李寶贏,湯翰,孟玉蓮,任華,付建華,陸永輝

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是造成中老年男性排尿困難的主要原因,不僅影響患者生活質(zhì)量,而且嚴(yán)重增加患者社會(huì)、心理負(fù)擔(dān)[1]。臨床尋求各方法治療BPH中針灸療法逐漸增多[2],相關(guān)研究表明針灸治療 BPH有效且具有優(yōu)勢(shì)[3]。筆者首次報(bào)道采用毫針深刺曲骨穴治療 BPH,并且探討了針尖觸及前列腺包膜、松解包膜張力治療BPH的機(jī)理[4],但臨床操作時(shí)如何確保針尖安全有效地觸及前列腺包膜,目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)系統(tǒng)研究。所以在前期毫針深刺曲骨穴治療 BPH[4]經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,借助 CT定位和多元線性回歸分析(multiple linear regression analysis,MLRA),探討與臀圍、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、兩側(cè)髂前上棘間距離、前列腺體積、膀胱殘余尿量等自變量對(duì)針刺深度和角度的影響,尋求與針刺深度和角度的線性關(guān)系,為無(wú)CT定位時(shí)毫針曲骨穴深刺前列腺治療BPH提供安全有效的針刺深度和角度。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)2019XLA063-2),33例病例來(lái)源于2020年7月至2021年3月就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院針灸科的BPH患者?；颊吣挲g50～78歲,平均（65±8）歲;BPH病程 1～20年,平均(9±5)年。本臨床試驗(yàn)研究已注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)為ChiCTR2000029203)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合良性前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②年齡 50～80歲;③愿意參加本項(xiàng)研究,自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并肝、腎功能不全或其他嚴(yán)重心肺疾病;②合并前列腺炎、尿道狹窄、泌尿系結(jié)石或其他影響排尿功能疾病;③超聲、CT發(fā)現(xiàn)前列腺體積過(guò)大或膀胱殘余尿量過(guò)多,導(dǎo)致恥骨后緣和膀胱間的縫隙狹窄或消失,阻礙針尖入路至前列腺針刺操作;④正在接受 BPH藥物治療。

2 研究方法

①測(cè)算 33例患者自身臀圍(恥骨聯(lián)合水平位,單位 cm)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI,單位 kg/m2)、腰圍(肚臍水平位,單位cm)、兩側(cè)髂前上棘間距離(單位cm);②超聲測(cè)量前列腺體積(單位mL)、膀胱殘余尿量(單位mL);③放射科采用GE Optima 680行下腹部CT平掃,取正中矢狀面,測(cè)量針刺深度(恥骨聯(lián)合上緣皮膚曲骨穴處至前列腺包膜間的距離,單位 cm)和針刺角度(恥骨聯(lián)合上緣皮膚曲骨穴處至前列腺包膜的連線與正中矢狀線的夾角,單位°)。詳見(jiàn)圖1。通過(guò)CT數(shù)字影像傳輸存儲(chǔ)管理系統(tǒng),管理CT定位下針刺曲骨穴精準(zhǔn)入路至前列腺包膜所測(cè)量的針刺深度和角度數(shù)據(jù)。3人獨(dú)立測(cè)量上述數(shù)據(jù),均值數(shù)據(jù)作為最終測(cè)量數(shù)據(jù)。

圖1 CT下測(cè)量曲骨穴深刺至前列腺深度和角度

3 研究效果

3.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。多元線性回歸分析將“CT定位下測(cè)量針刺深度、角度”作為因變量,“臀圍、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、兩側(cè)髂前上棘間距離、前列腺體積、膀胱殘余尿量”作為自變量。以“逐步回歸法”篩選自變量,默認(rèn)選入水準(zhǔn)為0.05,剔除水準(zhǔn)為 0.10;以“全部進(jìn)入法”得出多元線性回歸結(jié)果并統(tǒng)計(jì)R2值、調(diào)整后R2值、F值及其概率P值,并根據(jù)偏回歸系數(shù)給出多元線性回歸方程,以P＜0.05作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析自變量對(duì)針刺深度和角度的影響,得出擬合效果最好的多元線性回歸方程。

3.2 研究結(jié)果

3.2.1 測(cè)量數(shù)據(jù)基本情況

33例患者數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果中,最大針刺深度 10.66 cm,最小針刺深度 6.04 cm;最大針刺角度25.90°,最小針刺角度4.40°。詳見(jiàn)表1。

表1 測(cè)量數(shù)據(jù)基本情況

3.2.2 CT定位下測(cè)量針刺深度多元線性回歸分析

CT定位下測(cè)量針刺深度的“逐步回歸法”結(jié)果中,臀圍、膀胱殘余尿量作為自變量納入多元線性回歸分析。但為了進(jìn)一步研究針刺深度與其他自變量的線性關(guān)系,篩選擬合效果更好的多元線性回歸方程,將體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、兩側(cè)髂前上棘間距離、前列腺體積等與臀圍、膀胱殘余尿量自由組合,采用“全部進(jìn)入法”,重復(fù)多元線性回歸分析步驟并統(tǒng)計(jì)結(jié)果,共得到15組多元線性回歸方程。其中共有4組多元線性回歸方程的R2并列最大(R2＝0.601),但以臀圍、膀胱殘余尿量、體質(zhì)量指數(shù)、前列腺體積作為自變量時(shí)多元線性回歸方程的調(diào)整后R2最大(調(diào)整后R2＝0.544),結(jié)合臨床并綜合統(tǒng)計(jì)結(jié)果,認(rèn)為以臀圍、膀胱殘余尿量、體質(zhì)量指數(shù)、前列腺體積作為自變量時(shí),關(guān)于針刺深度的多元線性回歸方程擬合效果最好且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＝10.531,P＜0.05),同時(shí)給出多元線性回歸方程為針刺深度(Depth,cm)＝0.143×體質(zhì)量指數(shù)＋0.104×臀圍＋0.009×前列腺體積－0.012×膀胱殘余尿量－4.693,臀圍對(duì)針刺深度的影響最大(Beta＝0.508,t＝2.135,P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 CT定位下測(cè)量針刺深度自變量分析結(jié)果

3.2.3 CT定位下測(cè)量針刺角度多元線性回歸分析

CT定位下測(cè)量針刺角度的“逐步回歸法”結(jié)果中,只有臀圍作為自變量納入分析。為了篩選關(guān)于針刺角度擬合效果更好的多元線性回歸方程,并且研究針刺角度和除臀圍外其他自變量的線性關(guān)系,將體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、兩側(cè)髂前上棘間距離、前列腺體積、膀胱殘余尿量和臀圍自由組合,采用“全部進(jìn)入”法,重復(fù)多元線性回歸分析步驟并統(tǒng)計(jì)結(jié)果,共得到30組多元線性回歸方程。在具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10組多元線性回歸方程中,以臀圍、兩側(cè)髂前上棘間距離、前列腺體積作為自變量時(shí)R2最大(R2＝0.260);以臀圍、前列腺體積作為自變量時(shí)調(diào)整后R2最大(調(diào)整后R2＝0.201),結(jié)合臨床并綜合統(tǒng)計(jì)結(jié)果,認(rèn)為以臀圍、前列腺體積作為自變量時(shí),關(guān)于針刺角度的多元線性回歸方程擬合效果最好且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＝5.030,P＜0.05),同時(shí)給出回歸方程為針刺角度(Angle,度)＝50.077－0.327×臀圍－0.054×前列腺體積,臀圍對(duì)針刺角度的影響最大(Beta＝0.405,t＝2.551,P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 CT定位下測(cè)量針刺角度自變量分析結(jié)果

4 討論

良性前列腺增生屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇。《素問(wèn)·宣明五氣》:“膀胱不利為癃。”《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》:“膀胱病,小便閉?！薄额愖C治裁·閉癃遺溺》:“癃者小便不利。”說(shuō)明癃閉的臨床表現(xiàn)主要是排尿障礙。曲骨穴出自《針灸甲乙經(jīng)》,位于下腹部,恥骨聯(lián)合上緣,前正中線上,主治小便不利、小便難等病癥[6]?，F(xiàn)代研究表明,造成 BPH患者排尿障礙的原因是增生組織在前列腺包膜的包裹下對(duì)尿道的壓迫而造成的下尿路梗阻[7],通過(guò)毫針深刺曲骨穴可以使針尖沿恥骨后緣和膀胱間的縫隙刺入并抵達(dá)前列腺包膜,松解包膜張力,減輕下尿路梗阻達(dá)到治療 BPH、促進(jìn)排尿的目的[4]。

多元線性回歸分析是研究一個(gè)因變量與多個(gè)自變量間線性依存關(guān)系的一種統(tǒng)計(jì)分析方法[8]。本次研究借助CT定位,探討CT定位下測(cè)量曲骨穴深刺至前列腺的深度和角度與臀圍、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、兩側(cè)髂前上棘間距離、前列腺體積、膀胱殘余尿量間的線性關(guān)系。CT定位與B超定位相比較優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn),CT定位可以通過(guò)矢狀面、冠狀面、水平面分別觀察針尖位置,以及恥骨后緣和膀胱間的縫隙大小,保證針刺治療的精準(zhǔn)度和安全性,并可通過(guò)CT數(shù)字影像傳輸存儲(chǔ)管理系統(tǒng),管理CT定位下針刺曲骨穴精準(zhǔn)入路至前列腺包膜所測(cè)量的針刺深度和角度數(shù)據(jù),3位不同研究者可以獨(dú)立反復(fù)測(cè)量 CT定位下曲骨穴深刺至前列腺的深度和角度,最大程度地確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。同時(shí)借助SPSS22.0的多元線性回歸分析,結(jié)合測(cè)算33例BPH患者的臀圍、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、兩側(cè)髂前上棘間距離、前列腺體積、膀胱殘余尿量等多種影響因素,最終得出了擬合效果最好的回歸方程為針刺深度(Depth,cm)＝0.143×體質(zhì)量指數(shù)＋0.104×臀圍＋0.009×前列腺體積－0.012×膀胱殘余尿量－4.693,針刺角度(Angle,°)＝50.077－0.327×臀圍－0.054×前列腺體積。其中針刺深度與體質(zhì)量指數(shù)、臀圍、膀胱殘余尿量、前列腺體積有關(guān),針刺角度與臀圍、前列腺體積有關(guān)。臀圍對(duì)針刺深度和角度的影響最大,這與前列腺位于恥骨聯(lián)合后下方、膀胱下方并包繞男性尿道起始部[9]的解剖位置密切相關(guān),并且在借助 CT數(shù)字影像傳輸存儲(chǔ)管理系統(tǒng)測(cè)量 CT定位下曲骨穴深刺至前列腺深度的過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)、臀圍的大小決定了下腹部脂肪厚度,直接影響了恥骨聯(lián)合上緣曲骨穴至前列腺包膜的針刺深度。但需要指出,一是給出了統(tǒng)一的關(guān)于針刺深度和角度的多元線性回歸方程,統(tǒng)一的多元線性回歸方程不僅考慮到體質(zhì)量指數(shù)、前列腺增生程度等多因素對(duì)針刺深度和角度的影響,而且避免了因區(qū)分不同程度給出的多元線性回歸方程所帶來(lái)的病例數(shù)據(jù)過(guò)少且不均勻,納入自變量不一致等問(wèn)題,確保了給出的多元線性回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床參考價(jià)值;二是雖然給出了具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)于針刺深度和角度的多元線性回歸方程及影響因素,且對(duì)針刺深度和角度的影響因素進(jìn)行了初步分析,但針刺過(guò)程中仍需確定恥骨聯(lián)合骨性標(biāo)志,使毫針從曲骨穴處緊貼恥骨聯(lián)合沿恥骨后緣和膀胱間縫隙處進(jìn)針[4],同時(shí)針刺之前患者需排空膀胱以免損傷;三是給出的關(guān)于針刺深度和角度的多元線性回歸方程中,各自變量間不存在較強(qiáng)的多元共線性(VIF＜5),殘差分析表明滿足線性和方差齊性,但沒(méi)有在臨床中將多元線性回歸方程計(jì)算深度和角度與實(shí)際 CT定位下測(cè)量曲骨穴深刺至前列腺深度和角度進(jìn)行比較。因此,下一步的研究重點(diǎn)是在臨床中證實(shí)多元線性回歸方程計(jì)算深度和角度與實(shí)際 CT定位下測(cè)量曲骨穴深刺至前列腺深度和角度有無(wú)差異,同時(shí)在本次研究基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量,制定“CT定位下測(cè)量曲骨穴深刺至前列腺深度和角度標(biāo)準(zhǔn)”,選用高精度測(cè)量?jī)x器測(cè)算臀圍、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、兩側(cè)髂前上棘間距離減少測(cè)量偏倚,糾正偏回歸系數(shù),探求高質(zhì)量、擬合效果更好的多元線性回歸方程,確保無(wú)CT定位時(shí)毫針曲骨穴針刺前列腺治療BPH的有效性及安全性。