、腺病毒、肺炎支原體的核酸；心電圖、肺部影像學(xué)等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)及百分比(%)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)描述。采用多因素Logistic回歸分析重癥RSV肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料及臨床表現(xiàn)

400例患兒中男237例，女163例；年齡1月2天～7歲1月，中位年齡12月齡(6～29月齡)。發(fā)病以嬰兒、幼兒為主，分別是193例(48.3%)和124例(31.0%)；既往有過敏史123例(30.8%)；有呼吸道感染接觸史101例(25.3%)。所有患兒均有咳嗽癥狀；有發(fā)熱306例(76.5%)，其中高熱181例(59.2%)；喘息254例(63.5%)；氣促78例(19.5%)；肺部體征以中粗濕啰音為主，有315例(78.8%)。

2.2輔助檢查結(jié)果

400例患兒WBC在(3.4～29.4)×109/L之間，中位數(shù)8.25×109/L[(6.4～10.6)×109/L]，WBC正常者占337例(84.3%)；CRP在0～156mg/L之間，正常者320例(80.0%)；PCT在0～5.25ng/mL之間，正常者330例(82.5%)；肝功能損害31例(7.8%)，心肌損害78例(19.5%)；混合感染52例(13.0%)；所有患兒均行胸部X片或CT檢查，結(jié)果顯示肺紋理增粗、斑片影為主332例(83.0%)，肺實(shí)變10例(2.5%)。

2.3混合感染情況

感染肺炎支原體15例、沙眼衣原體3例、解脲支原體7例、副流感病毒2例、腺病毒3例、EB病毒(Epstein-Barr virus)1例、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)2例；肺炎鏈球菌4例、流感嗜血桿菌4例、卡他莫拉菌6例、大腸埃希菌3例、肺炎克雷伯菌2例。

2.4不同年齡RSV肺炎臨床特點(diǎn)

根據(jù)RSV的好發(fā)年齡特點(diǎn)，將患兒分為<2歲組和≥2歲組，低齡組患兒(<2歲組)重癥、男孩、呼吸道感染接觸史、喘息、氣促、肺實(shí)變、病毒載量>106拷貝/mL、吸氧、使用激素及ALT、CK-MB異常的比例均高于≥2歲組，≥2歲組患兒發(fā)熱及CRP、PCT異常的比例高于<2歲組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而肺部細(xì)濕啰音、混合感染、WBC方面兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同年齡組RSV肺炎臨床特點(diǎn)比較[n(%)]

2.5重癥RSV肺炎的影響因素

所有患兒給予對癥支持治療，必要時(shí)給予抗感染治療及吸痰護(hù)理，其中重癥患兒32例(8.0%)給予吸氧，必要時(shí)給予激素和(或)丙種球蛋白等治療，未給予機(jī)械通氣，最終均治愈出院。與輕癥RSV肺炎相比，重癥病例中男孩、年齡12月以下、早產(chǎn)和(或)低體重、先天性心臟病、病毒載量≥106拷貝/mL、混合感染、喘息、肺實(shí)變的比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而發(fā)熱、貧血及WBC、PCT、CRP、ALT、CK-MB方面輕癥與重癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示年齡<12月齡(OR=23.292，95%CI：6.992～77.591)、早產(chǎn)和(或)低體重(OR=4.467，95%CI：1.299～15.360)、喘息(OR=22.911，95%CI：4.729～111.010)、肺實(shí)變(OR=9.818，95%CI：1.635～58.942)、病毒載量(OR=3.239，95%CI：1.099～9.551)是重癥RSV肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2、表3。

表2 輕癥與重癥RSV肺炎的臨床特點(diǎn)比較[n(%)]

表3 重癥RSV肺炎的影響因素分析

3討論

3.1 RSV感染的臨床特征

RSV是引起兒童下呼吸道感染、哮喘急性發(fā)作及住院的重要病原體之一[7-8]，具有較強(qiáng)的傳染性，可通過飛沫傳播或污染的手及物體表面接觸傳播，本研究中25.3%患兒發(fā)病前有明確的呼吸道感染接觸史，主要是家庭成員如父母、兄弟姐妹間傳染，因此做好家庭人員的手衛(wèi)生及呼吸道隔離尤為重要。RSV感染檢出率與年齡呈負(fù)相關(guān)，1歲以下最多見[9]，本組資料也顯示RSV肺炎患兒以嬰兒、幼兒多見，分別占48.3%、31.0%，可能與該年齡段患兒自身免疫功能尚不成熟，呼吸道黏膜上皮細(xì)胞分泌性IgA缺乏有關(guān)，因此嬰幼兒是預(yù)防RSV感染的重點(diǎn)人群。本研究顯示RSV感染的臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、喘息，白細(xì)胞多在正常范圍，CRP及PCT多在正常范圍，胸片多表現(xiàn)為散在斑片狀影、紋理增多，且伴有不同程度充氣不均，本研究與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。RSV感染存在混合感染情況[11-12]，混合感染是否與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，目前尚無定論，本資料顯示RSV肺炎混合有衣原體、支原體、細(xì)菌、病毒等感染，與輕癥RSV肺炎相比，重癥病例常伴有混合感染，但多因素回歸分析未發(fā)現(xiàn)混合感染是重癥RSV肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與本地區(qū)混合感染以不典型病原體感染為主，而細(xì)菌感染更易導(dǎo)致重癥有關(guān)[13]。

有研究顯示不同年齡RSV感染患兒的病毒載量、臨床表現(xiàn)和疾病嚴(yán)重程度有顯著差異[14]。RSV感染患兒發(fā)熱隨著年齡增加持續(xù)時(shí)間延長[15]，而男性患兒與兒童下呼吸道RSV感染顯著有關(guān)[16]。本研究將患兒分為<2歲組和≥2歲組進(jìn)行不同年齡組臨床特點(diǎn)分析，結(jié)果顯示<2歲組患兒以男性更多見，且患病前有呼吸道感染接觸史的比例更高；臨床表現(xiàn)喘息、氣促更多見而發(fā)熱、高熱比例明顯低于2歲以上組患兒，考慮與小嬰兒氣道更狹窄、排痰能力差、免疫反應(yīng)不成熟有關(guān)[17]；實(shí)驗(yàn)室檢查方面WBC兩組患兒無顯著差異，但≥2歲組患兒CRP及PCT升高相對多見，而<2歲組患兒更易引起肝功能、心肌損害，且病毒載量更高、更易發(fā)生重癥，在治療方面吸氧、激素使用也相應(yīng)更多。因此在臨床工作中根據(jù)不同年齡患兒的臨床特點(diǎn)有針對性地診斷治療具有重要意義。

3.2重癥RSV肺炎的危險(xiǎn)因素

有多項(xiàng)研究表明RSV感染的死亡率因合并癥不同而異，無潛在危險(xiǎn)因素時(shí)死亡率通常較低，慢性肺部疾病、先天性心臟病、神經(jīng)肌肉疾病、免疫抑制、代謝性疾病等與RSV感染兒童的死亡率相關(guān)；年齡、早產(chǎn)、性別也是重癥RSV肺炎的危險(xiǎn)因素，重癥RSV肺炎患兒年齡偏低、男性多見[18-22]。本研究顯示重癥RSV肺炎發(fā)生率占8.00%，與輕癥RSV肺炎相比，重癥病例易發(fā)生于男性、年齡12月齡以下、早產(chǎn)和(或)低體重、患有先天性心臟病的患兒，多因素回歸分析顯示年齡12月齡以下、早產(chǎn)和(或)低體重是重癥RSV肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，未顯示先天性心臟病是重癥RSV肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與就診的患兒先天性心臟病都不是復(fù)雜型有關(guān)。研究報(bào)道重癥RSV肺炎患兒常合并細(xì)菌感染，ALT、CK-MB、WBC、CRP異常的比例顯著高于輕癥組[23]；喘息也被認(rèn)為是兒童RSV感染嚴(yán)重程度的標(biāo)志[21]，而發(fā)熱隨著年齡的增長比例增加，并多發(fā)生于重癥患兒[14]。本研究顯示重癥患兒喘息、肺實(shí)變與輕癥相比有顯著差異，是重癥RSV肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而發(fā)熱、貧血及WBC、PCT、CRP、ALT、CK-MB方面兩者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病毒載量與病情嚴(yán)重程度之間的關(guān)系還不清楚，國外研究認(rèn)為輕癥患兒的病毒載量高于重癥患兒，大齡兒童RSV感染癥狀輕而病毒載量高[24-25]，而本研究顯示年齡小、重癥RSV感染患兒病毒載量更高。因此，病毒載量與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性及病毒載量和宿主免疫反應(yīng)相互作用的機(jī)制尚不清楚，尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，不同年齡RSV肺炎患兒的臨床特征有一定差異，年齡12月齡以下、早產(chǎn)和(或)低體重、喘息、肺實(shí)變、病毒載量是本地區(qū)重癥RSV肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。RSV有一定的傳染性且缺乏有效的治療方案，因此，根據(jù)不同年齡段 RSV肺炎患兒的臨床特點(diǎn)及重癥RSV肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期診斷、識別高危患兒，盡早控制可控因素，制定合理的防治措施，對臨床療效及預(yù)后轉(zhuǎn)歸都具有重要價(jià)值。