李春惠 程京 彭爽 嚴(yán)小宏

DM是一種以高血糖為特征的慢性代謝紊亂，是由胰島素分泌不足、胰島素抵抗引起的。WHO估計(jì)，目前全世界約有3.47億人患有DM，預(yù)計(jì)到2030年，DM將成為全球第七大死因。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是一個(gè)簡(jiǎn)單且廉價(jià)的參數(shù)，可識(shí)別高危DM不良預(yù)后病人。研究表明，RDW與門(mén)診病人的HbA1c顯著相關(guān)，可預(yù)測(cè)糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)的發(fā)生[1]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一種新的、簡(jiǎn)單且廉價(jià)的臨床炎癥指標(biāo)[2]，可作為慢性疾病的全身炎癥標(biāo)志物以及心血管疾病、惡性腫瘤和惡性腫瘤不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。此外，有研究表明NLR可反映慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)、糖尿病腎病不同階段的炎癥狀態(tài)。但目前關(guān)于RDW及NLR在DM中的研究有限，因此本研究探討RDW與NLR預(yù)測(cè)T2DM病人不良預(yù)后的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，納入2015年1月至2018年1月我院收治的316例T2DM病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)T2DM診斷滿(mǎn)足《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]；(2)年齡>60歲；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性感染或炎癥、白細(xì)胞增多癥、白細(xì)胞減少癥、嚴(yán)重貧血、慢性感染、慢性全身炎癥性疾??；(2)近期服用影響白細(xì)胞數(shù)量的藥物；(3)未控制的高血壓和繼發(fā)性高血壓。所有參與病人及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 一般資料收集 記錄病人的人口學(xué)資料(年齡、性別、BMI、DM病程)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[FPG、HbA1c、白蛋白(albumin，ALB)、肌酐(creatinine，Cr)、LDL-C]。使用Beckman-Coulter Gen-S系統(tǒng)設(shè)備(Beckman-Coulter Inc.)分析全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。從病人的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)中記錄RDW水平，NLR為中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值。

1.3 終點(diǎn)定義 主要終點(diǎn)指標(biāo)為出院后是否發(fā)生全因死亡。次要終點(diǎn)指標(biāo)為DM病人慢性并發(fā)癥的患病情況，主要包括：糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足和糖尿病神經(jīng)病變[3]。

2 結(jié)果

2.1 入組病人的一般資料 本研究共收集316例DM病人的臨床資料，隨訪時(shí)間為(46.22±11.48)個(gè)月，失訪13例，最終納入303例。303例病人中，發(fā)生全因死亡71例(23.43%)，其中心源性死亡41例(13.53%)，根據(jù)是否發(fā)生全因死亡分為死亡組(n=71)及生存組(n=232)。死亡組年齡(71.12±4.33)歲，女性占45.07%(32/71)，BMI為27.92±3.87，DM病程為(18.77±5.11)年；生存組年齡(69.46±5.33)歲，女性占58.19%(135/232)，BMI為28.17±5.14，DM病程為(16.44±4.98)年，2組一般基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，F(xiàn)PG、HbA1c、ALB、Cr、RDW及NLR組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)，見(jiàn)表1。

表1 死亡組與生存組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 RDW、NLR與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，RDW、NLR與FPG、HbA1c、Cr呈正相關(guān)，與ALB呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 RDW、NLR與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

2.3 RDW及NLR預(yù)測(cè)T2DM病人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值 RDW、NLR預(yù)測(cè)T2DM病人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)嘀捣謩e為13.2%、6.13%，兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)的靈敏度為81.69%，特異度為85.78%，AUC為0.903，均較單獨(dú)指標(biāo)高，見(jiàn)表3。

表3 RDW和NLR預(yù)測(cè)DM病人全因死亡的價(jià)值

2.4 RDW及NLR預(yù)測(cè)T2DM病人并發(fā)癥的價(jià)值 根據(jù)表3中RDW、NLR的截?cái)嘀祵?duì)病人進(jìn)行分組，1組為RDW≤13.2%及NLR≤6.13%；2組為RDW>13.2%或NLR>6.13%；3組為RDW>13.2%及NLR>6.13%，比較3組病人糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，3組較1組發(fā)生糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病神經(jīng)病變的比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 RDW及NLR在T2DM病人并發(fā)癥中的價(jià)值(n，%)

3 討論

隨著人口老齡化程度的不斷加深，老年人DM發(fā)病率不斷增加。研究表明，老年人DM中T2DM占95%以上，且在未來(lái)將進(jìn)一步增加[1-2]。基于目前越來(lái)越高的老年T2DM患病率，T2DM并發(fā)癥已成為老年人死亡的主要危險(xiǎn)因素之一，因此及時(shí)識(shí)別預(yù)后不良的老年T2DM病人，對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層尤為重要。

近年來(lái)，研究者們對(duì)炎癥標(biāo)志物在DM及其并發(fā)癥中的重要性越來(lái)越感興趣。既往研究表明，RDW可作為潛在的新型生物標(biāo)志物用于評(píng)估DM并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且其水平與HbA1c水平正相關(guān)[4]，本研究也發(fā)現(xiàn)RDW與FPG、HbA1c均呈正相關(guān)，提示RDW可能反映老年T2DM病人的血糖控制水平。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)RDW和RDW/平均紅細(xì)胞體積比值能預(yù)測(cè)DKA的發(fā)生[5-6]。Assulyn等[7]提出,RDW可預(yù)測(cè)DM病人微量蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究探討了RDW在老年T2DM病人中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，RDW預(yù)測(cè)T2DM病人全因死亡的截?cái)嘀禐?3.2%，靈敏度為78.87%，特異度為68.10%，AUC為0.795，提示RDW水平對(duì)于全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高危的老年T2DM病人具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。RDW與DM相關(guān)的主要原因?yàn)?在高血糖的刺激下，機(jī)體可產(chǎn)生大量的氧自由基，降低紅細(xì)胞的成熟率，進(jìn)而縮短了紅細(xì)胞的壽命[8-10]。此外，高血糖可增強(qiáng)細(xì)胞膜的糖基化作用，降低紅細(xì)胞的變形能力，進(jìn)而增加紅細(xì)胞形態(tài)大小的異質(zhì)性[11-13]。

趙瑛等[14]研究了NLR對(duì)老年T2DM病人合并心功能不全的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果表明NLR越高，老年T2DM病人合并心功能不全的可能性就越大，且其心功能不全分級(jí)越高。Duman等[15]比較了DM病人和健康對(duì)照者的NLR，并觀察了NLR和HbA1c之間的相關(guān)性，結(jié)果表明，NLR水平升高提示病人存在潛在的葡萄糖代謝受損，且除HbA1c外，NLR可作為T(mén)2DM病人血糖控制水平的標(biāo)志，本研究結(jié)果也顯示NLR與FPG、HbA1c呈正相關(guān)，證實(shí)了上述結(jié)論。Fawwad等[16]探討了T2DM病人NLR與微血管并發(fā)癥的關(guān)系，結(jié)果顯示，與無(wú)并發(fā)癥的T2DM病人相比，有微血管并發(fā)癥的T2DM病人的NLR是其1.14倍，該研究認(rèn)為NLR是一種有效、便宜且易于獲得的炎癥標(biāo)志物，可作為T(mén)2DM病人微血管并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)因子。因此，本研究探討了NLR在老年T2DM病人中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，NLR預(yù)測(cè)老年T2DM病人全因死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)嘀禐?.13%，靈敏度為88.73%，特異度為64.66%，AUC為0.838，提示NLR對(duì)于全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高危的老年T2DM病人具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究進(jìn)一步分析RDW聯(lián)合NLR對(duì)老年T2DM病人全因死亡的價(jià)值，結(jié)果顯示二者聯(lián)合預(yù)測(cè)老年T2DM病人全因死亡的價(jià)值高于單一指標(biāo)預(yù)測(cè)。此外，本研究結(jié)果還顯示，RDW>13.2%且NLR>6.13%的老年T2DM病人較RDW≤13.2%及NLR≤6.13%的病人更易并發(fā)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病神經(jīng)病變。

本研究可為DM全因死亡的防治提供一定的理論依據(jù)，但本研究存在一定的局限性：首先本研究為單中心研究，研究對(duì)象存在選擇偏倚；其次，本研究為回顧性研究，在電話(huà)隨訪過(guò)程中存在病人回憶偏倚。因此需更大樣本量的前瞻性多中心研究探討RDW及NLR在DM中的價(jià)值。