梁程博

（駐馬店市中心醫(yī)院 小兒普通外科，河南 駐馬店 463000）

鞘膜積液為兒科常見病，其發(fā)病機制主要是鞘狀突無閉合引起，多發(fā)于1 歲左右幼兒，尤其是新生兒約80%～94% 鞘狀突無閉合，隨年齡增長，少數(shù)鞘膜積液患兒積液逐漸消退，但部分患兒積液增多、張力增大，干擾睪丸中血液循環(huán)，需行手術(shù)治療［1-2］。開放性手術(shù)是在腹股溝取切口，于解剖腹股溝管之后于高位結(jié)扎鞘狀突，可改善臨床癥狀，但切口較大，術(shù)后恢復(fù)慢［3］。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式之一，其創(chuàng)口較小，術(shù)后恢復(fù)較快，適用于小兒治療［4］。本研究回顧性收集駐馬店市中心醫(yī)院接收的鞘膜積液患兒106 例相關(guān)病歷資料，旨在分析腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎穿刺抽液術(shù)治療的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集駐馬店市中心醫(yī)院2019 年4 月至2020年12 月期間接收的鞘膜積液患兒106 例作為研究對象，以腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎穿刺抽液術(shù)治療的53 例患兒作為腹腔鏡組，以1∶1 比例匹配開放手術(shù)治療的53 例患兒作為開放組。腹腔鏡組：年齡2～5 歲，平均（3.32±0.56）歲；病程9～32個月，平均（20.48±5.73）個月；積液位置：30例單側(cè)、23 例雙側(cè)。開放組：年齡2～5 歲，平均（3.41±0.53）歲；病 程 10～33 個 月，平 均（21.10±5.49）個月；積液位置：26 例單側(cè)、27例雙側(cè)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過超聲檢查與體格檢查等綜合性診斷為鞘膜積液者；處在2～5 歲小兒；均為男性；彩超顯示腹股溝區(qū)存在無回聲包塊者；腹股溝/陰囊區(qū)域存在觸及無痛性包塊者；透光試驗呈陽性者；完整臨床病歷資料者；符合手術(shù)指征且同意行手術(shù)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腎、肝、心等臟器疾病嚴(yán)重者；合并血液系統(tǒng)功能障礙者；麻醉禁忌證者。

1.3 方法

開放組行開放手術(shù)治療，即取腹橫紋切口，長度1.5～2 cm 左右，依次切開皮膚與皮下，分離尋找外環(huán)，與外環(huán)處尋找精索，于精索前內(nèi)側(cè)行分離露出鞘狀突，朝上游離鞘狀突到內(nèi)環(huán)，后高位結(jié)扎鞘狀突；切開鞘膜囊釋放囊液或者穿刺抽囊液；間斷式縫合皮下組織，取可吸收線實施皮內(nèi)縫合。

腹腔鏡組行腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎穿刺抽液術(shù)治療。實施氣管插管全麻，采用頭低腳高體位，于臍正中取一約5 mm 縱行切口，打開臍環(huán)，于直視下內(nèi)置Trocar，建氣腹，保持氣腹壓于6～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），內(nèi)置腹腔鏡頭，了解無閉合鞘狀突內(nèi)環(huán)口狀況，并探查對側(cè)狀況，若存在一同處理；于臍左側(cè)皮紋位置取3 mm 縱行切口，內(nèi)置Trocar，后置入腔鏡鉗予以輔助，于內(nèi)環(huán)口體表對應(yīng)皮紋位置取1 mm 左右切口，雪橇疝針（或硬外穿刺管）插入，自外側(cè)進(jìn)針，于腔鏡鉗輔助下腹膜予以平展，繞內(nèi)口，于精索前側(cè)出針，內(nèi)蕊拔出，取3Fr 鋼絲攜帶4 號線進(jìn)腹，腔鏡鉗取出線頭，鋼絲與疝針退出，線頭留于腹內(nèi)；后經(jīng)皮膚切口內(nèi)置疝針，自內(nèi)側(cè)進(jìn)針，于原出針位同一位置出針，內(nèi)蕊退出，原鋼絲對折，自套管入腹并套出線頭，后退針，拉伸精索，后于體外打結(jié)，行鞘狀突高位結(jié)扎，線頭包埋至皮下；注意保護(hù)輸精管與腹壁下動脈，確認(rèn)無腹膜前血腫，并明確完成腹腔中相關(guān)操作，后退鏡，于臍環(huán)皮內(nèi)行縫合，生物膠水行傷口粘合；兩手指對鞘膜囊腫予以固定，于燈光照射下以陰囊上方表皮處無血管區(qū)域作穿刺點，取7 號小針頭行穿刺，并抽盡鞘膜腔內(nèi)積液，術(shù)后予以抗感染等干預(yù)措施。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，即手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能復(fù)常時間、術(shù)后住院時間。②觀察兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d 疼痛度，依據(jù)兒童疼痛行為（FLACC）量表法［5］評估，其通過表情、肢體動作、行為、哭鬧、可安慰性等5 個方面評估，總分值為0～10 分，分值越高則疼痛越劇烈。③觀察兩組并發(fā)癥狀況，即切口感染、腹膜后血腫、陰囊血腫、陰囊腫脹、戳孔血腫、腸粘連等。④觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 應(yīng)激反應(yīng)，即去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）。取晨起空腹靜脈血，離心取血清，酶聯(lián)免疫法檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較

腹腔鏡組手術(shù)時間、胃腸功能復(fù)常時間、術(shù)后住院時間短于開放組，術(shù)中出血量少于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較（n=53,）

表1 兩組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較（n=53,）

2.2 兩組FLACC 評分比較

兩組術(shù)前FLACC 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、3 d 腹腔鏡組FLACC 評分少于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組FLACC 評分比較（n=53,,分）

表2 兩組FLACC 評分比較（n=53,,分）

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前兩組NE、E、Cor 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d 腹腔鏡組NE、E、Cor 低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（n=53,）

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（n=53,）

2.4 兩組并發(fā)癥狀況比較

與開放組比較，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.371,P=0.037）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥狀況比較 ［n=53,n(%)］

3 討論

鞘膜積液在兒科臨床中發(fā)病率相對較高，且臨床治療相關(guān)研究較常見，尤其是手術(shù)治療本病研究較為多見，但不同手術(shù)方式臨床療效不同，對于患兒產(chǎn)生創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)具有差異性［6］。故對鞘膜積液患兒實施手術(shù)治療價值評估具有積極意義。傳統(tǒng)開放性手術(shù)是以鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)為主，其創(chuàng)傷較大，由于未閉合鞘突管處在精索內(nèi)前方，加上管腔很細(xì)為2～6 mm 左右，增加鞘突管尋找難度，延長手術(shù)時間，此外，在解剖分離時極易損傷輸精管與精索血管，引發(fā)局部血腫以及瘢痕粘連等，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，同時引起鞘突管結(jié)扎不確切或者結(jié)扎位置高度不夠等問題，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險升高，影響預(yù)后［7］。因此需尋找更為有效治療術(shù)式。

隨微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展與逐漸完善，腹腔鏡手術(shù)在小兒鞘膜積液中逐漸廣泛應(yīng)用。本研究回顧性收集駐馬店市中心醫(yī)院實施腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎穿刺抽液術(shù)、開放手術(shù)治療的鞘膜積液患兒病歷資料予以比較，結(jié)果顯示：腹腔鏡組手術(shù)時間、胃腸功能復(fù)常時間、術(shù)后住院時間短于開放組，術(shù)中出血量少于開放組，術(shù)后1 d、3 d FLACC 評分低于開放組，并發(fā)癥發(fā)生率（1.89%）少于開放組（15.09%）（P＜0.05），提示與開放手術(shù)比較，腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎穿刺抽液術(shù)可縮短手術(shù)時間、胃腸功能復(fù)常時間、術(shù)后住院時間，減少術(shù)中出血量，緩解疼痛度，并減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，臨床價值得到肯定。分析其原因為腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎穿刺抽液術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，其可利用腹腔鏡放大效果提供更為清晰手術(shù)視野，放大組織結(jié)構(gòu)，便于仔細(xì)觀察輸精管、精索以及鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)操作精準(zhǔn)度，降低醫(yī)源性手術(shù)損傷，提高手術(shù)安全性；腹腔鏡手術(shù)中氣腹利于無閉合內(nèi)環(huán)口擴張，便于精確閉合內(nèi)環(huán)口，以免遺漏，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險；腹腔鏡提供清晰術(shù)野，可一定程度降低操作難度，且能實現(xiàn)于內(nèi)環(huán)水平下關(guān)閉足夠腹膜，保障結(jié)扎位置高度足夠與結(jié)扎牢固。此外，在完成內(nèi)環(huán)口相關(guān)操作后，行小切口穿刺引流，可最大限度清除積液，即使殘留少許積液，可被鞘膜正常吸收，加快術(shù)后康復(fù)速度。

本研究創(chuàng)新之處在于從應(yīng)激反應(yīng)方面分析手術(shù)效果。手術(shù)為創(chuàng)傷性操作，過度創(chuàng)傷應(yīng)激可異常釋放Cor、NE、E 等激素，增加手術(shù)風(fēng)險，延緩術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d 腹腔鏡組Cor、NE、E 低于開放組（P＜0.05），提示腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎穿刺抽液術(shù)能減輕應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后康復(fù)。其原因為腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，故應(yīng)激反應(yīng)輕。

綜上所述，鞘膜積液患兒采用腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎穿刺抽液術(shù)治療時，可明顯減少手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量，利于胃腸功能恢復(fù)，并能減少疼痛度，緩解創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，且確保手術(shù)安全性。