余明霞，王高君

(成都醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院·成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 成都 611730)

慢性鼻竇炎可引起反復(fù)鼻塞、鼻漏、頭暈頭痛、嗅覺減退，影響正常生活[1]。目前，臨床在進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)后定期鼻腔清理以及術(shù)腔沖洗，鼻內(nèi)鏡手術(shù)目的在于清除患者病灶，鼻腔清理及術(shù)腔清洗用以維持手術(shù)療效[2]。有研究證實(shí)，鼻腔沖洗對(duì)減少患者術(shù)后并發(fā)癥效果顯著，且患者耐受性較好[3]。臨床常用的鼻腔沖洗液為生理鹽水加抗生素及激素等，可有效減少患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連、鼻息肉復(fù)發(fā)，減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)鼻腔黏膜修復(fù)[4]。臨床鼻腔沖洗劑的選擇范圍廣泛，如生理鹽水、高滲鹽水、抗生素、中藥制劑等，其中生理鹽水因具備價(jià)格低廉、安全性好、適用范圍廣泛的優(yōu)勢(shì)被用于鼻腔沖洗，故本研究選擇生理鹽水為鼻腔沖洗液。但選用鼻腔沖洗液的具體劑量臨床尚未完全定論，本研究旨在探究?jī)?nèi)鏡術(shù)后適宜的鼻腔沖洗液的劑量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2021年1月我院就診的慢性鼻竇炎患者108例，均在我院進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為慢性鼻竇炎[5]；②首次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失或丟失者；②妊娠期或哺乳期；③合并鼻部過敏性疾?。虎芎喜⑾?、凝血系統(tǒng)異常；⑤合并鼻腔或其他惡性腫瘤；⑥合并牙源性上頜竇感染；⑦合并內(nèi)分泌疾病。根據(jù)患者使用的生理鹽水劑量進(jìn)行分組，內(nèi)鏡手術(shù)后使用500 ml鼻腔沖洗液的患者設(shè)為大劑量組56例，內(nèi)鏡手術(shù)后使用250 ml鼻腔沖洗液的患者設(shè)為小劑量組52例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法兩組患者由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療、術(shù)后抗感染方法一致。術(shù)后若無出血?jiǎng)t于術(shù)后3天教導(dǎo)兩組患者使用鼻腔沖洗器。大劑量組予以500 ml外用生理鹽水沖洗，小劑量組予以250 ml外用生理鹽水作為鼻腔沖洗液，進(jìn)行鼻腔沖洗時(shí)，沖洗液均加熱至人體溫度，兩組沖洗頻率均為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)2次/天。囑患者定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效[6]：治療3個(gè)月后評(píng)估療效。臨床療效從好到差分別為完全控制(癥狀完全消失且無黏膜水腫)、部分控制(癥狀未完全消失且存在部分水腫及分泌物)、未控制(癥狀無改善且存在黏膜充血及黏性或黏膿性分泌物)三個(gè)等級(jí)。完全+部分控制=總有效。②嗅覺功能[7]：治療前、治療3個(gè)月后，患者使用T&T嗅覺計(jì)，在通風(fēng)環(huán)境下測(cè)試五種嗅素(苯乙醇、甲基環(huán)戊烯酮、異戊酸、十一烷酸內(nèi)酯、糞臭素)，-2～5為濃度逐漸上升，0為正常值，記錄患者能辨別氣味時(shí)的嗅素濃度(識(shí)別閾)，計(jì)算5種嗅素的識(shí)別閾均值。識(shí)別閾越高表示患者嗅覺功能越差。③血清炎癥因子測(cè)定：治療前、治療1周后，在患者清晨空腹的狀態(tài)下取靜脈血3 ml，將獲取的血液樣本進(jìn)行離心，再?gòu)碾x心后的樣本中獲取血清，使用速率散射比濁法測(cè)定獲取樣本中的超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，使用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定白介素-4(IL-4)、IL-6水平。④鼻黏膜纖毛運(yùn)輸功能：治療前、治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后進(jìn)行糖精試驗(yàn)[8]，受檢者正坐位，清除鼻腔分泌物，平靜呼吸用膝狀鑷將一粒糖精放置在受檢者下鼻甲內(nèi)側(cè)面，距頭端約1 cm處(7 mm以上)，記錄放置時(shí)間。每30秒做1次吞咽動(dòng)作，受試者不得飲食和擤鼻。從放入糖精顆粒至受檢者覺察有味道所需的時(shí)間為糖精受鼻黏膜纖毛擺動(dòng)從前向后移動(dòng)的總時(shí)間，即為糖精時(shí)間。計(jì)算得出鼻黏膜纖毛傳輸速率，速率越快表示患者鼻黏膜纖毛運(yùn)輸功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。臨床療效記錄為百分率(%)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料記錄為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療3個(gè)月后，兩組患者總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但大劑量組患者完全控制率高于小劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組嗅覺功能比較治療3個(gè)月后，兩組患者識(shí)別閾均較治療前下降，且大劑量組患者識(shí)別閾水平低于同期小劑量組(P<0.05)，見表3。

表3 治療前、治療3個(gè)月后兩組患者識(shí)別閾比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較治療1周后，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-4、IL-6均較治療前下降，且大劑量組患者上述各指標(biāo)水平低于同期小劑量組(P<0.05)，見表4。

表4 治療前、治療1周后兩組血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組鼻黏膜纖毛運(yùn)輸功能比較治療13個(gè)月后，兩組患者鼻腔纖毛傳輸速率均較治療前上升，且大劑量組患者鼻腔纖毛傳輸速率均高于同期小劑量組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后鼻黏膜纖毛運(yùn)輸功能比較 (mm/s)

3 討論

慢性鼻竇炎是由感染、解剖異常、外因刺激、空氣污染等多種因素導(dǎo)致的慢性炎癥，有較高的發(fā)病率[9]。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，僅操作簡(jiǎn)便這一優(yōu)勢(shì)不足彌補(bǔ)患者術(shù)后鼻竇引流通氣口處理不佳這一負(fù)面影響。而鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為慢性鼻竇炎患者的有效治療措施，同樣具備充分清除鼻竇內(nèi)病變的效果，且具備微創(chuàng)、出血少、有利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)[10]?；颊咴谶M(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后需進(jìn)行綜合治療，其中術(shù)后藥物治療與單純藥物治療方法基本一致，如使用糖皮質(zhì)激素、大環(huán)內(nèi)酯藥物、抗菌藥物、抗組胺藥等，且術(shù)后需注意患者術(shù)腔清潔。

有研究表明，清潔鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔可通暢竇口、加速患者術(shù)后恢復(fù)的作用，可在一定程度上提升手術(shù)效果[11]。生理鹽水是廉價(jià)、易獲取、副作用極低、易耐受的洗劑，盡管生理鹽水用于鼻腔沖洗的效果不如糖皮質(zhì)激素，但生理鹽水的低成本及副作用低下使得其成為了行之有效的鼻腔沖洗劑。高滲鹽水的消腫效果較好，其通過濃度差使鼻腔粘膜內(nèi)的液體快速滲出，改善鼻塞癥狀，但長(zhǎng)時(shí)間使用高滲鹽水會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)脫水。本研究結(jié)果顯示，兩組患者療效相近，說明內(nèi)鏡術(shù)后不同劑量生理鹽水對(duì)慢性鼻竇炎患者手術(shù)療效無顯著影響。嗅覺功能異常是慢性鼻竇炎患者的主要癥狀之一[12]?；颊弑遣渴中g(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)粘膜充血腫脹，術(shù)腔中則會(huì)出現(xiàn)血痂、肉芽組織等，纖毛運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常，若不進(jìn)行有效的術(shù)腔清潔則可能導(dǎo)致術(shù)腔粘連堵塞、竇口閉鎖，最終使患者疾病復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，大劑量生理鹽水組患者經(jīng)術(shù)后鼻腔沖洗治療后與小劑量生理鹽水組相比嗅覺功能顯著更好，說明使用大劑量鼻腔沖洗劑進(jìn)行術(shù)后沖洗對(duì)患者術(shù)后嗅覺功能恢復(fù)更有益，其原因可能與下列因素相關(guān)：使用大劑量的生理鹽水與使用小劑量的生理鹽水相比，可充分對(duì)患者術(shù)腔進(jìn)行物理清除，將患者術(shù)腔內(nèi)的血痂、血凝塊沖出，術(shù)腔血腫情況被充分緩解，術(shù)腔上皮化進(jìn)程得到充分加速，小劑量鼻腔沖洗劑的清除作用可能存在不足，故大劑量生理鹽水組患者治療后嗅覺功能恢復(fù)效果更顯著。

慢性鼻竇炎的發(fā)病及預(yù)后與炎性反應(yīng)及其相關(guān)的多種炎癥因子存在聯(lián)系，炎癥水平升高對(duì)正常鼻腔組織有損害作用[13]。hs-CRP是參與炎性及變態(tài)反應(yīng)的指標(biāo)，而IL-4由輔助性T細(xì)胞分泌，可增強(qiáng)機(jī)體炎癥反應(yīng)，IL-6是由多種細(xì)胞合成的具備促炎癥反應(yīng)作用的細(xì)胞因子，上述三種指標(biāo)均可作為血清炎癥因子。本研究結(jié)果顯示，使用500 ml的大劑量生理鹽水組患者治療后血清炎癥因子水平低于使用250 ml的小劑量生理鹽水患者，說明大劑量生理鹽水可更有效清除鼻腔內(nèi)的細(xì)菌、分泌物等物質(zhì)，加速鼻腔清潔，有利于鼻腔內(nèi)黏膜血腫消退，炎癥反應(yīng)減輕，故大劑量生理鹽水組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)更低。鼻腔黏液層中纖毛功能障礙是慢性鼻竇炎的重要發(fā)病機(jī)制之一，纖毛運(yùn)動(dòng)狀態(tài)異?？蓪?dǎo)致患者鼻腔、鼻竇并發(fā)癥發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡術(shù)后使用大劑量鼻腔沖洗劑的患者鼻黏膜纖毛運(yùn)輸功能優(yōu)于小劑量組，說明大劑量鼻腔沖洗劑可有效清除患者術(shù)腔內(nèi)細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物對(duì)鼻黏膜的刺激，將鼻黏膜內(nèi)環(huán)境維持在穩(wěn)定狀態(tài)，更有利于術(shù)腔黏膜恢復(fù)。此前，蘇娟等[15]研究認(rèn)為，使用大劑量鼻腔沖洗劑對(duì)內(nèi)鏡術(shù)后患者進(jìn)行鼻腔沖洗可使有效提升患者臨床獲益，與本研究一致。

此外，鼻腔沖洗的方法也存在差異，臨床有高容量低壓力的盥洗法及低容量高壓力的噴霧法，但是何種方法更有利于提升沖洗效果臨床尚未定論，但對(duì)兒童而言更適合使用噴霧法，其原因在于盥洗法可能導(dǎo)致兒童嗆水。本研究不足之處在于僅使用500 ml、250 ml兩種劑量鼻腔沖洗液進(jìn)行對(duì)照比較，臨床存在使用鼻腔沖洗液劑量為1000 ml的患者，未對(duì)此部分患者進(jìn)行研究分析。另一方面，臨床鼻腔沖洗液種類繁多，可進(jìn)一步探究相同劑量下不同成分、濃度的鼻腔沖洗液是否對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后療效、嗅覺、炎癥等指標(biāo)存在影響。

綜上所述，500 ml、250 ml兩種劑量鼻腔沖洗液不會(huì)對(duì)慢性鼻竇炎患者手術(shù)療效造成影響，對(duì)嗅覺功能、鼻黏膜纖毛運(yùn)輸功能恢復(fù)均具有促進(jìn)作用，可降低血清炎癥因子水平。