孫哲，薛偉麗，馬雅楠，鄭金華，程愛斌

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

0 引言

急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)是一種以腎功能急性減退為特征的臨床綜合征，在圍手術(shù)期和重癥監(jiān)護(hù)中很常見。膿毒癥是導(dǎo)致AKI 的首要病因[1]，可導(dǎo)致超過50%AKI 的發(fā)生，并且這類患者的死亡率可高達(dá)70%[2]。早期判斷預(yù)后對提早干預(yù)、改變轉(zhuǎn)歸具有重要意義[3]。然而，目前臨床上尚缺乏早期判斷膿毒癥AKI 患者預(yù)后的有效評估指標(biāo)。

紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是包含于血常規(guī)檢驗中的一個有用指標(biāo)，反映循環(huán)血中紅細(xì)胞大小的變異性[4]。RDW 值是由許多因素決定的。RDW 增高往往發(fā)生在RBC 生成障礙早期，常提示各類造血異常及貧血的發(fā)生。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，RDW 與心臟、肝臟、腎臟、慢性感染性疾病及一般人群中的個體死亡率和其它嚴(yán)重不良后果相關(guān)[5,6]。最近中南大學(xué)湘雅醫(yī)院進(jìn)行的一項調(diào)查顯示，RDW 在AKI 患者風(fēng)險分層中有潛在有用性[7]，但RDW 對膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的相關(guān)報道較少。本研究旨在探討RDW 這一成本低廉、檢測便捷的指標(biāo)對膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡風(fēng)險的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月收治于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的膿毒癥AKI 患者。膿毒癥患者符合膿毒癥3.0 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；AKI 的診斷符合2012 年《KDIGO 急性腎損傷臨床實踐指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)[9]。其中符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者被排除在外：既往有慢性腎臟病史、惡性腫瘤、血液病；入院前已行CRRT 或輸血治療；入院時間＜24h 或資料不完整；各種原因放棄治療；年齡＜18 歲或妊娠；住院超過100 天。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者59 例。

1.2 方法

從病案科電子閱覽室收集整理患者的臨床資料，包括患者的年齡、性別、既往病史以及診斷為膿毒癥AKI 后24 小時內(nèi)RDW、尿素、肌酐水平、APACHE Ⅱ評分、住院治療過程中是否行CRRT 治療、是否患有高血壓、糖尿病、冠心病等。根據(jù)出院時的生存情況分為存活組(20 例)和死亡組(39 例)。比較兩組在上述指標(biāo)的差異，明確RDW 與膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素Logistic 回歸分析影響因素。繪制受試者工作特征(ROC)曲線評價RDW 對判斷膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組與存活組患者臨床資料比較

兩組患者在性別、年齡、尿素水平、使用CRRT及血管活性藥比例、糖尿病、冠心病病史方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；死亡組RDW、肌酐水平、高血壓史、APACHE Ⅱ評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 影響膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的多因素Logistic回歸分析

把兩組中有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。患者出院時生存情況設(shè)為因變量，出院時死亡用1 賦值，出院時存活用0 賦值；是否患有高血壓、RDW、肌酐水平、APACHE Ⅱ評分設(shè)為自變量。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示RDW、APACHE Ⅱ評分是影響膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 影響膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的多因素Logistic 回歸分析

2.3 預(yù)測膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡風(fēng)險的能力比較

應(yīng)用ROC 曲線進(jìn)一步分析影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素對膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的預(yù)測能力。RDW 預(yù)測膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的ROC 曲線下 面 積(AUC) 為0.860(95%CI0.763~0.956)，RDW水平高于最佳臨界值13.3%時預(yù)測膿毒癥AKI 死亡率的敏感度為76.9%，特異度為80%；APACHE Ⅱ評 分 的AUC 為0.824(95%CI0.707~0.940)，最 佳臨界值為19.5，敏感度為79.5%，特異度為70%。AUC 值提示兩者對膿毒癥AKI 患者預(yù)后的預(yù)測能力相似，其中RDW 的AUC 略高于APACHE Ⅱ評 分。RDW 聯(lián) 合APACHE Ⅱ評 分 的AUC 為0.912，(95%CI0.841~0.982)，敏感度為82.1%，特異度為90%，兩者聯(lián)合對膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡風(fēng)險的預(yù)測具有較高的臨床應(yīng)用價值。見圖1、表3。

表3 RDW、APACHE Ⅱ評分及兩者聯(lián)合對膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的預(yù)測

圖1 各指標(biāo)預(yù)測膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的ROC 曲線

3 討論

本研究納入病例59 例，其中院內(nèi)死亡39 例，死亡率高達(dá)66%，接近Bouchard J 等研究所述的70%死亡率[2]。由于急性腎損傷的不良后果和巨大負(fù)擔(dān)，找出有用的生物標(biāo)志物，早期預(yù)判患者的預(yù)后，以便提早干預(yù)非常重要。研究指出，RDW 的高水平與全身炎癥反應(yīng)及腎功能損傷密切相關(guān)[10]。RDW 增加表明患者可能存在器官功能受損，預(yù)后較差。RDW 的檢測方法簡便、快捷且費(fèi)用較低，具有較好的臨床應(yīng)用前景，逐漸被臨床醫(yī)師重視。

膿毒癥AKI 定義為膿毒癥患者腎功能短期內(nèi)急劇下降[11]。其發(fā)病機(jī)制可能與炎性反應(yīng)失調(diào)、微循環(huán)紊亂、凝血功能異常及腎小管上皮細(xì)胞的適應(yīng)性改變等有關(guān)[12]。膿毒癥AKI 時RDW 升高的機(jī)制內(nèi)容尚未完全明確，目前研究主要認(rèn)為RDW 升高與AKI 時炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[13]。AKI病程中，機(jī)體產(chǎn)生大量炎性因子，如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6) 等，作用于機(jī)體引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，能夠抑制紅細(xì)胞成熟因子，引起未成熟紅細(xì)胞釋放進(jìn)入血液中，升高RDW 水平[14]。另外，炎性因子可刺激提前啟動紅細(xì)胞凋亡程序，從而導(dǎo)致RDW 升高[15]。Linpei 等[16]回顧性分析MIMIC 數(shù)據(jù)庫中18279 名AKI 患者，根據(jù)患者RDW 水平，分為低RDW 組(RDW＜13.6%)、中RDW 組(13.6% ≤RDW＜15.2%)、 高RDW組(RDW＞15.2%)，結(jié)果顯示AKI 患者死亡率從低RDW 組到高RDW 組逐漸遞增，且RDW 是影響AKI 患者長期預(yù)后的獨(dú)立危險因素。本研究以患者出院時生存情況為研究終點，重點分析RDW 對膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的意義。結(jié)果顯示，死亡組患者RDW(14.3%±1.3%)明顯高于存活組患者(12.2%±1.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。多因素Logistic 回歸分析顯示RDW 亦是影響膿毒癥AKI 患者短期院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素，與上述研究的長期影響相似。然而，RDW 與膿毒癥AKI患者預(yù)后的相關(guān)機(jī)制，仍需要進(jìn)一步研究及結(jié)合動物實驗探討。

RDW 包含在血常規(guī)中，是常規(guī)測量的，可能有助于優(yōu)先對患者進(jìn)行早期、積極的干預(yù)和管理。APACHE Ⅱ評分包含12 項生理指標(biāo)、年齡及慢性健康評分，所選參數(shù)在大多數(shù)醫(yī)院亦均能獲得，可對疾病嚴(yán)重性進(jìn)行量化判斷，可預(yù)測多器官衰竭的結(jié)局。但APACHE Ⅱ評分在不同疾病及不同測評者中預(yù)測患者預(yù)后存在誤差[17]。本研究結(jié)果顯示，RDW 預(yù)測膿毒癥AKI 患者預(yù)后的曲線下面積高于APACHE Ⅱ評分，當(dāng)RDW 與APACHE Ⅱ評分聯(lián)合使用，AUC 比RDW 單獨(dú)使用時增高。因此，可以認(rèn)為RDW 比傳統(tǒng)的APACHE Ⅱ評分更能預(yù)測AKI 危重患者的短期預(yù)后，RDW 還可提高APACHE Ⅱ評分的預(yù)后效率。兩指標(biāo)聯(lián)合對膿毒癥AKI 患者預(yù)后判斷具有更準(zhǔn)確的價值。本次研究為單中心、小樣本量的回顧性研究，存在局限性，故RDW 對膿毒癥AKI 患者預(yù)后的評估價值仍需進(jìn)行大規(guī)模、多中心的臨床試驗來驗證。