李 蓉，曾玖芝，曾 琴，劉偉信

(四川省婦幼保健院生殖中心，四川 成都 610091)

女性年齡是影響生育力及妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險因素，《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實(shí)踐指南》將≥35歲定義為女性生殖高齡的分界線[1]。隨著三胎生育政策的放開，因各種原因不孕的高齡女性的數(shù)量顯著增加，越來越多高齡不孕女性需要借助體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertility，IVF)助孕。高齡、卵巢儲備功能減退(decline ovary reserve，DOR)女性在試管嬰兒周期中對促性腺激素?zé)o反應(yīng)或反應(yīng)差，周期取消率高、獲卵少、胚胎質(zhì)量差、著床率及臨床妊娠率均低。微刺激方案因不需要降調(diào)、促排卵時間短、促性腺激素藥物用量小、藥費(fèi)低廉，在我科常常用于高齡的DOR患者。近年來卵泡期長方案提高子宮內(nèi)膜容受性、提高臨床妊娠率在國內(nèi)很多生殖中心普遍開展，但該方案是否適合高齡DOR患者沒有統(tǒng)一的結(jié)論，本研究擬從獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、臨床妊娠率、周期取消率、治療費(fèi)用等方面對卵泡期長方案和微刺激方案進(jìn)行比較，探討卵泡期長方案在高齡DOR人群中應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2018年6月至2020年6月本中心施行試管嬰兒/單精子卵胞漿內(nèi)注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)的226個周期，納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 35歲≤年齡<45歲；②符合DOR診斷的患者；③體重指數(shù)(BMI)17～24 kg/m2；④采用卵泡期長方案或微刺激方案；⑤卵泡期長方案行新鮮周期移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史；②子宮肌瘤直徑>4 cm或子宮肌瘤壓迫內(nèi)膜；③宮腔粘連；④既往3次及以上周期IVF失敗史；⑤輸卵管積水未行輸卵管結(jié)扎或切除的。⑥子宮腺肌癥或子宮內(nèi)膜異位癥。目前DOR定義并不明確[2，3]，本研究采用目前較公認(rèn)的DOR標(biāo)準(zhǔn)，滿足3項(xiàng)中任意2項(xiàng)即可診斷：竇卵泡(AFC)<6個；抗苗勒氏管激素(AMH)<1.1 ng/ml；促卵泡生成素(FSH)/促進(jìn)黃體生成素(LH)>3.6[4，5]。其中卵泡期長方案127個周期(A組)、微刺激方案99個周期(B組)。兩組患者年齡、不孕年限、BMI、AFC、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)雌二醇(E2)、AMH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 超促排卵方案

1.2.1卵泡期長方案組 月經(jīng)周期第2 d，皮下注射長效促性腺激素釋放激素類似物(商品名：亮丙瑞林，上海麗珠制藥)3.75 mg，注射28～40 d后根據(jù)超聲及激素判斷是否達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(LH<5 mIU/ml、FSH<5 mIU/ml、E2<50 pg/ml、子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)，降調(diào)達(dá)標(biāo)后啟動Gn(150～300 U)，啟動劑量結(jié)合患者年齡、BMI、竇卵泡數(shù)、AMH決定，超促排卵過程中復(fù)查陰道超聲、E2 、LH、P水平了解卵巢反應(yīng)及卵泡生長情況，及時調(diào)整促性腺激素用量、必要時加用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，珠海麗珠醫(yī)藥)直至HCG日。

1.2.2微刺激方案組 按照我科常規(guī)，于月經(jīng)周期 2～3 d口服氯米芬(Clomiphene Citrate，CC，西南藥業(yè))100 mg qd，共5天，月經(jīng)第4～5天起注射Gn 150～225 U/d，啟動劑量根據(jù)患者年齡、BMI、竇卵泡數(shù)、AMH決定，根據(jù)卵泡生長情況及E2水平調(diào)整用藥直至HCG日。

1.2.3扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)至少2個卵泡直接達(dá)18 mm或3個卵泡直接達(dá)17 mm時給予人絨促性素250 μg(rHCG，默克雪蘭諾)+人絨毛膜促性腺激素2000 U(HCG，珠海麗珠制藥)扳機(jī)。

1.2.4取卵、移植及隨訪 扳機(jī)后36～37小時取卵，IVF或ICSI受精，采用Istanbul共識進(jìn)行胚胎分級評分，卵泡期長方案取卵后72小時選擇形態(tài)學(xué)評分最高的l～2枚胚胎進(jìn)行移植，微刺激方案中使用的氯米芬影響子宮內(nèi)膜容受性，我科常規(guī)取卵后采用全胚冷凍，擇期采用人工周期解凍移植。黃體支持方案方案按照本中心常規(guī)，從取卵后第一日開始持續(xù)應(yīng)用14天，如血β-HCG陰性則停止用藥，陽性則持續(xù)用藥直到超聲可見胎心后視具體情況給予減量。臨床妊娠的診斷方法按照本中心常規(guī)(B超見卵黃囊、胚芽或胎心)，明確診斷臨床妊娠后定期隨訪孕期情況及產(chǎn)科結(jié)局。

1.2.5 檢測方法血清激素水平的測定：自然月經(jīng)周期第2～3天早晨空腹抽血測定基礎(chǔ)狀態(tài)下性激素六項(xiàng)：FSH、LH、E2、泌乳素(PRL)、孕激素(progesterone，P)、睪酮(testosterone，T)、AMH，激素的測定采用全自動化學(xué)免疫發(fā)光法，F(xiàn)SH、E2和LH的批間變異系數(shù)及批內(nèi)變異系數(shù)均小于5%。AFC的測量：采用PHIPHS-HD11XE陰道B超計數(shù)自然月經(jīng)周期第2～3天的直徑2～10 mm的AFC，經(jīng)陰道探頭頻率為7.5～9 MHz，以雙側(cè)卵巢AFC相加總數(shù)為AFC。同一個患者的AFC的測量由兩個生殖醫(yī)生共同計數(shù)。

1.3 醫(yī)療成本計算成本計算以人民幣(元)表示，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)參照四川省物價局相關(guān)規(guī)定及具體收費(fèi)價格進(jìn)行測算。因IVF患者均為門診病人，故僅包括直接醫(yī)療成本，不包括間接發(fā)病、非醫(yī)療成本和無形成本?；颊哌M(jìn)入周期治療后的直接醫(yī)療成本主要包括檢查總費(fèi)用(陰道B超費(fèi)、激素檢驗(yàn)費(fèi)、掛號費(fèi)、診療費(fèi))、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)(取卵費(fèi)、胚胎移植費(fèi)、胚胎培養(yǎng)費(fèi))、實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用(胚胎冷凍費(fèi)、解凍費(fèi)、囊胚培養(yǎng)費(fèi))。因微刺激方案取卵后均全胚冷凍，本研究計算微刺激方案的費(fèi)用所含胚胎冷凍解凍費(fèi)用、移植費(fèi)用為解凍移植周期的費(fèi)用，卵泡期長方案組則計算新鮮移植周期費(fèi)用。本研究的觀察終點(diǎn)僅為移植一次的臨床妊娠率，不包括多次取卵周期或多次解凍移植。

1.4 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析主要采用成本效果分析法(cost-effectiveness analysis，CEA)[6]，以成本-效果比(Cost-effective ratio，CER)為評價指標(biāo)。以“每獲得一例妊娠”、“每獲得一枚卵子”、“每獲得一枚正常卵裂”、“每獲得一個可利用胚胎”、“每獲得一個優(yōu)質(zhì)胚胎”為效果單位，平均治療成本(Cost，C)=每組總費(fèi)用/總例數(shù)(或總獲卵數(shù)、總正常卵裂數(shù)、總可利用胚胎數(shù)、總優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù))，總有效率(Effective，E)=妊娠周期數(shù)(或有獲卵周期數(shù)、有正常卵裂周期數(shù)、有可利用胚胎周期數(shù)、有優(yōu)質(zhì)胚胎周期數(shù))/總周期數(shù)×100%，成本效果比(Cost-effective ratio，C/E)=平均治療成本/總有效率，表示單位效果所花費(fèi)的成本。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果計量資料滿足方差齊性條件時，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足方差齊性條件，則采用非參數(shù)的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；率的比較采用卡方檢驗(yàn)或用Pearson卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者促排卵情況、胚胎情況及妊娠結(jié)局比較A組Gn總量、Gn天數(shù)、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、正常卵裂數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可利用囊胚數(shù)均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者促排卵及胚胎情況比較

2.2 兩組患者臨床結(jié)局比較兩組患者著床率、臨床妊娠率、生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎妊娠率、周期活產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但微刺激組無可利用胚胎周期更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較

2.3 兩組患者治療成本比較A組的檢查總費(fèi)用、藥品費(fèi)、總費(fèi)用均高于B組(P<0.05)；B組因取卵周期均全胚冷凍，較卵泡期長方案組增加了胚胎的解凍冷凍費(fèi)用，故實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用高于A組(P<0.05)；但總費(fèi)用A組高于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者助孕治療費(fèi)用比較 (元)

2.4 兩組方案的有效率及成本效果比較A組正常卵裂率和可利用胚胎率較B組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。A組單位效果的費(fèi)用均低于B組(P<0.05)，見表6。

表5 兩組方案有效率比較 [%(n)]

表6 兩組方案的成本效果比較 (元)

3 討論

高齡DOR患者行試管嬰兒助孕成功率低、費(fèi)用高，研究顯示女性每增長1歲臨床妊娠率減少1.5%[7]。四川屬于中國的西部地區(qū)，醫(yī)療保障制度暫不涵蓋不孕癥領(lǐng)域，如何合理利用有限的醫(yī)療資源、降低相對高昂的不孕癥醫(yī)療費(fèi)用、讓中低收入的高齡患者也享受到輔助生殖技術(shù)帶來的福音，是醫(yī)患雙方乃至全社會共同關(guān)注的焦點(diǎn)。

最適合高齡DOR患者的超促排卵方案目前尚無定論。氯米芬(CC)和來曲唑是微刺激方案的常用藥物，但最常用的微刺激方案還是CC聯(lián)合尿促性素(HMG)[11]，故我科微刺激采用該方案。雖然獲卵較常規(guī)方案少，但促排卵藥物費(fèi)用低廉，有較好的著床率和活產(chǎn)率[8～10]。但該方案因氯米芬的抗雌激素作用新鮮取卵周期不移植，增加了胚胎冷凍和解凍的費(fèi)用、增加了等待的時間，所以是否是真正的成本-效果較好的方案存在爭議。卵泡期長效長方案在早卵泡期使用一支全量(3.75 mg)的長效GnRHa能明顯提高子宮內(nèi)膜容受性、明顯提高著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率，近年來在國內(nèi)的生殖中心普遍開展[12,13]。但該方案需要降調(diào)節(jié)，高齡DOR患者可能發(fā)生垂體抑制過深、Gn使用劑量較大等風(fēng)險。Baart等[14]認(rèn)為大劑量的促性腺激素可能導(dǎo)致胚胎有絲分裂錯誤，雖然微刺激方案較常規(guī)刺激方案組獲卵少，但微刺激方案使用Gn量少、時間短，更接近生理的狀態(tài)，微刺激方案組胚胎的整倍體率高于常規(guī)刺激方案組。但另一篇納入的2230個行胚胎植入前非整倍體檢測和930個冷凍周期的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，除了年齡，Gn劑量、時間、扳機(jī)日的雌激素水平并不影響胚胎的非整倍體率和活產(chǎn)率[15]。

本研究中卵泡期長方案組和微刺激方案組比較，獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、正常卵裂數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著增高，對于高齡卵巢儲備功能下降的女性，獲得更多的卵子和胚胎才是妊娠的重要前提，雖然隨著Gn劑量的增加，胚胎非整倍體率有輕度的增高，但接受大劑量Gn刺激的女性可獲得更多的卵子和胚胎，這種非整倍體率的輕度增高被更多可利用的整倍體胚胎抵消掉[16]。卵泡期長方案組的著床率、臨床妊娠率、周期活產(chǎn)率和微刺激組比較雖然無統(tǒng)計學(xué)意義，但可看到有增高的趨勢，可能因?yàn)橐陨现笜?biāo)均以“每移植周期”為分母，微刺激方案組和卵泡期長方案組比較，無可利用胚胎周期數(shù)明顯增高(P<0.05)，故若以“每刺激周期”為分母，和卵泡期長方案組之間的差異會更明顯。同時因研究時間所限，本研究僅比較了單次移植周期的臨床結(jié)局，未比較累積妊娠率，卵泡期長方案組的可利用胚胎數(shù)和優(yōu)胚數(shù)顯著增高，理論上可以增加患者的累積妊娠率。

比較卵泡期長方案和微刺激方案成本效果的文章有限，只有兩個方案分別和其它促排方案的比較。Blake等[17]比較了高孕酮促排卵方案和激動劑長方案的成本效果，因高孕酮方案不能新鮮周期移植增加了胚胎冷凍和解凍的費(fèi)用，故成本效果并不比能夠新鮮取卵移植的激動劑方案好，除非本來需要全胚冷凍的周期(如PGT或卵子冷凍)。Liu等[18]納入了699例符合博洛尼亞卵巢反應(yīng)不良患者的1058個周期，其中325個周期采用拮抗劑方案，374個周期采用微刺激方案。和微刺激方案比較，拮抗劑方案有更高的累積活產(chǎn)率、更短的達(dá)活產(chǎn)時間(times to live birth，TTLB)、相似的經(jīng)濟(jì)支出。不論是高孕酮促排卵方案還是微刺激方案，雖然促排卵藥物費(fèi)用低，但因增加了胚胎冷凍解凍的費(fèi)用、增加了每獲得一例活產(chǎn)的費(fèi)用、同時延長了TTLB。本研究中也有類似的結(jié)果，長方案組正常卵裂率和可利用胚胎率較微刺激組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間“妊娠率”、“獲卵率”、“優(yōu)質(zhì)胚胎率”無統(tǒng)計學(xué)差異，但卵泡期長方案組有一個降低的趨勢。故微刺激方案組雖然總費(fèi)用較卵泡期長方案組低，但根據(jù)成本效果分析，卵泡期長方案組“每獲得一例妊娠”、 “每獲得一枚卵子”、“每獲得一枚正常卵裂”、“每獲得一個可利用胚胎”、 “每獲得一個優(yōu)質(zhì)胚胎”所需成本均比微刺激組明顯降低。而且本方案只計算了患者的直接醫(yī)療成本，卵泡期長方案組有新鮮周期移植的機(jī)會，減少患者反復(fù)到醫(yī)院就診的次數(shù)，降低了間接成本和隱形成本，同時縮短了TTLB，降低了胚胎冷凍解凍劑對胚胎可能存在的潛在影響。

綜上，高齡DOR患者首次新鮮取卵周期中，卵泡期長方案可能更適合。本研究下一步將擴(kuò)大樣本量、完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計,對不同方案用于高齡DOR患者的助孕結(jié)局進(jìn)行更深入地探討，為臨床醫(yī)生制定個體化的促排卵方案、提高患者臨床妊娠率、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。