鄭 萍，謝彩霞，2△

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都610066；2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

卒中已成為我國成年人致殘和致死的首要病因[1]，據(jù)最新的全球疾病負(fù)擔(dān)研究(Global Burden of Disease Study，GBD)[2]顯示，我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，位居全球首位。吞咽障礙是腦卒中患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，27%～64%腦卒中患者會發(fā)生吞咽障礙[3]。而吞咽障礙常導(dǎo)致腦卒中患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，且發(fā)生率可達(dá)48%[4]，營養(yǎng)不良將增加腦卒中患者死亡的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腸內(nèi)營養(yǎng)是目前腦卒中患者營養(yǎng)支持的主要手段，其在改善患者的營養(yǎng)狀況，提高腸道屏障及機(jī)體免疫功能等方面的作用也越發(fā)受到臨床重視。但目前臨床腸內(nèi)營養(yǎng)工作的開展多存在一些不合理性和不規(guī)范性。本文旨在對腦卒中合并吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)臨床工作或研究的開展提供參考依據(jù)。

1 篩查工具

1.1 營養(yǎng)風(fēng)險的篩查工具目前使用較為常見的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)、微型營養(yǎng)評定(Mini Nutritional Assessment，MNA)、微型營養(yǎng)評定精法(Mini-Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)、主觀整體評估(Subjective Global Assessment，SGA)、患者主觀整體評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)等。各篩查工具各有利弊。其中，由歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)基于128項RCT開發(fā)出的NRS2002是目前臨床主要用于腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工具，主要從疾病、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡三方面進(jìn)行評估，實施簡便，其針對腦卒中患者的篩查效果也得到了國內(nèi)多項研究的驗證，NRS2002也被中國卒中學(xué)會(Chinese Stroke Association，CSA)推薦為腦卒中住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具[5]。但其也有一定的局限性，例如不能反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度，輕癥和重癥腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險相差較大，同時對于嚴(yán)重腹水、胸水等不能得知體重指數(shù)的患者，NRS2002也不適用。老年腦卒中患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，有相關(guān)研究[6]結(jié)果證明MUST以及MNA-SF更適用于老年腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險的篩查。在《中國卒中腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理指南》[7]中也推薦老年腦卒中患者首選MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，MNA-SF是在MNA的基礎(chǔ)上刪減后形成的，操作簡便，有研究發(fā)現(xiàn)它也對于社區(qū)高危腦卒中人群和居家患者的篩查效果也較好，相較于MNA有更高的特異性及更低的假陽性[8]。以上營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具都可對腦卒中患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，但后續(xù)還需進(jìn)行多中心、大樣本的試驗來驗證各營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具針對不同類型的腦卒中患者(例如重癥腦卒中患者、社區(qū)卒中人群等)的特異性。且以上篩查工具都不是根據(jù)腦卒中的疾病、營養(yǎng)特點研發(fā)，后續(xù)的研究應(yīng)結(jié)合卒中?？迫巳禾攸c，開發(fā)專門適用于腦卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。

1.2 吞咽障礙篩查工具有研究表明，護(hù)士對腦卒中后吞咽障礙患者開展早期識別和篩查可預(yù)防吞咽障礙導(dǎo)致的營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。目前吞咽障礙的篩查工具眾多，其中洼田飲水試驗是最經(jīng)典的吞咽障礙篩查方法，具有操作簡便的優(yōu)點，其在腦卒中患者中的應(yīng)用價值已經(jīng)得到驗證，但也有研究發(fā)現(xiàn)洼田飲水試驗對于腦卒中后吞咽障礙患者早期誤吸篩查的靈敏度較低，尤其不能篩查隱匿性誤吸，因此不建議將其單獨作為篩查吞咽障礙后誤吸的主要方式，后續(xù)還需要進(jìn)一步將洼田飲水試驗和其他評估方法相結(jié)合以研究誤吸篩查的有效性?！吨袊萄收系K康復(fù)評估與治療專家共識(2017年版)》[9]推薦將進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10 (Eating Assessment Tool-10，EAT-10)作為吞咽障礙篩查工具，該工具實施快速、簡便，患者可在兩分鐘內(nèi)完成自評，其對評估腦卒中后吞咽障礙良好的信效度已得到證明。但目前對于EAT-10最佳分界值尚存在較大爭議[10]，分界值將影響篩檢的效能，因此還需開展相關(guān)試驗對其分界值做進(jìn)一步研究。多倫多床旁吞咽篩查試驗(Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR-BSST)是以飲水試驗為主的吞咽障礙篩查工具，適用于意識清醒，能夠坐直，并能通過簡單指令完成動作的患者，其陰性預(yù)測值較高[11]。但相關(guān)研究表示TOR-BSST應(yīng)用于腦卒中合并吞咽障礙患者的篩檢效果與原作者相比不夠理想，認(rèn)為與研究環(huán)境與使用環(huán)境的差異有關(guān)，且未來還需設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繉υ摴ぞ叩暮Y檢效果進(jìn)一步檢驗。國內(nèi)卒中指南[7]推薦采用Sapienza全球床旁評估工具(Global Bedside Evaluation of Swallowing after Stroke，GLOBE-3S)或床旁吞咽評估測試(Bedside Clinical Assessment，BCA)篩查卒中患者的吞咽障礙。GLOBE-3S 與BCA工具由神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評估、飲水試驗及氧飽和度監(jiān)測等內(nèi)容組成，其不僅包含了常規(guī)的吞咽障礙篩查內(nèi)容，還對吞咽過程中患者的體征變化進(jìn)行了監(jiān)測。國外已有試驗證明了該兩樣工具對于腦卒中患者吞咽障礙的篩查及誤吸風(fēng)險的預(yù)測效果均較好[12，13]。國內(nèi)學(xué)者還需進(jìn)一步檢驗該兩樣篩查工具應(yīng)用于我國人群中的可靠性和特異性。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間相關(guān)指南對腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間做出了推薦：美國卒中學(xué)會(ASA)及美國心臟學(xué)會(AHA)制定的《急性缺血性腦卒中患者的早期管理指南》[14]以及《成人卒中康復(fù)指南》[15]推薦急性卒中的患者應(yīng)在入院7 d內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)指南[16]推薦所有卒中患者應(yīng)在入院48 h之內(nèi)接受營養(yǎng)風(fēng)險篩查；對于存在嚴(yán)重吞咽障礙預(yù)期超過7 d不能經(jīng)口進(jìn)食的患者、意識水平下降的患者及機(jī)械通氣的患者，應(yīng)盡早(不超過72 h)開始管飼喂養(yǎng)。國內(nèi)外多項研究[17～19]均提出對重癥腦卒中患者行早期(入院后48 h內(nèi))腸內(nèi)營養(yǎng)支持能顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，提高腸道黏膜屏障及機(jī)體的免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善疾病的預(yù)后。因此，對于腦卒中患者應(yīng)早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇

2.2.1腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類的選擇 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是臨床用于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的各類營養(yǎng)產(chǎn)品的總稱，其能保證機(jī)體對重要營養(yǎng)物質(zhì)和微量營養(yǎng)素的需求。目前常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為要素型(氨基酸型及短肽型)和整蛋白型。要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑只需經(jīng)少量消化過程或無需消化即可被吸收，適用于胃腸功能受損的患者；整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以蛋白游離物為氮源，進(jìn)入人體后需被分解為氨基酸才能被吸收，適用于胃腸功能較好的患者。有研究者[20]對不同類型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況的影響進(jìn)行了探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨使用短肽型、整蛋白型或混合使用短肽型+整蛋白型營養(yǎng)制劑在改善患者營養(yǎng)指標(biāo)方面均能達(dá)到理想效果，但混合使用可明顯降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，這可能與兩種營養(yǎng)制劑混合后產(chǎn)生了平衡、互補(bǔ)及中和的效果有關(guān)，因此研究者們認(rèn)為重癥腦卒中患者入院初期可采用短肽型+整蛋白型營養(yǎng)制劑混合使用給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以減少腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)的發(fā)生。同時也提出這兩種制劑混合使用所達(dá)到的效果可能與其他因素有關(guān)，還需更深入的試驗來驗證。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類繁多，成分復(fù)雜，在選擇時還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

2.2.2腸內(nèi)營養(yǎng)輔助添加劑的選擇 輔助添加劑包括谷氨酰胺、益生菌、中藥制劑等。其中谷氨酰胺具有保護(hù)腸黏膜不被損害，并減少機(jī)體自身蛋白質(zhì)的分解，為蛋白質(zhì)的合成提供氮源等作用。研究[21]結(jié)果證明添加谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可明顯降低腦卒中患者營養(yǎng)不良以及胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率。益生菌可維持腸道的微生態(tài)平衡，提高腸道黏膜屏障功能，減少腸內(nèi)致病菌的繁殖。有研究[22]表示腸內(nèi)營養(yǎng)添加益生菌不僅可以降低重癥腦卒中患者死亡率及腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時還可顯著減緩重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀態(tài)的惡化。中藥制劑的種類繁多，作用各異，其中對胃腸道發(fā)揮作用的肝胃百合湯可調(diào)暢肝胃氣機(jī)，其改善腦卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的作用也得到了驗證[23]。未來還需開展更多的研究以探究添加不同物質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對腦卒中患者的影響，以使腸內(nèi)營養(yǎng)效果達(dá)到最佳。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)包括口服、鼻飼、造瘺三種途徑，其中鼻飼和造瘺為經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼包括鼻胃管和鼻腸管(鼻十二指腸管、鼻空腸管)喂養(yǎng)，造瘺包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ)。對于腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇：①口服適用于吞咽功能正常的患者。②對于合并吞咽障礙腦卒中患者，不能經(jīng)口攝入充足的營養(yǎng)，應(yīng)首選鼻胃管喂養(yǎng)[15]。而對于伴有上消化道功能障礙者，以及不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險者適用于經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)[7]。對于腦卒中合并吞咽障礙患者，目前有研究[24]顯示經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)較經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率低，這與在其他人群中的研究結(jié)果一致。③國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)，PEG喂養(yǎng)可明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，且PEG喂養(yǎng)比鼻胃管喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者的生存質(zhì)量更高。而一項來源于FOOD試驗[17]的研究表明，PEG相對于鼻飼(鼻胃管、鼻腸管)卒中后死亡發(fā)生風(fēng)險更高，不支持腦卒中吞咽障礙患者早期進(jìn)行PEG喂養(yǎng)。相關(guān)指南及專家共識[7，14～16]對適用于PEG喂養(yǎng)的腦卒中患者做出了建議：對于預(yù)計腸內(nèi)營養(yǎng)>28天，且處于穩(wěn)定臨床階段(14～28天后)者；或機(jī)械通氣>48 h者；或需要但不能耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者；預(yù)計>2～3周不能安全吞咽者適用于PEG喂養(yǎng)。而對于上消化道功能障礙或有反流及誤吸高風(fēng)險者，可將PEG更換為PEJ喂養(yǎng)。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)管理模式的應(yīng)用

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(Multiple Disciplinary Team，MDT)協(xié)作腸內(nèi)營養(yǎng)管理模式MDT協(xié)作腸內(nèi)營養(yǎng)管理模式是指由臨床醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師等組成腸內(nèi)營養(yǎng)管理團(tuán)隊，團(tuán)隊成員各司其職，共同協(xié)作對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)管理。國內(nèi)外多項研究已證明了MDT協(xié)作腸內(nèi)營養(yǎng)管理模式可有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率。Attanasio等[25]建立綜合護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)(包括療養(yǎng)院、醫(yī)院和家庭護(hù)理)及多學(xué)科協(xié)作的專門的營養(yǎng)小組對108例老年腸內(nèi)營養(yǎng)患者(其中包括腦卒中患者23例)進(jìn)行出院后的隨訪監(jiān)督，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，且并發(fā)癥的程度多輕微。國內(nèi)一些學(xué)者[26,27]的研究也發(fā)現(xiàn)MDT協(xié)作腸內(nèi)營養(yǎng)管理模式較常規(guī)模式更有利于改善腦卒中伴吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況，也有助于降低胃腸道及感染并發(fā)癥的發(fā)生率，具有一定的臨床推廣及應(yīng)用價值，通過多學(xué)科專業(yè)人員共同參與，對患者的營養(yǎng)管理更細(xì)化，制定的營養(yǎng)方案更完善。

3.2 集束化護(hù)理干預(yù)模式集束化護(hù)理是基于循證理念制定的一組臨床護(hù)理干預(yù)措施[28]，最重要的特征在于每一條措施都經(jīng)專家及臨床實踐證明可有效改善患者的疾病預(yù)后，且捆綁實施比單獨實施更有效[29]。相關(guān)指南要求集束化護(hù)理方案的構(gòu)建需遵照循證干預(yù)的原則[30]，構(gòu)建步驟主要包括確定循證問題、建立多學(xué)科團(tuán)隊、進(jìn)行系統(tǒng)化文獻(xiàn)檢索、對檢索的證據(jù)進(jìn)行匯總評價、形成集束化護(hù)理干預(yù)方案初稿、將方案應(yīng)用于臨床以驗證其有效性等。目前已有多項研究證明了集束化護(hù)理干預(yù)可明顯提高腦卒中合并吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，改善患者營養(yǎng)狀況，降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者疾病預(yù)后。目前國內(nèi)針對腦卒中患者的集束化護(hù)理方案還處在探索階段，現(xiàn)有大部分研究均對集束化護(hù)理理念的認(rèn)識存在著一些誤區(qū)，多數(shù)研究只是將集束化護(hù)理作為一系列相關(guān)護(hù)理措施的集合，缺乏循證的理論支持，在今后的實踐及研究中，應(yīng)更加深入、透徹地認(rèn)識和應(yīng)用集束化護(hù)理，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高。

3.3 個體化腸內(nèi)營養(yǎng)管理模式個體化腸內(nèi)營養(yǎng)管理模式指根據(jù)患者的病情，醫(yī)護(hù)人員和營養(yǎng)師制定出個性化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案，主要通過患者的體重、營養(yǎng)狀況等，對患者所需營養(yǎng)和能量進(jìn)行評估，配制出個體化的腸內(nèi)營養(yǎng)液，并根據(jù)患者的具體情況確定腸內(nèi)營養(yǎng)液的量、濃度、輸注的速度，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中還需根據(jù)患者的具體情況對腸內(nèi)營養(yǎng)方案進(jìn)行調(diào)整，以實現(xiàn)個體化治療。個體化腸內(nèi)營養(yǎng)管理的優(yōu)勢在于營養(yǎng)師的共同參與以及根據(jù)患者對營養(yǎng)的需求制定出更具特異性的腸內(nèi)營養(yǎng)方案。多項研究已證明給予腦卒中合并吞咽障礙患者個體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持更能明顯改善其營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間，尤其適用于重癥腦卒中患者。

4 小結(jié)

腦卒中合并吞咽障礙導(dǎo)致機(jī)體的營養(yǎng)難以補(bǔ)充，及時、有效的營養(yǎng)支持可避免或減輕營養(yǎng)不良的發(fā)生，對腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及疾病的預(yù)后也起到一定作用。腸內(nèi)營養(yǎng)在腦卒中患者治療過程中發(fā)揮的作用越來越受到臨床重視。但目前臨床工作者多缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識，腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案也存在一些不規(guī)范性及不合理性，對于腦卒中患者的腸內(nèi)營養(yǎng)也仍有許多問題有待進(jìn)一步探索和研究：如專門適用于腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及吞咽障礙篩查工具的開發(fā)、不同類型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及腸內(nèi)營養(yǎng)途徑在不同疾病狀況的腦卒中合并吞咽障礙患者中的適用性、各種腸內(nèi)營養(yǎng)管理模式在臨床的應(yīng)用效果及如何進(jìn)一步完善和推廣等。