余佳奕 陳國新

1武漢市優(yōu)撫醫(yī)院口腔科 湖北 武漢 430021；2武漢大學(xué)口腔醫(yī)院中商廣場(chǎng)門診部 湖北 武漢 430079

當(dāng)患者存在前突或擁擠的情況時(shí)，正畸醫(yī)生要做的是內(nèi)收前牙、拓展間隙以改善患者前突或擁擠。針對(duì)此類正畸治療的方案，醫(yī)生需要在拔牙或非拔牙的方案中選擇，考慮因素包括：磨牙關(guān)系、牙列擁擠度、牙弓寬度、Bolton 比、上前牙的唇傾度和側(cè)貌突度等［1］。隨著各種磨牙遠(yuǎn)移的矯治裝置被開發(fā)并應(yīng)用于臨床，磨牙遠(yuǎn)移的實(shí)現(xiàn)率大大提高，能有效地為現(xiàn)有牙列提供可用空間。

1 限制因素

1.1 牙性因素Choy 等［2］研究表明磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)過程中，當(dāng)?shù)谌パ来嬖跁r(shí)，由于后牙段具有更大的抗傾覆性，第一磨牙遠(yuǎn)中傾斜度更小。Alosman等［3］研究則表明：第三磨牙的存在會(huì)導(dǎo)致磨牙總遠(yuǎn)移量明顯減少，為了增加實(shí)現(xiàn)率，Wilmes 等［4］建議拔除第三磨牙。此外，由于磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)會(huì)使咬合點(diǎn)后移，易發(fā)生下頜順旋，前牙可能出現(xiàn)淺覆或開情況，第三磨牙存在會(huì)加劇此類現(xiàn)象［1］。但Kilkis等［5］研究指出，在沒有第三磨牙的病例中，第一磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)會(huì)伴有遠(yuǎn)中傾斜和輕微的壓低，F(xiàn)lores-Mir 等［6］研究表明上頜第二、第三磨牙在萌出階段對(duì)上頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)影響最小。

1.2 骨性因素在Chen 等［7］研究中，有49.3%參與者下頜磨牙牙根在冠狀面和軸面與骨皮質(zhì)接觸，在評(píng)估矢狀面時(shí)，觀察到下頜磨牙與內(nèi)斜嵴接觸，接觸率為37.3%，結(jié)果顯示下頜頰側(cè)可用遠(yuǎn)中移動(dòng)距離大于舌側(cè)。Kapoor 等［8］研究則表明牙根與骨皮質(zhì)接觸時(shí)牙槽骨寬度較非接觸時(shí)窄，在非接觸組中，平均可用遠(yuǎn)中移動(dòng)距離為（3.72±1.69）mm，而遠(yuǎn)中移動(dòng)可實(shí)現(xiàn)安全距離最少為1.81 mm。由于遠(yuǎn)中牙槽骨寬度是逐漸減小的，遠(yuǎn)移過程中牙根接觸骨皮質(zhì)后難以繼續(xù)移動(dòng)，施力后多呈現(xiàn)遠(yuǎn)中傾斜。在一項(xiàng)研究中表明，遠(yuǎn)移后磨牙最大遠(yuǎn)中傾斜為18.5 °，最小遠(yuǎn)中傾斜0.89 °［9］。所以應(yīng)在實(shí)際臨床操作前運(yùn)用錐形束CT（cone beam computed tomographic，CBCT）等技術(shù)來評(píng)估磨牙遠(yuǎn)端的骨量條件，越寬的牙槽嵴寬和沒有接觸牙根的骨皮質(zhì)往往意味著更大的遠(yuǎn)移空間［7］。

2 矯治裝置

2.1 常規(guī)支抗類遠(yuǎn)移裝置常規(guī)支抗類遠(yuǎn)移裝置包括口外矯治器和口內(nèi)矯治器。口外矯治器在美學(xué)及舒適度上已不被大眾所接受，且由于這類矯治器是可移動(dòng)的，治療效果取決于病人的依從性?？趦?nèi)矯治裝置，如擺式器具等則由于其有效性和獨(dú)立于病人依從性［9］的特點(diǎn)，使用更為廣泛，通常采用改良式Nance 弓作為支抗，利用結(jié)構(gòu)本身彈性進(jìn)行矯治。已有研究表明，常規(guī)支抗類遠(yuǎn)移裝置的缺點(diǎn)是支抗丟失，主要原因可能是改良式Nance 弓和牙弓前部牙齒支抗不足導(dǎo)致［9，10］。

2.2 骨性支抗類遠(yuǎn)移裝置隨著微種植體、微型鋼板和腭部植入物等生物相容性良好材料的大力發(fā)展和臨床應(yīng)用，骨性支抗類裝置逐漸成為市場(chǎng)主流，分為微型種植體直接受力和間接受力兩種情況。在直接受力時(shí)，上頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)反作用力直接通過微型種植體傳遞到骨支抗上，不會(huì)發(fā)生支抗丟失。而在間接受力時(shí)，反作用力傳遞到微型種植體固定的鋼板等結(jié)構(gòu)上。骨性支抗類遠(yuǎn)移裝置大大提高了磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)效率，更好地避免了支抗丟失［11］，由于其強(qiáng)支抗特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于下頜牙列遠(yuǎn)中移動(dòng)［12，13］。

2.3 隱形矯治器隨著患者對(duì)美觀的要求越來越高和技術(shù)的發(fā)展，隱形矯治器日漸受到青睞。Caruso 等［14］研究表明，在沒有牙冠傾斜的情況下采用隱形矯治器遠(yuǎn)移磨牙時(shí)，未發(fā)生遠(yuǎn)中傾斜，且具有很高的可預(yù)測(cè)性。在Ⅱ類或Ⅲ類咬合關(guān)系中，針對(duì)需要單頜遠(yuǎn)移的病例，采用隱形矯治器配合頜間牽引效果更佳，對(duì)于需要雙頜遠(yuǎn)中移動(dòng)的情況，配合種植釘能更好地實(shí)現(xiàn)矯治目標(biāo)。

3 效果評(píng)估

3.1 常規(guī)支抗類裝置

3.1.1實(shí)現(xiàn)率 在一項(xiàng)兒童（平均年齡9.5 歲）采用改良式Nance 弓裝置的常規(guī)支抗試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)矯治器放置在上頜雙側(cè)第一磨牙和第二乳磨牙或第二前磨牙上時(shí)，4.01 個(gè)月后，平均磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)4 mm，在此期間對(duì)照組磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)僅0.04 mm［9］。Fontana 等［15］關(guān)于成人（平均年齡33歲）使用常規(guī)支抗裝置試驗(yàn)結(jié)果則表明：上頜第一磨牙平均遠(yuǎn)中移動(dòng)（2.9±0.6）mm，約64%的患者磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系得到糾正。Chiu 等［16］中對(duì)36 項(xiàng)研究的43 組常規(guī)支抗裝置治療效果進(jìn)行了Meta 分析，發(fā)現(xiàn)最常用的支抗加固裝置是Nance 弓及其衍生裝置；研究還評(píng)估了處于生長(zhǎng)發(fā)育期的患者，其平均年齡為9～15 歲，治療時(shí)間是1.50～14.16 月，磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)量為1.17～6.10 mm。Paul 等［17］發(fā)現(xiàn)采用擺式矯治器的病例遠(yuǎn)移量最大，采用jones jig（磨牙推進(jìn)器）裝置的病例遠(yuǎn)移量最小。常規(guī)支抗類裝置在不同群體以及不同裝置下的實(shí)現(xiàn)率仍有差異［12］。

3.1.2不利因素 采用常規(guī)支抗類裝置存在支抗丟失。當(dāng)治療過程中出現(xiàn)前磨牙近中移動(dòng)和近中傾斜時(shí)，說明支抗丟失。Toro?lu 等［18］發(fā)現(xiàn)使用擺式矯治器時(shí)前磨牙近中移動(dòng)量3 個(gè)月內(nèi)為0.27 mm，在5 個(gè)月時(shí)可達(dá)6.6 mm。而另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，在磨牙遠(yuǎn)移平均4 mm 情況下，磨牙遠(yuǎn)中傾斜度8.56 °，前磨牙或第一乳磨牙平均近中移動(dòng)量1.86 mm（支抗丟失31.84%），并伴有平均1.85 °近中傾斜［16］。臨床實(shí)踐中，由于支抗丟失所致的牙弓前段近中移動(dòng)和傾斜易造成遠(yuǎn)移到位假象，實(shí)際效果遠(yuǎn)達(dá)不到預(yù)期［13］。

3.2 骨性支抗類裝置

3.2.1實(shí)現(xiàn)率 骨性支抗類裝置往往選擇上頜顴牙槽嵴或腭部以及下頜的外斜線植入。Alfaifi 等［19］進(jìn)一步對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，采用骨性支抗類裝置后第一磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)量3.96 mm，伴隨切牙內(nèi)收3.77 mm，第一磨牙的遠(yuǎn)中傾斜度1.86 °，對(duì)照組采用常規(guī)支抗類裝置，試驗(yàn)結(jié)果分別為2.85 mm、1.84 mm、4.65 °。而在一項(xiàng)Meta 分析中還發(fā)現(xiàn)了前磨牙的自發(fā)遠(yuǎn)中移動(dòng)現(xiàn)象，這可能是骨間纖維拉伸所致［20］。但在采用間接受力型骨性支抗類裝置的研究中發(fā)現(xiàn)，部分前磨牙發(fā)生輕微量近中移動(dòng)，牙弓前段擁擠并沒有解除［10］。綜上，骨性支抗類裝置在磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)治療中非常高效，矯治過程中可實(shí)現(xiàn)全牙列遠(yuǎn)移，一些磨牙遠(yuǎn)移量較大的病例選用骨性支抗類裝置具有較高實(shí)現(xiàn)率［12］。

3.2.2不利因素 采用骨性支抗類裝置須將微種植體作為強(qiáng)支抗植入患者口內(nèi)，具有創(chuàng)傷性，種植釘型號(hào)和植入部位需要考究。Liu 等［21］研究發(fā)現(xiàn)種植釘四周至少要有1 mm 厚牙槽骨以保證穩(wěn)定性。由于病人開口寬度限制，在牙弓遠(yuǎn)端部位以最佳角度植入種植釘難度較大，較厚的軟組織亦會(huì)降低微種植體植入成功率［22］。Escobar 等［23］發(fā)現(xiàn)可能會(huì)存在微種植釘前移的副作用。Liou 等［24］發(fā)現(xiàn)由于骨骼的可塑性，若受力較大可能會(huì)出現(xiàn)種植釘松動(dòng)。另外，口腔衛(wèi)生條件較差的患者還可能出現(xiàn)牙齦增生導(dǎo)致種植釘被包裹難以發(fā)揮矯治作用，甚至引發(fā)種植體周圍炎導(dǎo)致種植釘松動(dòng)支抗丟失等情況［25］。微型種植體直接受力裝置能實(shí)現(xiàn)牙列較大距離遠(yuǎn)中移動(dòng)和前牙較大的內(nèi)收，成人正畸患者在內(nèi)收過程中應(yīng)評(píng)估前牙牙槽嵴的厚度并進(jìn)行牙根轉(zhuǎn)矩的控制，避免骨開窗隱患［26］。

3.3 隱形矯治器

3.3.1實(shí)現(xiàn)率 Simon 等［27］研究表明，使用Invisalign 治療磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)有效實(shí)現(xiàn)率最高，尤其是上頜磨牙，在附件輔助下整體遠(yuǎn)移實(shí)現(xiàn)率可達(dá)88.4%，沒有附件時(shí)為86.9%。Ravera 等［28］研究表明，使用隱形矯治器后，上頜第一磨牙平均遠(yuǎn)中移動(dòng)距離2.25 mm，第二磨牙平均移動(dòng)距離2.52 mm［平均治療時(shí)間（24.3±4.2）月］，且牙冠不會(huì)有明顯遠(yuǎn)中傾斜和垂向改變。單推上頜磨牙遠(yuǎn)中需設(shè)計(jì)Ⅱ類牽引，單推下頜磨牙遠(yuǎn)中需設(shè)計(jì)Ⅲ類牽引，牽引通常是掛在尖牙的精密切割（precision cut）和磨牙區(qū)矯治器剪開處（cutout）所粘舌鈕上，如果植入種植釘，并配以皮筋牽引，可以使第一磨牙和第二磨牙一起發(fā)生遠(yuǎn)移，縮短總療程［1］。

3.3.2不 利 因 素 Kuncio 等［29］研 究 表 明，Invisalign 在控制后牙轉(zhuǎn)矩、調(diào)整前后向咬合關(guān)系和矯治前牙深覆蓋時(shí)效果不如固定矯治器明顯。此外由于磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)療程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在前中期主要是牙弓后段的遠(yuǎn)中移動(dòng)，牙弓前段的變化量較少，患者無法主觀感受，且在遠(yuǎn)移過程會(huì)存在食物嵌塞等問題，易使患者醫(yī)從性降低，造成牙套不貼合甚至脫軌，導(dǎo)致重啟治療方案［30］。對(duì)于需要頜間牽引或種植釘輔助遠(yuǎn)移的患者，若未遵循醫(yī)囑自行佩戴皮筋，治療效果也會(huì)大打折扣。

以上3 種磨牙遠(yuǎn)移裝置的實(shí)現(xiàn)率、不利因素、優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)見表1。

表1 各磨牙遠(yuǎn)移裝置效果比較

4 總結(jié)

針對(duì)正畸治療中磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的病例，本文主要總結(jié)了三種典型矯治器。拒絕有創(chuàng)治療的患者可以選擇常規(guī)支抗類裝置或隱形矯治裝置，此時(shí)磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)實(shí)現(xiàn)率是需要納入考量的重要因素，尤其是遠(yuǎn)距離磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)單純使用這兩類裝置較難實(shí)現(xiàn)，并可能會(huì)帶來支抗丟失、前牙唇傾等副作用。相比之下，選擇骨性支抗類裝置的病人可以實(shí)現(xiàn)高效磨牙遠(yuǎn)移，但具有一定創(chuàng)傷性。而移動(dòng)量較大或希望縮短療程的隱形矯治病例，可通過植入種植釘進(jìn)行有預(yù)測(cè)性的治療。對(duì)于所有磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)病例，在治療前都應(yīng)充分評(píng)估牙齒、牙槽骨健康狀況等，并充分利用CBCT 評(píng)估遠(yuǎn)中可移動(dòng)量和前牙可內(nèi)收量，在進(jìn)行遠(yuǎn)距離磨牙移動(dòng)時(shí)要時(shí)刻關(guān)注前牙牙槽骨情況以及前牙轉(zhuǎn)矩情況。