牛靜宜 余駿馬

在心胸外科手術(shù)中，單肺通氣(one-lung ventilation, OLV)是常用的一種非生理性通氣方式，能夠?yàn)橥饪漆t(yī)生提供清晰的手術(shù)視野，有效地分隔雙肺以防止炎癥感染和腫瘤播散。在OLV過程中，由于通氣側(cè)肺承受較大潮氣量容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，非通氣側(cè)肺的反復(fù)復(fù)張與萎陷容易引起缺血/再灌注損傷以及炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激造成的肺損傷[1-2]。

右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、抗炎、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少麻醉藥物用量及神經(jīng)保護(hù)等作用[3]，其在圍術(shù)期麻醉管理中越來越得到重視及應(yīng)用。近年來，大量的研究發(fā)現(xiàn)Dex可以通過多種途徑對(duì)肺臟發(fā)揮保護(hù)作用。本文對(duì)Dex在肺損傷保護(hù)機(jī)理及臨床研究中的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供參考。

右美托咪定對(duì)不同肺損傷的肺功能保護(hù)作用

一、急性肺損傷(ALI)

ALI的特點(diǎn)是急性、彌漫性和炎癥性，臨床上表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。既往美歐共識(shí)會(huì)議指出ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)為低氧血癥(PaO2/FiO2<300mmHg)，胸片顯示雙肺浸潤，沒有左房高壓的臨床表現(xiàn)。但在臨床上其可靠性和有效性存在一些問題。后經(jīng)改進(jìn)和補(bǔ)充，柏林定義根據(jù)低氧血癥的程度將ARDS分為輕中重三個(gè)級(jí)別，其中200 mmHg

1.膿毒癥ALI：膿毒癥患者往往繼發(fā)多器官損傷，其中肺損傷較常見。佘漢等研究發(fā)現(xiàn)[6]，Dex可顯著改善膿毒癥大鼠的血管內(nèi)皮屏障功能，降低肺血管通透性，提高ALI大鼠存活率，具有肺保護(hù)作用。最近的一項(xiàng)研究中[7]，有學(xué)者采用尾靜脈注射脂多糖的方法制備小鼠膿毒癥ALI模型，實(shí)驗(yàn)組采用腹腔注射50μg/kg的Dex進(jìn)行預(yù)處理，可減輕肺病理損傷，降低線粒體ROS和mtDNA水平，降低氧化應(yīng)激指數(shù)(OSI)，增加HIF-1a和HO-1蛋白的核積累，最終分析出Dex通過調(diào)節(jié)HIF-1a/HO-1信號(hào)通路，維持線粒體融合/裂變的動(dòng)態(tài)平衡，從而改善肺功能。

2.創(chuàng)傷ALI：胸部創(chuàng)傷的患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、血痰、呼吸困難等癥狀往往合并嚴(yán)重的ALI。方清等[8]對(duì)大鼠胸部進(jìn)行撞擊建立雙重打擊致ALL模型，發(fā)現(xiàn)靜脈輸注Dex能抑制炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)過氧反應(yīng)及細(xì)胞凋亡，從而減輕肺損傷，起到肺保護(hù)作用。

3.高氧性ALI：氧療是治療呼吸功能不全的主要手段，但長期吸入高濃度氧，會(huì)引發(fā)肺部炎癥反應(yīng)，造成高氧性ALI。一項(xiàng)研究通過比較不同劑量Dex對(duì)大鼠高氧ALI的影響[9]，發(fā)現(xiàn)中、高劑量Dex組大鼠細(xì)胞炎性因子和細(xì)胞凋亡指數(shù)明顯降低，氧合指數(shù)和呼吸指數(shù)均顯著升高，證明Dex抑制高濃度氧吸入引起的炎癥反應(yīng)和肺組織凋亡，減輕肺損傷和改善肺功能。郭梅等[10]研究結(jié)果與此一致，且他們認(rèn)為其機(jī)制可能與Dex通過α2-AR抑制NF-κB通路的激活有關(guān)。

二、體外循環(huán)(CPB)下肺損傷

CPB相關(guān)性肺損傷的的臨床主要表現(xiàn)為換氣及通氣功能出現(xiàn)障礙，術(shù)后肺損傷是CPB下心臟手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。最近，Kim等研究發(fā)現(xiàn)[11]，術(shù)中輸注Dex的CPB和亞低溫停循環(huán)胸主動(dòng)脈手術(shù)的患者術(shù)后TNF-α、IL-6、MDA均下降，表明其具有抗炎和抗氧化應(yīng)激特征，產(chǎn)生肺保護(hù)作用。Cui等人的先前研究結(jié)果與此一致，且他們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)Dex組患者術(shù)后胸部x線顯示肺滲出降低，氧合指數(shù)升高，肺功能明顯改善[12]。此外，近年來在基礎(chǔ)試驗(yàn)中，通過研究Dex對(duì)CPB大鼠肺功能的影響，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)Dex還可能通過抑制JAK2/STAT3信號(hào)通路減輕肺組織的炎癥[13]。

三、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(VILI)

機(jī)械通氣廣泛用于全麻中。然而，不恰當(dāng)實(shí)施機(jī)械通氣可能會(huì)導(dǎo)致 VILI的發(fā)生。機(jī)械通氣時(shí)機(jī)械外力不僅會(huì)直接損傷肺泡結(jié)構(gòu)，還可促進(jìn)肺泡及循環(huán)系統(tǒng)中炎性因子的釋放，最終引發(fā)炎癥的級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)[14]。張本旺等[15]認(rèn)為Dex對(duì)VILI大鼠炎癥負(fù)性調(diào)控作用與激活膽堿能抗炎通路(CAP)，進(jìn)而下調(diào)肺組織中NLRP3炎癥小體、ASC、caspase-1的mRNA及蛋白質(zhì)的表達(dá)相關(guān)。另一項(xiàng)研究表明[16]，Dex通過上調(diào)肺組織中NLRC3的表達(dá)水平減輕大鼠的VILI。

四、單肺通氣(OLV)肺損傷

OLV影響患者肺內(nèi)氣體彌散功能，時(shí)常會(huì)發(fā)生低氧血癥，可能引起嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)和多種細(xì)胞炎性因子的分泌。中國學(xué)者王磊等臨床研究證明[17]，靜脈輸注Dex可降低胸腔鏡肺葉切除術(shù)中OLV患者肺組織TGF-β1、Smad2、Smad3、IL-6 和 TNF-α，表明Dex可抑制肺組織TGF-β/Smad信號(hào)通路，降低炎癥反應(yīng)從而改善肺功能。此外，COPD患者在OLV手術(shù)中，由于肺內(nèi)右向左分流，以及肺泡通氣和肺灌注分布不均，常引起低氧血癥的發(fā)生，Lee和其團(tuán)隊(duì)研究了Dex對(duì)接受肺癌手術(shù)的中度COPD的患者影響，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，Dex組患者PaO2/FiO2比率術(shù)中和術(shù)后均顯著升高且術(shù)中死腔通氣顯著減低，表明Dex有效的改善了COPD患者氧合功能[18]。由以上我們推測(cè)，Dex可減少OLV機(jī)體細(xì)胞因子的釋放和加強(qiáng)氧合功能有利于患者自主呼吸的恢復(fù)，進(jìn)而保護(hù)肺功能和減少患者術(shù)后肺部并發(fā)癥。

五、缺血再灌注肺損傷(LIRI)

LIRI是缺血造成的可逆性肺損傷隨著血流的再灌注進(jìn)一步加重的過程。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)[19]，Dex能夠明顯減少肺癌手術(shù)患者PMN計(jì)數(shù)，降低XOD與MPO的表達(dá)水平，推測(cè)Dex可能通過抑制炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮LIRI保護(hù)作用。最近，Hong等[20]在研究大鼠LIRI模型時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Dex預(yù)處理，可上調(diào)KGF-2啟動(dòng)子中組蛋白H3K4me3修飾水平，顯著抑制病理損傷和炎癥反應(yīng)，同時(shí)改善肺組織內(nèi)皮屏障功能障礙。

右美托咪定對(duì)肺損傷的相關(guān)保護(hù)機(jī)理

一、抗炎和抗氧化應(yīng)激作用

單肺通氣時(shí)由于通氣對(duì)肺泡的過度機(jī)械拉伸可能誘導(dǎo)toll樣受體4(TLR4)的釋放，從而激活B細(xì)胞的核因子輕鏈增強(qiáng)子(NF-κB)，調(diào)節(jié)編碼廣泛炎癥分子的基因，促使大量炎性細(xì)胞因子釋放[21]。在基礎(chǔ)試驗(yàn)中[22]，與LPS誘導(dǎo)的ALI模型組比較，Dex預(yù)處理明顯提高了因膿毒癥而下調(diào)的血清蛋白Cav-1水平，降低了肺組織TLR-4和NF-κB蛋白水平，表明Dex預(yù)處理可通過上調(diào)Cav-1的表達(dá)，抑制TLR-4/NF-κB信號(hào)通路的激活，從而對(duì)LPS誘導(dǎo)的ALI具有保護(hù)作用。近年來，不斷有系統(tǒng)性綜述指出Dex可通過抑制IL-6、IL-8和TNF-α的釋放來減弱免疫反應(yīng)，有利于患者的康復(fù)和預(yù)后[23-24]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)[2]，Dex可降低機(jī)體中COX-2、PGD-2的濃度和MPO的活性，從而產(chǎn)生抗氧化應(yīng)激的作用。

二、激活PI3K/Akt通路和抑制RIPK3/MLKL介導(dǎo)細(xì)胞程序性壞死

PI3K/Akt通路在多種臟器功能障礙中發(fā)揮了重要的作用，激活 PI3K/Akt信號(hào)通路在肺部炎癥中調(diào)節(jié)細(xì)胞存活和氧化應(yīng)激反應(yīng)。腸缺血/再灌注是一種臨床急癥，除引起局部腸道損傷外，常伴有遠(yuǎn)處器官損傷，尤其是肺損傷。在對(duì)大鼠實(shí)施腸缺血/再灌注后，出現(xiàn)肺結(jié)構(gòu)明顯破壞、間質(zhì)水腫、出血、大量中性粒細(xì)胞浸潤。隨著Dex的處理干預(yù)，肺損傷評(píng)分、MPO活性、MDA水平和炎性細(xì)胞因子均降低，同時(shí)caspase-3、SOD活性和Bcl-2表達(dá)增加。肺組織中 CB2受體上調(diào)，Akt表達(dá)增加，而Dex的保護(hù)作用可被CB2受體拮抗劑或PI3K抑制劑逆轉(zhuǎn)。表明Dex治療對(duì)大鼠腸道LIRI的保護(hù)作用可能是通過CB2受體上調(diào)以及激活PI3K/Akt通路實(shí)現(xiàn)的[25]。Jiang等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在體Dex通過促進(jìn)AFC顯著降低LPS誘導(dǎo)的肺水腫，阻止α、β和γ-ENaC表達(dá)下調(diào)，減輕肺組織中的炎性細(xì)胞浸潤，激活PI3K/Akt信號(hào)通路，增加的 p-Akt的表達(dá)，降低Nedd4-2的表達(dá)?？梢?，Dex通過PI3K/Akt/Nedd4-2途徑通過ENaC緩解急性肺損傷中的肺水腫。此外，程序性壞死可導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞死亡并釋放炎癥介質(zhì)，造成肺泡結(jié)構(gòu)損傷及肺水腫。RIPK1/RIPK3/MLKL是程序性壞死經(jīng)典信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，RIPK1和RIPK3 參與細(xì)胞凋亡和炎性小體激活[27-28]。李夢(mèng)倩等[29]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Dex能明顯減輕LIRI，且肺組織 RIPK3與MLKL含量均明顯降低，他們認(rèn)為Dex減輕大鼠離體LIRI是通過抑制RIPK3/MLKL肺細(xì)胞程序性壞死實(shí)現(xiàn)的。因此，我們推測(cè)Dex通過作用于α2受體激活PI3K/Akt通路和抑制RIPK3/MLKL介導(dǎo)細(xì)胞程序性壞死，從而抑制炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡，是其在肺損傷中發(fā)揮作用的重要機(jī)制。

三、增強(qiáng)缺氧性肺血管收縮(HPV)和改善氧合功能

HPV是肺泡氧分壓下降后的自我調(diào)節(jié)反應(yīng)，是維持動(dòng)脈氧合的重要保護(hù)機(jī)制。以往有研究指出，HPV是預(yù)防低氧血癥最重要的保護(hù)機(jī)制，在OLV時(shí)采取增強(qiáng) HPV措施，可能會(huì)進(jìn)一步減少非通氣側(cè)肺的血流從而改善氧合[30-31]。一方面，Dex通過激動(dòng)血管平滑肌上α2受體，收縮肺動(dòng)脈直接增加 HPV。但當(dāng)Dex血藥濃度的下降，收縮血管作用會(huì)減弱，且Dex可激活中樞α2-AR抑制交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，考慮到這些原因，可能會(huì)猜想Dex抑制HPV。然而，一項(xiàng)關(guān)于HPV的生理學(xué)和麻醉意義的研究表明，缺氧時(shí)HPV的作用受PH和CO2分壓等因素影響，且雖然缺氧時(shí)肺循環(huán)中內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑NO合成減少, 但肺血管平滑肌細(xì)胞對(duì)血管擴(kuò)張藥物反應(yīng)也會(huì)減弱[32]。此外，Xia等試驗(yàn)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)Dex增加血液中NO濃度，舒張通氣側(cè)肺動(dòng)脈，增強(qiáng)缺氧性肺血管收縮效應(yīng)，改善氧合[33]。由此我們推測(cè)DEX的抑制交感神經(jīng)引起的血管舒張，主要在作用通氣側(cè)肺血管α受體上來增加血流，且同時(shí)不抑制缺氧的非通氣側(cè)肺的HPV，進(jìn)而整體上加強(qiáng)機(jī)體氧合功能。另一方面，Dex通過減少麻醉藥物的劑量間接作用于HPV。大多數(shù)麻醉藥物都會(huì)抑制HPV，其中揮發(fā)性麻醉藥對(duì)HPV的影響最為顯著，往往會(huì)增加肺內(nèi)分流[34-35]。近年來多項(xiàng)國內(nèi)外研究均證實(shí)[33,35-36]，在胸科手術(shù)OLV期間Dex的應(yīng)用減少了吸入麻醉藥的用量，進(jìn)而減弱其對(duì)HPV的抑制作用，改善了氧合。

總 結(jié)

綜上所述，大量的研究都已證實(shí)Dex能夠通過一系列機(jī)制對(duì)不同肺損傷起到保護(hù)作用，包括抑制炎癥反應(yīng)、減少氧化應(yīng)激反應(yīng)、激活PI3K/Akt信號(hào)通路、抑制細(xì)胞程序性壞死、增強(qiáng)HPV、改善氧合功能等。目前臨床上對(duì)于肺損傷的保護(hù)性藥物的研究是較缺乏的，DEX對(duì)肺損傷的保護(hù)作用在臨床實(shí)踐中有效改善了患者術(shù)中術(shù)后肺功能，進(jìn)一步提高了Dex的臨床應(yīng)用價(jià)值。與此同時(shí)，多年來很多研究證實(shí)小潮氣量、低FiO2、合適的 PEEP、定時(shí)肺復(fù)張等肺保護(hù)性通氣策略在OLV中能夠減輕機(jī)械通氣引起的肺部炎癥與氧化應(yīng)激反應(yīng)、減輕肺損傷、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥。因此，今后的研究可將Dex與肺保護(hù)通氣策略聯(lián)合用于心胸外科手術(shù)，使兩者發(fā)揮協(xié)同作用，從而增強(qiáng)肺保護(hù)作用。