魏金鳳，吳素玲

(杭州市兒童醫(yī)院呼吸科，浙江 杭州 310014)

呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)是一種RNA病毒，主要通過飛沫、密切接觸傳播，是引起兒童急性下呼吸道感染的主要病原體之一，可引起不同程度的缺氧、喘息，嚴重者可引起呼吸衰竭，甚至死亡，對患兒生命健康造成嚴重威脅[1-2]。每年因RSV感染住院治療的5歲以下兒童有(270～380)萬人次，死亡94 600～149 400人[3]，我國每年>800萬嬰幼兒感染RSV[4]，給衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來了沉重負擔[5]，而目前仍缺乏特異性藥物和有效疫苗。因此，了解RSV的臨床特點，及時識別重癥RSV肺炎的危險因素對臨床治療和預后判斷具有重要價值。目前為止與此相關的研究還十分有限。本研究主要探討不同年齡RSV肺炎患兒的臨床特點及重癥RSV肺炎危險因素，為及早做好預防措施和對癥治療提供理論和實踐依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2020年9月至2021年9月在杭州市兒童醫(yī)院住院的400例RSV肺炎患兒為研究對象。納入標準：①年齡29天～12歲；②RSV肺炎及重癥肺炎的診斷標準參考《兒童呼吸道合胞病毒感染診斷、治療和預防專家共識》及《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》[4,6]；③鼻咽分泌物RSV核酸檢測陽性患兒。排除標準：肺結(jié)核、非感染性間質(zhì)性疾病等疾病。本研究已經(jīng)杭州市兒童醫(yī)院倫理委員會審核批準且患兒監(jiān)護人均簽署了知情同意書。

1.2方法

患兒入院24h內(nèi)采集鼻咽部分泌物標本進行RSV核酸檢測。患兒入院后均檢測外周血白細胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、生化指標、IgE；咽拭子或痰培養(yǎng)；呼吸道病原體、流感病毒、腺病毒、肺炎支原體的核酸；心電圖、肺部影像學等。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行處理和分析，計數(shù)資料用例數(shù)(n)及百分比(%)描述，組間比較采用χ2檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)描述。采用多因素Logistic回歸分析重癥RSV肺炎的獨立危險因素。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般資料及臨床表現(xiàn)

400例患兒中男237例，女163例；年齡1月2天～7歲1月，中位年齡12月齡(6～29月齡)。發(fā)病以嬰兒、幼兒為主，分別是193例(48.3%)和124例(31.0%)；既往有過敏史123例(30.8%)；有呼吸道感染接觸史101例(25.3%)。所有患兒均有咳嗽癥狀；有發(fā)熱306例(76.5%)，其中高熱181例(59.2%)；喘息254例(63.5%)；氣促78例(19.5%)；肺部體征以中粗濕啰音為主，有315例(78.8%)。

2.2輔助檢查結(jié)果

400例患兒WBC在(3.4～29.4)×109/L之間，中位數(shù)8.25×109/L[(6.4～10.6)×109/L]，WBC正常者占337例(84.3%)；CRP在0～156mg/L之間，正常者320例(80.0%)；PCT在0～5.25ng/mL之間，正常者330例(82.5%)；肝功能損害31例(7.8%)，心肌損害78例(19.5%)；混合感染52例(13.0%)；所有患兒均行胸部X片或CT檢查，結(jié)果顯示肺紋理增粗、斑片影為主332例(83.0%)，肺實變10例(2.5%)。

2.3混合感染情況

感染肺炎支原體15例、沙眼衣原體3例、解脲支原體7例、副流感病毒2例、腺病毒3例、EB病毒(Epstein-Barr virus)1例、巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)2例；肺炎鏈球菌4例、流感嗜血桿菌4例、卡他莫拉菌6例、大腸埃希菌3例、肺炎克雷伯菌2例。

2.4不同年齡RSV肺炎臨床特點

根據(jù)RSV的好發(fā)年齡特點，將患兒分為<2歲組和≥2歲組，低齡組患兒(<2歲組)重癥、男孩、呼吸道感染接觸史、喘息、氣促、肺實變、病毒載量>106拷貝/mL、吸氧、使用激素及ALT、CK-MB異常的比例均高于≥2歲組，≥2歲組患兒發(fā)熱及CRP、PCT異常的比例高于<2歲組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而肺部細濕啰音、混合感染、WBC方面兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同年齡組RSV肺炎臨床特點比較[n(%)]

2.5重癥RSV肺炎的影響因素

所有患兒給予對癥支持治療，必要時給予抗感染治療及吸痰護理，其中重癥患兒32例(8.0%)給予吸氧，必要時給予激素和(或)丙種球蛋白等治療，未給予機械通氣，最終均治愈出院。與輕癥RSV肺炎相比，重癥病例中男孩、年齡12月以下、早產(chǎn)和(或)低體重、先天性心臟病、病毒載量≥106拷貝/mL、混合感染、喘息、肺實變的比例更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而發(fā)熱、貧血及WBC、PCT、CRP、ALT、CK-MB方面輕癥與重癥差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示年齡<12月齡(OR=23.292，95%CI：6.992～77.591)、早產(chǎn)和(或)低體重(OR=4.467，95%CI：1.299～15.360)、喘息(OR=22.911，95%CI：4.729～111.010)、肺實變(OR=9.818，95%CI：1.635～58.942)、病毒載量(OR=3.239，95%CI：1.099～9.551)是重癥RSV肺炎的獨立危險因素(P<0.05)，見表2、表3。

表2 輕癥與重癥RSV肺炎的臨床特點比較[n(%)]

表3 重癥RSV肺炎的影響因素分析

3討論

3.1 RSV感染的臨床特征

RSV是引起兒童下呼吸道感染、哮喘急性發(fā)作及住院的重要病原體之一[7-8]，具有較強的傳染性，可通過飛沫傳播或污染的手及物體表面接觸傳播，本研究中25.3%患兒發(fā)病前有明確的呼吸道感染接觸史，主要是家庭成員如父母、兄弟姐妹間傳染，因此做好家庭人員的手衛(wèi)生及呼吸道隔離尤為重要。RSV感染檢出率與年齡呈負相關，1歲以下最多見[9]，本組資料也顯示RSV肺炎患兒以嬰兒、幼兒多見，分別占48.3%、31.0%，可能與該年齡段患兒自身免疫功能尚不成熟，呼吸道黏膜上皮細胞分泌性IgA缺乏有關，因此嬰幼兒是預防RSV感染的重點人群。本研究顯示RSV感染的臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、喘息，白細胞多在正常范圍，CRP及PCT多在正常范圍，胸片多表現(xiàn)為散在斑片狀影、紋理增多，且伴有不同程度充氣不均，本研究與文獻報道一致[10]。RSV感染存在混合感染情況[11-12]，混合感染是否與病情嚴重程度有關，目前尚無定論，本資料顯示RSV肺炎混合有衣原體、支原體、細菌、病毒等感染，與輕癥RSV肺炎相比，重癥病例常伴有混合感染，但多因素回歸分析未發(fā)現(xiàn)混合感染是重癥RSV肺炎的獨立危險因素，可能與本地區(qū)混合感染以不典型病原體感染為主，而細菌感染更易導致重癥有關[13]。

有研究顯示不同年齡RSV感染患兒的病毒載量、臨床表現(xiàn)和疾病嚴重程度有顯著差異[14]。RSV感染患兒發(fā)熱隨著年齡增加持續(xù)時間延長[15]，而男性患兒與兒童下呼吸道RSV感染顯著有關[16]。本研究將患兒分為<2歲組和≥2歲組進行不同年齡組臨床特點分析，結(jié)果顯示<2歲組患兒以男性更多見，且患病前有呼吸道感染接觸史的比例更高；臨床表現(xiàn)喘息、氣促更多見而發(fā)熱、高熱比例明顯低于2歲以上組患兒，考慮與小嬰兒氣道更狹窄、排痰能力差、免疫反應不成熟有關[17]；實驗室檢查方面WBC兩組患兒無顯著差異，但≥2歲組患兒CRP及PCT升高相對多見，而<2歲組患兒更易引起肝功能、心肌損害，且病毒載量更高、更易發(fā)生重癥，在治療方面吸氧、激素使用也相應更多。因此在臨床工作中根據(jù)不同年齡患兒的臨床特點有針對性地診斷治療具有重要意義。

3.2重癥RSV肺炎的危險因素

有多項研究表明RSV感染的死亡率因合并癥不同而異，無潛在危險因素時死亡率通常較低，慢性肺部疾病、先天性心臟病、神經(jīng)肌肉疾病、免疫抑制、代謝性疾病等與RSV感染兒童的死亡率相關；年齡、早產(chǎn)、性別也是重癥RSV肺炎的危險因素，重癥RSV肺炎患兒年齡偏低、男性多見[18-22]。本研究顯示重癥RSV肺炎發(fā)生率占8.00%，與輕癥RSV肺炎相比，重癥病例易發(fā)生于男性、年齡12月齡以下、早產(chǎn)和(或)低體重、患有先天性心臟病的患兒，多因素回歸分析顯示年齡12月齡以下、早產(chǎn)和(或)低體重是重癥RSV肺炎的獨立危險因素，未顯示先天性心臟病是重癥RSV肺炎的獨立危險因素，可能與就診的患兒先天性心臟病都不是復雜型有關。研究報道重癥RSV肺炎患兒常合并細菌感染，ALT、CK-MB、WBC、CRP異常的比例顯著高于輕癥組[23]；喘息也被認為是兒童RSV感染嚴重程度的標志[21]，而發(fā)熱隨著年齡的增長比例增加，并多發(fā)生于重癥患兒[14]。本研究顯示重癥患兒喘息、肺實變與輕癥相比有顯著差異，是重癥RSV肺炎獨立危險因素，而發(fā)熱、貧血及WBC、PCT、CRP、ALT、CK-MB方面兩者差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病毒載量與病情嚴重程度之間的關系還不清楚，國外研究認為輕癥患兒的病毒載量高于重癥患兒，大齡兒童RSV感染癥狀輕而病毒載量高[24-25]，而本研究顯示年齡小、重癥RSV感染患兒病毒載量更高。因此，病毒載量與病情嚴重程度的相關性及病毒載量和宿主免疫反應相互作用的機制尚不清楚，尚需要進一步研究證實。

綜上，不同年齡RSV肺炎患兒的臨床特征有一定差異，年齡12月齡以下、早產(chǎn)和(或)低體重、喘息、肺實變、病毒載量是本地區(qū)重癥RSV肺炎的獨立危險因素。RSV有一定的傳染性且缺乏有效的治療方案，因此，根據(jù)不同年齡段 RSV肺炎患兒的臨床特點及重癥RSV肺炎的相關危險因素，早期診斷、識別高?；純海M早控制可控因素，制定合理的防治措施，對臨床療效及預后轉(zhuǎn)歸都具有重要價值。