黃 黎 區(qū)文歡 陳述祥

廣東省江門市五邑中醫(yī)院,廣東 江門 529000

膝骨關(guān)節(jié)炎是由于連續(xù)的物理性或機(jī)械性損傷導(dǎo)致的可運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的軟骨變性、破壞以及在此基礎(chǔ)上的關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊及周圍的肌肉和韌帶的一系列改變，主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)膝部疼痛，同時(shí)未表現(xiàn)出明顯腫脹、活動(dòng)功能受影響等特征，而X光檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相應(yīng)的膝關(guān)節(jié)存在一定病變。該病在老年女性群體中有很高的發(fā)病率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果[1]表明，我國60歲以上老年人中，膝關(guān)節(jié)炎患病率高達(dá)49%。臨床上，針對(duì)無法耐受手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，可以應(yīng)用刺血療法聯(lián)合中藥熏洗的方法改善患者生活質(zhì)量。近年來，筆者通過該方法治療本病，且進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法的效果優(yōu)于單純刺血療法，相關(guān)結(jié)果具體如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 納入統(tǒng)計(jì)的患者均來源于2018年10月至2019年12月江門市五邑中醫(yī)院骨科門診及住院收治患者，共60例，見表1。應(yīng)用SPSS17.0軟件由計(jì)算機(jī)進(jìn)行隨機(jī)化分組，分為兩組，對(duì)照組30例，其中男17例，女13例；年齡46～67歲，平均年齡為(55.87±7.59)歲；病程15～66月，平均病程(37.7±18.95)月。治療組30例，其中男14例，女性16例，年齡46～68歲，平均年齡(55.83±6.54)；病程11～74月，平均病程(38.23±18.31)月。兩組年齡、性別，病情程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 采用國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中對(duì)膝痹的中醫(yī)證候診斷分型。

1.2.2 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 采用2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①近1個(gè)月內(nèi)多次出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片結(jié)果表明，相應(yīng)的關(guān)節(jié)間隙變窄、或出現(xiàn)了囊性骨贅；③關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音；④膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；⑤關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)；⑥中老年患者年齡超過40歲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且相應(yīng)的癥狀符合中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)里的癥狀情況; ②不存在骨結(jié)核、骨腫瘤相關(guān)的膝關(guān)節(jié)病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)MRI確診為半月板破裂、交叉韌帶斷裂的患者；②患者同時(shí)存在相應(yīng)的心腦血管，相應(yīng)的嚴(yán)重傳染病或者神經(jīng)障礙；③肝腎功能異常的；④患者為哺乳期婦女；⑤具有凝血機(jī)制障礙的血液病患者；⑥年齡超過75歲者；⑦手術(shù)指征明確、不宜保守治療者；⑧患者的依從性差，無法積極配合治療；⑨有針刺不良反應(yīng)史(如暈針史、暈血史)者；⑩受試者不愿意參加該臨床試驗(yàn)。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 采用單純刺血療法，三棱針統(tǒng)一使用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司華佗牌(蘇械注準(zhǔn)20162270968)，小號(hào)針1.6 mm×65 mm，操作均由同一醫(yī)師完成。在治療過程中告知患者俯臥于治療床上，適當(dāng)墊高其胸下和腳踝處，以便取穴。選取雙膝部膝眼、委中、血海、梁丘、陽陵泉，用拇指揣準(zhǔn)穴位后定位，并用碘酒常規(guī)消毒穴區(qū)皮膚，對(duì)穴區(qū)周圍皮膚適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行擠壓處理，然后捏起穴區(qū)皮膚，通過三棱針快速刺入穴位4 mm，控制次數(shù)為3次，結(jié)束之后通過火罐吸拔處理，并留罐10 min，起罐后通過碘酒消毒處理，每天3次，治療后12 h內(nèi)保持局部皮膚干燥清潔，療程：隔日1次，3次為1個(gè)療程，療程間休息2 d，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5.2 治療組 該組采用刺血療法聯(lián)合中藥熏洗治療，刺血療法操作方法及過程同對(duì)照組，然后囑患者仰臥位，以我院自制舒筋湯(透骨草15 g，伸筋草15 g，尋骨風(fēng)15 g，劉寄奴15 g,海桐皮 15 g，絲瓜絡(luò)10 g，防風(fēng)15 g,桑枝15 g，艾葉10 g)外敷于雙膝關(guān)節(jié)20 min，每日1次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 VAS評(píng)分 參照《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[4]國際常用的視覺模擬評(píng)分(VAS)法。即在此評(píng)分過程中，將1條10 cm長(zhǎng)的游動(dòng)標(biāo)尺，準(zhǔn)確的劃分為10分，直線的兩端分別為“0”和10”分，分別表示無痛和很強(qiáng)烈的疼痛。治療前讓患者表示出直線上的疼痛感覺位置。而在治療之后進(jìn)行同樣的標(biāo)注，如果得分為0～2分則可以判斷出疼痛明顯減輕；而得分為3～5分則表示疼痛減輕；6～8分則可以判出疼痛有一定程度緩解；>8分則可以判斷出疼痛沒有緩解。前三種之和表示總有效。

1.6.2 WOMAC評(píng)分 采用膝關(guān)節(jié)西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[5]，分別于治療前、治療 4 周后對(duì)兩組進(jìn)行臨床WOMAC評(píng)分。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。臨床痊愈：治療后相應(yīng)的癥狀基本消失，對(duì)應(yīng)的積分減少幅度超過了95%；顯效：相應(yīng)的癥狀大幅地改善，積分減少幅度超過了70%；有效：相應(yīng)的癥狀有一定程度緩解，積分減少幅度不大，低于30%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 由表2可知，治療前兩組受試者VAS評(píng)分比較，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后，兩組受試者VAS評(píng)分比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且治療前后兩組VAS評(píng)分均明顯減少。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (分，

2.2 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 表3結(jié)果顯示：治療前，兩組的骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分沒有明顯的差異，而治療1月后，兩組的此評(píng)分和治療前相比都有一定的幅度降低，且治療組的下降幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 (分，

2.3 兩組療效比較 治療4周后，對(duì)照組、治療組的總有效率分別為83.33%、 96.67%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組療效比較 (例)

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)遭受暴力傷、慢性勞損導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、膝關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊及周圍的肌肉和韌帶破壞而引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)微循環(huán)障礙、膝部的物質(zhì)代謝出現(xiàn)了明顯的異常，關(guān)節(jié)周圍組織的血氧供應(yīng)不足，而釋放出致痛因子，且對(duì)附近的組織產(chǎn)生刺激而導(dǎo)致疼痛，疼痛嚴(yán)重情況下會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣，即膝關(guān)節(jié)損傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上保守治療多采用口服非甾體類抗炎藥，此類藥物長(zhǎng)期口服對(duì)消化系統(tǒng)的刺激性較大，臨床療效欠佳，另一方面現(xiàn)今手術(shù)治療采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，相對(duì)于在基層醫(yī)院就診而言，患者無法承擔(dān)高額的手術(shù)費(fèi)，該項(xiàng)技術(shù)在基層較難推廣。

中醫(yī)學(xué)將此病歸屬于“骨痹”范圍。有研究者[7]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病主要和肝腎不足、精血虧虛有關(guān)，在此情況下出現(xiàn)風(fēng)、寒、濕邪的侵入，則會(huì)導(dǎo)致氣滯血瘀而引發(fā)本病。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)本病機(jī)理為，“經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛”而引起發(fā)病?！蹲C治準(zhǔn)繩》載“(膝痛)有風(fēng)……有瘀血，有痰積，皆實(shí)也，腎虛其本也?！痹摬】捎申幪摵?、瘀血阻滯、腎虛髓虧所致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝藏血主筋，腎藏精生髓主骨，隨著年齡增長(zhǎng)，肝腎虧虛，則致精血不足，無以濡養(yǎng)筋骨；或因勞損、外傷、感受風(fēng)寒濕邪以致陰寒內(nèi)聚，留滯膝部，筋骨凝滯收引，氣血閉阻不通，不通則痛；血絡(luò)瘀阻，血壅不濡，關(guān)節(jié)筋骨皮腠失濡養(yǎng)，則關(guān)節(jié)失用。故臨床治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、益氣活血、舒筋止痛為主。

根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“久痹不去身者，則血絡(luò)異?！钡挠^點(diǎn)，膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)在于血絡(luò)瘀阻，刺血療法可使瘀血、邪氣去，氣血通，通則不痛?！夺樉拇蟪伞分幸哺叨仍u(píng)價(jià)此法“蓋針貶所以通經(jīng)脈,均氣血,蠲鐲邪扶正,故曰捷法最奇者哉?！闭f明刺血療法有通經(jīng)活絡(luò),活血化瘀，調(diào)理氣血等作用。筆者在治療時(shí)在依據(jù)“經(jīng)脈所過、主治所及”的選穴原則，通過三棱針點(diǎn)刺膝關(guān)節(jié)局部穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，使瘀血去除，新血再生，氣血調(diào)和，直接起到了“通則不痛”的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為該療法是通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)作用改善微循環(huán)及血管功能，促進(jìn)人體新陳代謝，提高機(jī)體的免疫功能，另一方面楊改琴等[8]在對(duì)刺血療法對(duì)KOA家兔的血液流變學(xué)的影響研究中，指出該療法具有降低病變機(jī)體的炎性細(xì)胞，改善血液微循環(huán)的障礙，起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用。該療法改變血液動(dòng)力學(xué)，在治療過程中主要是消除局部炎性因子，以此來消除病因，而起到治療效果[9]。

中藥熏洗療法是中醫(yī)主要的外治法之一，臨床應(yīng)用廣泛。本研究中應(yīng)用我院自制舒筋湯，該方以活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥為主，有行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)等作用，其機(jī)理就在于中藥熏洗借助熏蒸的熱氣和中藥的滲透作用，使局部氣血調(diào)和，關(guān)節(jié)通利，加快病變關(guān)節(jié)新陳代謝，降低神經(jīng)末梢興奮性[10]。郭瑾等[11]認(rèn)為外洗類中藥既能夠加快局部代謝，有效改善微循環(huán)，又可以降低局部神經(jīng)末梢的興奮性，提高痛閾，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，刺血療法聯(lián)合中藥熏洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎在緩解患者疼痛方面，近期療效顯著，而本研究樣本量較小，且未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，遠(yuǎn)期療效有待臨床進(jìn)一步研究。