方世正 郭淑芳 張彩蘋(píng)

據(jù)估計(jì)，全球約1/4的人感染了結(jié)核分枝桿菌，其中約5%～10%的人會(huì)進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病，且這種可能性在合并了艾滋病、糖尿病等肺結(jié)核高危因素的人群中大大增加[1]。我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，為保障我國(guó)如期實(shí)現(xiàn)WHO 2035年終止結(jié)核目標(biāo)[2]，在肺結(jié)核高危人群中的早期快速診斷至關(guān)重要。目前，細(xì)菌學(xué)檢查仍是許多國(guó)家診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但涂片陽(yáng)性率低，培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，不能滿(mǎn)足臨床的需求[3-4]。有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)，檢測(cè)時(shí)間短，在肺結(jié)核中具有較高應(yīng)用價(jià)值[5]。但隨著研究深入，其在合并肺結(jié)核高危因素的人群中的診斷價(jià)值評(píng)價(jià)不一[6-9]。本研究旨在探討T-SPOT.TB在具有高危因素的疑似肺結(jié)核病例中的輔助診斷價(jià)值及其影響因素，希望為臨床肺結(jié)核的診治提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年10月至2020年10月住院的454例疑似肺結(jié)核的成年患者的臨床資料和T-SPOT.TB檢查結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部影像學(xué)檢查提示可能存在活動(dòng)性肺結(jié)核；(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未明確診斷；(2)接受過(guò)抗結(jié)核藥物治療；(3)既往患結(jié)核?。?4)診斷為肺外結(jié)核者；(5)臨床資料缺失。

二、方法

分析T-SPOT.TB在不同危險(xiǎn)組疑似肺結(jié)核人群中的輔助診斷價(jià)值，并分析T-SPOT.TB產(chǎn)生假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果的影響因素。

1 分組方法 肺結(jié)核高危人群主要包括年齡≥65歲的老年人、糖尿病患者、免疫缺陷者、病原學(xué)陽(yáng)性患者的密切接觸者、流動(dòng)人口等[10]。本研究主要探討年齡≥65歲、糖尿病、免疫缺陷，這3種臨床常見(jiàn)肺結(jié)核高危因素對(duì)T-SPOT.TB診斷效能的影響。將合并有上述3種中任意1種高危因素的患者分為高危組，未合并肺結(jié)核高危因素的患者分入非高危組。本研究納入的免疫缺陷患者包括：長(zhǎng)時(shí)間使用激素或免疫抑制劑患者，近5年內(nèi)接受化療的實(shí)體腫瘤患者，治療中的惡性血液腫瘤患者，以及艾滋病、自身免疫/風(fēng)濕性疾病患者等。

2 診斷方法 肺結(jié)核診斷參考《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2017)》[11]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷結(jié)果以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的診斷依照2012美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)《2012 ADA糖尿病診療指南》[12]。

3 T-SPOT.TB檢測(cè) 使用英國(guó)Oxford Immunotec Ltd 公司生產(chǎn)的 T-SPOT.TB試劑盒，以特異性抗原為刺激源，采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)檢測(cè)(ELISPOT)診斷結(jié)核感染。采集研究對(duì)象足量外周靜脈血，所有標(biāo)本均經(jīng)同一實(shí)驗(yàn)室，專(zhuān)人嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作和結(jié)果判定。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、診斷及分組結(jié)果

454例疑似肺結(jié)核患者中高危組241例(包括年齡≥65歲183例、合并糖尿病75例、免疫缺陷者36例)、非高危組213例。高危組中男144例，女97例，年齡在19～94歲，平均68.23±11.65歲，非高危組213例，男139例，女74例，年齡在18～64歲，平均46.26±13.90歲。最終實(shí)驗(yàn)室確診肺結(jié)核40例，臨床診斷143例，非肺結(jié)核患者271例。結(jié)果顯示性別構(gòu)成組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者的分組結(jié)果(見(jiàn)表1)。

表1 患者分組結(jié)果(n)

二、高危組與非高危組T-SPOT.TB診斷效能比較

高危組中T-SPOT.TB檢出陽(yáng)性為106例，陰性135例，非高危組中T-SPOT.TB檢出陽(yáng)性為102例，陰性111例(見(jiàn)表2)。T-SPOT.TB診斷肺結(jié)核的綜合靈敏度、特異度為83.06%、79.34%。高危組中T-SPOT.TB診斷肺結(jié)核的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為76.34%、76.35%、76.35%，非高危組中T-SPOT.TB診斷肺結(jié)核的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.00%、82.93%、85.92%，在高危組中T-SPOT.TB診斷肺結(jié)核的靈敏度、準(zhǔn)確度(χ2=6.062，P=0.014；χ2=6.681，P=0.010)均低于非高危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間特異度(χ2=1.772，P=0.183)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表2 高危組與非高危組T-SPOT.TB的檢查結(jié)果(n)

表3 高危組與非高危組T-SPOT.TB的診斷效能比較[%(n/n)]

三、T-SPOT.TB產(chǎn)生假陰性結(jié)果的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

采用單因素Logistic回歸分析分別研究性別、年齡組別、合并糖尿病、惡性腫瘤等與假陰性的相關(guān)性，在單因素分析的基礎(chǔ)上，對(duì)P<0.2的自變量建立多因素回歸模型行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡≥65歲(OR=2.624，P=0.019)為假陰性的危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表4)。年齡≥65歲患者發(fā)生假陰性的風(fēng)險(xiǎn)是年齡18～64歲患者的2.624倍。

表4 T-SPOT.TB產(chǎn)生假陰性結(jié)果危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析[n(%)]

四、T-SPOT.TB產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

采用單因素Logistic回歸分析分別研究性別、年齡組別、合并糖尿病、惡性腫瘤等與假陽(yáng)性的相關(guān)性，在單因素分析的基礎(chǔ)上，對(duì)P<0.2的自變量建立多因素回歸模型行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示性別(男性)(OR=3.533，P=0.001)、合并惡性腫瘤(OR=4.410，P<0.001)為假陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素(表5)。男性患者發(fā)生假陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)是女性患者的3.533倍，合并惡性腫瘤的患者發(fā)生假陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)是未合并惡性腫瘤患者的4.410倍。

表5 T-SPOT.TB產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析[n(%)]

討 論

結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)是臨床疑似肺結(jié)核患者常用的檢測(cè)方法之一，但其診斷價(jià)值評(píng)價(jià)不一。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究顯示，T-SPOT.TB診斷肺結(jié)核疑似病例的靈敏度為85.2%(95% CI：82.0%～88.3%)，特異度為63.4%(95% CI：57.4%～69.0%)[13]，本文靈敏度與此相似，但特異度較高，考慮與本研究未納入有結(jié)核病感染史和接受過(guò)抗結(jié)核藥物治療的患者有關(guān)，因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)治愈的肺結(jié)核是T-SPOT.TB假陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素[14]。研究發(fā)現(xiàn)，高危組中T-SPOT.TB診斷肺結(jié)核靈敏度及準(zhǔn)確度較非高危組低，但特異度無(wú)明顯差異，提示在合并有肺結(jié)核高危因素的人群(老年人、糖尿病患者和免疫缺陷者)中T-SPOT.TB的診斷效能降低，與王立紅[15]等和Chen[16]等報(bào)道一致。Fukushima等[17]對(duì)高齡(年齡≥80歲)且CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL的患者行T-SPOT.TB檢測(cè)，結(jié)果顯示T-SPOT.TB靈敏度為58.1%。文獻(xiàn)報(bào)道免疫功能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，而年齡相關(guān)性免疫功能下降的主要特征之一是胸腺介導(dǎo)的T細(xì)胞生成的減少[18]，靈敏度較低的原因考慮與此相關(guān)。提醒醫(yī)師對(duì)此類(lèi)人群的T-SPOT.TB結(jié)果應(yīng)保持懷疑態(tài)度。

Shangguan等[19]對(duì)833例確診結(jié)核分枝桿菌感染的病人T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)老年人、合并HIV感染的肺結(jié)核高危人群為假陰性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。造成假陰性結(jié)果可能的原因是隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)核特異性抗原誘導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答逐漸減弱，從而導(dǎo)致γ-干擾素濃度下降，使得最終T-SPOT.TB出現(xiàn)假陰性[20]。Kang等[21]對(duì)我國(guó)痰涂片陰性的結(jié)核患者研究也發(fā)現(xiàn)老年人與T-SPOT.TB假陰性結(jié)果產(chǎn)生獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng)納入了4964例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)：年齡增加、CD8+計(jì)數(shù)減少、痰涂片陰性、痰培養(yǎng)陰性及不合并肺外結(jié)核為T(mén)-SPOT.TB假陰性結(jié)果的危險(xiǎn)因素[22]。本研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲為T(mén)-SPOT.TB假陰性的危險(xiǎn)因素，與上述結(jié)果[19,21-22]相似。Lee等[23]曾報(bào)道，免疫抑制與T-SPOT.TB弱陽(yáng)性反應(yīng)獨(dú)立相關(guān)，但本研究發(fā)現(xiàn)免疫缺陷者不是T-SPOT.TB產(chǎn)生假陰性結(jié)果的危險(xiǎn)因素，這可能與本研究納入病例中免疫缺陷者例數(shù)較少且以風(fēng)濕免疫性疾病為主，僅1例獲得性免疫缺陷綜合征患者有關(guān)，未來(lái)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以研究。此結(jié)果提示，醫(yī)師在臨床應(yīng)用中對(duì)于年齡≥65歲的肺結(jié)核高危人群，懷疑肺結(jié)核而T-SPOT.TB陰性的患者，需高度警惕假陰性的可能，應(yīng)結(jié)合其他臨床資料綜合判斷，避免延誤診治。

目前對(duì)T-SPOT.TB假陽(yáng)性的研究較少，本文嘗試運(yùn)用Logistic回歸方法分析T-SPOT.TB假陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示性別(男性)、合并惡性腫瘤為假陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素。然而T-SPOT.TB為WHO推薦的潛伏性結(jié)核感染篩查方法[24]，男性、合并惡性腫瘤均會(huì)增加結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)病率升高[25-26]，所以對(duì)此類(lèi)T-SPOT.TB陽(yáng)性，而臨床上沒(méi)有活動(dòng)性結(jié)核證據(jù)的患者，不能簡(jiǎn)單認(rèn)為是假陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)該考慮合并潛伏性結(jié)核感染的可能，但目前尚缺乏潛伏性結(jié)核感染“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷方法[27]，故對(duì)此類(lèi)患者難以判斷是潛伏性結(jié)核感染還是假陽(yáng)性的結(jié)果，聯(lián)合其他檢測(cè)方法如結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，會(huì)有一定幫助，同時(shí)根據(jù)患者情況，予以個(gè)體化的預(yù)防性治療方案對(duì)結(jié)核病的防控也有至關(guān)重要的意義。

另外，多項(xiàng)研究[21-23]均未得出性別與T-SPOT.TB結(jié)果有相關(guān)性，但本研究發(fā)現(xiàn)性別(男性)為T(mén)-SPOT.TB假陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而Shangguan等[19]也報(bào)道女性為T(mén)-SPOT.TB假陰性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，另一方面，Sun等[28]研究發(fā)現(xiàn)，男性為T(mén)-SPOT.TB高空白對(duì)照孔斑點(diǎn)計(jì)數(shù)(斑點(diǎn)數(shù)>10)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。女性T-SPOT.TB假陰性率較高，可能與性激素水平影響免疫反應(yīng)相關(guān)，雌激素水平在圍絕經(jīng)期波動(dòng)較大，而絕經(jīng)后明顯下降，雌激素受體在多種淋巴組織中均有表達(dá)，雌二醇既能激活細(xì)胞免疫應(yīng)答，也能激活體液免疫應(yīng)答[29]，但導(dǎo)致特定免疫細(xì)胞中雌激素受體表達(dá)的性別差異的分子機(jī)制尚不明確，所以性別在T-SPOT.TB診斷準(zhǔn)確性中是否為有意義的影響因素，仍需進(jìn)一步研究。但本研究納入的不同類(lèi)型高危因素人群的病例數(shù)較少，后續(xù)應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量加以研究。

綜上所述，T-SPOT.TB輔助診斷肺結(jié)核時(shí)具有較高的價(jià)值，尤其在非高危組輔助診斷價(jià)值更高；在臨床應(yīng)用T-SPOT.TB輔助診斷肺結(jié)核時(shí)要考慮到T-SPOT.TB假陰性和假陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素；考慮T-SPOT.TB假陽(yáng)性時(shí)，警惕潛伏性結(jié)核感染的可能。