胡錦波,黃靜,王順梅,王斌,胡玲

(1.大理大學臨床醫(yī)學院,大理 671000;2.安徽中醫(yī)藥大學,合肥 230012)

腎俞穴(BL23),為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴,腎之背俞穴。腎俞穴是臨床使用頻率極高的穴位,主要治療腰部及泌尿生殖系統(tǒng)等疾病,運用范圍廣泛,療效顯著。腎俞穴針刺時具有一定的危險性,針刺過深,會刺入腹腔,導致腎或腸等臟器損傷而發(fā)生針刺意外。因此對腎俞穴危險深度的研究是腎俞穴臨床應用的一個重要方面。既往腎俞穴針刺危險深度研究的文獻較多,普遍應用傳統(tǒng)解剖學及現(xiàn)代影像學的方法測量危險深度。但研究中尚存在一些不足,樣本量較小,一般20～30例;腰背部數(shù)個穴位同時測量研究,對腎俞穴的針對性不足,解剖分析不足,測量點不夠明確;各文獻測量的危險深度結果不一致,結論不一致,有的認為危險深度與體型有關[1],有的認為無關[2]。因此,對針刺危險深度進一步探討是非常必要的。

本研究結合影像解剖,以較大的樣本量,利用磁共振成像技術采集健康成人腎俞穴斷面影像,分析穴位解剖層次,測量穴位危險深度,對危險深度值進行統(tǒng)計分析,探討危險深度與體型的關系,期望為腎俞穴針刺危險深度積累基礎數(shù)據(jù),為臨床提供較準確的、有指導性的針刺深度參考依據(jù),為針刺量效關系的研究提供依據(jù)。

1 研究資料

1.1 一般資料

2019年12月至2020年10月,以公開發(fā)布信息形式在大理大學臨床醫(yī)學院教師及學生中招募140位志愿者,男70例,女70例。

1.2 納入標準

①身體健康;②自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①脊柱側彎;②脊柱畸形;③其他影響測試結果的疾病。

2 研究方法

2.1 磁共振掃描

使用GE1.5T磁共振掃描儀。預掃描腰椎矢狀面,厚度 4 mm,層間距 1 mm,FOV350 mm×350 mm,翻轉90/T10,NEX2.0,TR3000 ms/TE113 ms。通過矢狀面確定第 2腰椎棘突,在棘突下進行水平斷面掃描,厚度4 mm,層間距1 mm,FOV300 mm×300 mm,翻轉90/T10,NEX2.0,TR3000 ms/TE126 ms。

2.2 取穴

腎俞穴位于第 2腰椎棘突下,后正中線旁開 1.5寸處。穴位的確定使用影像直接測量定位,在磁共振采集到的第 2腰椎棘突下的水平斷面影像上,使用測量工具,確定1.5寸的數(shù)值進行定位。1.5寸的數(shù)值確定,用皮尺測量志愿者兩肩胛骨脊柱緣最近點的距離,換算出后正中線旁開 1.5寸的實際數(shù)值,即兩肩胛骨脊柱緣最短距離的1/4為后正中線旁開1.5寸(膀胱經(jīng)第一側線),見圖1,該例志愿者男性,20歲,身高172 cm,體質量 63 kg,體質量指數(shù) 21.3 kg/m2,兩肩胛骨脊柱緣距離為 14.9 cm,使用磁共振提供的比例尺工具,從后正中線向左右旁開3.7 cm,即為左右腎俞穴,見圖1箭頭所指處。

2.3 磁共振掃描斷面的解剖結構分析及深度測量

在采集到的腎俞穴水平斷面圖像上,對左右兩側腎俞穴鄰近的解剖結構進行分析,標注解剖名稱,見圖1標識。使用磁共振儀的測量工具,測量腎俞穴直刺時危險深度,危險深度為皮膚至腰大肌前緣的距離。測量時忽略第 3腰椎橫突的影響,因多數(shù)情況腎俞水平斷面平第3腰椎橫突上緣,不受橫突影響。

3 研究效果

3.1 觀察指標

3.1.1 腎俞穴磁共振影像的斷面解剖結構

觀察腎俞穴直刺時的解剖層次。

3.1.2 腎俞穴危險深度

在腎俞穴水平斷面圖像上,測量左右腎俞穴直刺時危險深度,即皮膚至腰大肌前緣接近腹膜腔的深度。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本 t檢驗和單因素方差分析;兩變量間的相關分析采用Pearson相關系數(shù)表示。檢驗水準定義為α＝0.05。

3.3 研究結果

3.3.1 腎俞穴磁共振影像的斷面解剖結構

左右腎俞穴直刺時的解剖層次由淺入深為皮膚→皮下組織→胸腰筋膜淺層→豎脊肌→胸腰筋膜中層、深層→腰大肌→腹膜腔→腹腔。詳見圖1。

圖1 腎俞穴水平斷面(第2腰椎棘突下緣)

3.3.2 按性別統(tǒng)計的腎俞穴危險深度

男女年齡和身高比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),男性體質量和體質量指數(shù)(body mass index,BMI)顯著大于女性(P＜0.01)。男性的左、右腎俞危險深度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),女性的左、右腎俞危險深度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 按性別統(tǒng)計的腎俞穴危險深度測量結果 (±s)

表1 按性別統(tǒng)計的腎俞穴危險深度測量結果 (±s)

注:與女性比較1)P＜0.01

性別 例數(shù) 年齡 身高(cm) 體質量(kg) BMI(kg/m2) 左腎俞危險深度(cm) 右腎俞危險深度(cm)男 70 25±5 172.3±5.9 67.4±10.71) 22.7±3.41) 10.0±1.1 9.9±1.2女 70 24±3 158.8±5.2 52.1±8.2 20.6±2.9 8.0±1.2 8.1±1.2合計 140 25±4 165.6±8.7 59.8±12.2 21.7±3.3 8.9±1.5 9.0±1.5

3.3.3 按體型統(tǒng)計的腎俞穴危險深度

以BMI作為衡量體型胖瘦程度的依據(jù)。體質量指數(shù)(BMI)采用的標準為[3],＜18.5為體質量過輕,≥18.5且＜24為體質量正常,≥24且＜28為超重,≥28為肥胖。不同體型腎俞穴危險深度測量統(tǒng)計結果見表2。左右腎俞危險深度值,體型正常組顯著大于過輕組(P＜0.01),體型超重組顯著大于正常組(P＜0.01)。肥胖組因樣本數(shù)較少,未進行比較。詳見表2。

表2 按體型統(tǒng)計的腎俞穴危險深度測量結果

3.3.4 BMI正常者不同性別間腎俞穴危險深度比較

由于體型肥胖、超重及過輕的樣本量較少,因此僅對BMI正常且較均衡的91例進行比較。體質量指數(shù)(BMI)正常的男性 46例,女性 45例,男性與女性 BMI差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。左、右腎俞穴危險深度值,男性顯著大于女性(P＜0.01)。詳見表3。

表3 BMI正常者不同性別間腎俞穴危險深度比較 (±s)

表3 BMI正常者不同性別間腎俞穴危險深度比較 (±s)

注:與女性比較1)P＜0.01

性別 例數(shù) BMI(kg/m2) 左腎俞危險深度(cm)右腎俞危險深度(cm)男 46 21.2±1.6 9.6±0.91) 9.6±0.91)女 45 20.7±1.3 8.0±0.8 8.2±0.8合計 91 21.0±1.4 8.8±1.7 8.9±1.1

3.3.5 左、右腎俞穴危險深度與BMI的相關性分析

左、右腎俞穴危險深度與BMI相關性散點圖詳見圖2。從圖2中可以看出,隨著BMI增加腎俞穴危險深度值也在增加。BMI與左、右腎俞穴危險深度值的相關系數(shù)分別為 0.725、0.736,P≤0.01,有顯著的相關性。表明左、右腎俞穴危險深度與BMI呈顯著正相關。

圖2 左、右腎俞穴危險深度與BMI相關性散點圖

4 討論

從 140例健康成人實測數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析,可以表明腎俞危險深度的一些基本情況。左右腎俞穴直刺時的平均危險深度值分別為(8.9±1.5)cm、(9.0±1.5)cm;其中,男性分別為(10.0±1.1)cm、(9.9±1.2)cm,女性分別為(8.0±1.2)cm、(8.1±1.2)cm;左右腎俞穴危險深度值無顯著差異。危險深度值與體型顯著正相關;左、右腎俞平均危險深度肥胖者分別為(11.2±1.0)cm、(11.5±1.3)cm,超重者為(10.3±1.0)cm、(10.3±1.0)cm,正常者為(8.8±1.7)cm、(8.9±1.1)cm,過輕者為(7.0±1.0)cm、(7.1±1.0)cm。體質量指數(shù)(BMI)正常者,左右腎俞平均危險深度值分別為(8.8±1.7)cm、(8.9±1.1)cm,其中男性分別為(9.6±0.9)cm、(9.6±0.9)cm,女性分別為(8.0±0.8)cm、(8.2±0.8)cm,男性顯著大于女性。

測量腎俞穴的針刺危險深度意義在于,為針刺安全提供依據(jù),為臨床應用提供參考,為針刺量效關系的探討提供基礎數(shù)據(jù)。安全深度是指保證針刺安全性的可進針深度,針刺深度是安全深度范圍內的可進針深度[4-8]。按照嚴振國教授提出的“安全深度＝危險平均深度×80%”[9],體型肥胖、超重、正常、過輕者腎俞穴危險平均深度,大約分別為11 cm、10 cm、9 cm、7 cm,則針刺安全深度約分別為8.8 cm、8.0 cm、7.2 cm、5.6 cm,臨床應用時,大致可簡化為9 cm、8 cm、7 cm、5 cm。

腎俞穴的針刺深度,一般界定為直刺0.5～1寸[10],約1.5～2.5 cm。也有認為直刺進針最深深度可達1.6寸(約 4.3 cm)[11]。從測量結果看,該深度即使對體型過輕者,也不會刺入腹腔,安全性極高。對體型正常、超重、肥胖者還可適度增加1～1.5寸(約2～4 cm)。依據(jù)測量統(tǒng)計結果,臨床實踐中可以更好地確定針刺深度,正如《素問·刺要論》所言:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道。”針刺深度是影響針刺手法量效關系的因素之一,與療效有著密切關系[12-15]。

邰浩清[16]認為,針刺穴位要講究一定的方向和深度以及合適的操作手法,這樣一方面保證操作的安全,另一方面只有這樣才能達到治療疾病有效的刺激量。本研究測量的危險深度為腎俞穴皮膚至腰大肌前緣的直線距離,腰大肌前緣之前的解剖層次為壁腹膜、腹膜腔、臟腹膜、腹腔。將腰大肌前緣作為危險點,相當于“入腔點”。腰大肌前緣在影像上容易辨識,位置恒定,有助于準確測量,也符合通常的認知習慣,即危險深度是以不進入腹膜腔為度,如果繼續(xù)深入進入腹腔,會損傷腸、腎而導致危險。以往有關腰背部穴位危險深度研究,危險點一般定義為“臟器點”。把“臟器點”作為危險點,對腎俞穴不盡合適。從圖1可以看出,腎俞穴直刺深入腹腔,“臟器點”為腸,但腸的位置變化多,腸周圍軟組織厚薄不一,不同個體、或相同個體不同時間,會出現(xiàn)危險點不一致的情況,影響測量準確性。

綜上所述,本研究針對腎俞穴,應用磁共振采集健康成人的斷面影像,在深入分析穴位解剖結構的基礎上確定危險點,用較大的樣本量,測量針刺危險深度,提高了結果的準確性和可靠度,為針刺危險深度積累了基礎數(shù)據(jù),研究結果可以作為臨床針刺深度的參考依據(jù)。