向啟均 佟啟程 萬 里 鄧安平 朱鐵源,2

1湖北省五峰土家族自治縣人民醫(yī)院外三科 湖北 五峰 443400；2武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸外科 湖北 武漢 430060

肺癌目前是全世界發(fā)病率及死亡率最高的癌種之一，5 年 總生存 率仍低于20%［1，2］。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療成為唯一提高患者生存率的方法。隨著疾病譜的變化及CT 影像技術(shù)的發(fā)展，近些年臨床上亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)檢出率逐年增高［3，4］。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，即肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodules，GGNs），是指CT 可見邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，其病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。它包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure GGNs，pGGNs）和磨玻璃與實(shí)性密度均有的混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)（mix GGNs，mGGNs）［5］。雖 然GGNs 是 良 惡 性 肺疾病的一種非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，但流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分持續(xù)存在的GGNs 在數(shù)月或數(shù)年后手術(shù)時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 為 早 期 肺 癌［6，7］。因 為GGNs 在 初 診CT 發(fā)現(xiàn)時(shí)一般很難確定其良惡性，故《2018 年肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識》中指出，定期隨訪肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)變化具有重要的臨床意義［8］。

湖北省西部山區(qū)，包括鄂西北的秦巴山區(qū)和鄂西南的武陵山區(qū)，由于交通閉塞，觀念落后，屬于集中連片的特困地區(qū)。地處鄂西南山區(qū)的五峰土家族自治縣便是其中的典型代表［9］。對于山區(qū)群眾，肺癌仍然是最常見的惡性腫瘤［10，11］。隨著流行病譜的變化，以肺磨玻璃結(jié)節(jié)為代表的腺癌亦成為當(dāng)?shù)胤伟┑闹饕问剑?2］。然而，與東南沿海發(fā)達(dá)地區(qū)相比，五峰土家族自治縣人民醫(yī)院近年來肺癌的患者仍然主要為中晚期。究其原因，一來廣大農(nóng)民未進(jìn)行常規(guī)體檢，再者缺乏規(guī)律的肺結(jié)節(jié)隨診意識。因新型冠狀病毒肺炎胸部CT 普查的契機(jī)，五峰當(dāng)?shù)睾芏酂o癥狀的GGNs 患者被發(fā)現(xiàn)［13］，故本研究擬探討五峰土家族自治縣人民醫(yī)院肺磨玻璃結(jié)節(jié)初診患者的隨診依從性情況，并分析其可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究為回顧性單中心觀察研究，無干預(yù)措施，五峰土家族自治縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過了研究方案。納入2019 年1 月—2020 年9 月在五峰土家族自治縣人民醫(yī)院經(jīng)胸部CT 首次發(fā)現(xiàn)的直徑小于30 mm 的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)對患者門診或住院資料進(jìn)行收集，按照統(tǒng)一信息收集表對患者的姓名、性別、年齡、住址、家庭情況、個(gè)人情況、肺結(jié)節(jié)特征及伴隨疾病等匯總數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。

影像學(xué)檢查：采用西門子64 排SOMATOM Perspective 螺旋CT 進(jìn)行胸部CT 的掃描檢查。層厚5～10 mm，統(tǒng)一設(shè)定肺窗（窗位-600，窗寬1 200），肺結(jié)節(jié)的大小為肺窗中結(jié)節(jié)的最大徑（包括磨玻璃成分及實(shí)性成分）。

1.2 隨訪制度按照《2018 年肺結(jié)節(jié)中國專家共識》制定的標(biāo)準(zhǔn)，純磨玻璃結(jié)節(jié)：①≤5 mm，6 個(gè)月影像隨訪，隨后年度隨訪；②＞5 mm，3 個(gè)月影像隨訪，隨后年度隨訪。 混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)：①≤8 mm，3、6、12、24 個(gè)月影像隨訪，隨后年度隨訪；②＞8 mm，3 個(gè)月影像隨訪，若持續(xù)存在，建議活檢或切除［8］。患者在我院住院或門診就診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，由主診醫(yī)師與患者或家屬溝通該病情，并請相關(guān)?？茣?huì)診及告知門診隨診醫(yī)囑。

1.3 調(diào)查內(nèi)容為了補(bǔ)充縣醫(yī)院電子病歷中缺乏的數(shù)據(jù)及調(diào)查患者是否有外出隨訪就診的經(jīng)歷，我們對無隨診數(shù)據(jù)的入組患者進(jìn)行了電話問卷方法收集信息。了解患者的一般情況，如家庭住址、個(gè)人情況、是否上網(wǎng)查閱資料及是否有去外地醫(yī)院進(jìn)行診治的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，通過Student'st檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)比較計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。就隨訪依從性情況進(jìn)行Logistic 單因素分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＜0.05 的指標(biāo)納入多因素回歸分析得出影響隨訪依從性的獨(dú)立因素。

2 結(jié)果

2.1 研究對象2019 年1 月—2020 年9 月在五峰土家族自治縣人民醫(yī)院初診的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者共205 名，其中數(shù)據(jù)缺失10 人，不愿配合研究3 人，剩余192 名納入本次研究。患者一般臨床資料見表1。其中男104 人，女88 人，平均年齡（60.1±13.2）歲。肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)104 例（54.2%），所有患者結(jié)節(jié)最大徑均值為7.2 mm。其中，結(jié)節(jié)最大徑≤5 mm 64 例（33.3%），＞5 mm 且≤8 mm 82 例（42.7%），＞8 mm 46 例（24.0%）。

表1 入組患者的臨床資料

2.2 隨訪情況本研究截止日期為2021 年9 月，在確診肺磨玻璃結(jié)節(jié)后的12～33 個(gè)月中，僅31.8%（61/192）的患者進(jìn)行了針對肺結(jié)節(jié)的隨訪，其中43例在本院門診隨訪，另外18 例在宜昌、武漢等外地城市醫(yī)院門診就診隨訪。有隨訪組中，共計(jì)9 例（14.8%）結(jié)節(jié)消失，7 例（11.5%）結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵?5 例（73.8%）較前變化不明顯。其中12例（6 例進(jìn)展及6 例穩(wěn)定）已進(jìn)行手術(shù)切除，10 例診斷為早期腺癌，2 例為炎性結(jié)節(jié)。

2.3 肺結(jié)節(jié)患者隨診依從性的影響因素通過單因素回歸分析，提示?？凭驮\、工作情況、經(jīng)濟(jì)情況、住址離醫(yī)院距離為影響患者隨診依從性的影響因素（見表2）。多因素回歸分析仍支持專科就診（OR=4.52，2.15～9.54）、經(jīng)濟(jì)情況（OR=4.68，2.27～9.66）及住址離醫(yī)院距離（OR=0.35，0.17～0.72）為影響肺磨玻璃結(jié)節(jié)門診隨診的獨(dú)立因素，而工作情況為非獨(dú)立預(yù)測因子（OR=1.61，0.752～3.43）。

表2 影響肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者隨訪依從性的單因素分析

3 討論

2021 年4 月，湖北省政府辦公廳印發(fā)了《湖北省影響群眾健康突出問題“323”攻堅(jiān)行動(dòng)方案（2021—2025 年）》，旨在“十四五”期間，以基層為重點(diǎn)加快構(gòu)建強(qiáng)大的公共衛(wèi)生體系，大力推動(dòng)健康湖北建設(shè)，其中的第一個(gè)“3”即聚焦了嚴(yán)重威脅群眾的心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及癌癥［14］。肺癌是目前發(fā)病率及死亡率均居首位的惡性腫瘤。近年來，隨著醫(yī)療條件的改善及人民群眾健康意識的提高，肺結(jié)節(jié)已經(jīng)成為肺癌的主要就診形式。

楊雷等［15］在2021 報(bào)告了2014—2019 年北京市癌癥早診早治項(xiàng)目肺癌篩查結(jié)果，通過對88 044 名40～69 歲戶籍人口進(jìn)行低劑量螺旋CT 檢查，檢出肺部陽性結(jié)節(jié)1 170 例（10.99%），通過隨訪發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)節(jié)人群的肺癌發(fā)病密度為1 825.03/10 萬人年，3 年內(nèi)的累積發(fā)病率為4 615.38/10 萬。黃蓮珍等［16］報(bào)道了珠海市香洲區(qū)環(huán)衛(wèi)工人和普通居民的胸部CT 篩查結(jié)果，結(jié)果環(huán)衛(wèi)工人和普通居民的肺結(jié)節(jié)發(fā)生率高達(dá)78.94%和91.09%。由上可見，肺結(jié)節(jié)已成為肺部體檢最常見的檢出疾患，而占據(jù)其中一部分比例的即是早期肺癌。對于初診的肺結(jié)節(jié)，尤其是直徑較小的實(shí)性結(jié)節(jié)或磨玻璃結(jié)節(jié)，定期觀察隨訪是鑒別良惡性、規(guī)范化診治的重要一步。目前國際上的肺結(jié)節(jié)篩查及診治指南中［如美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、Fleischner 學(xué)會(huì)等］，對肺結(jié)節(jié)影像學(xué)隨訪策略有所區(qū)別?！斗谓Y(jié)節(jié)診治中國專家共識》于2015 年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組和中國肺癌防治聯(lián)盟專家組根據(jù)我國實(shí)際情況及參考國內(nèi)外文獻(xiàn)制定，2018 版為更新版本。因該專家共識更適合目前國內(nèi)現(xiàn)狀和國情，故應(yīng)用于目前我院的臨床工作，以提高對肺結(jié)節(jié)診治的一致性。

然而，在我國廣大落后的山區(qū)群眾，經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、交通不便、觀念相對落后，并沒有做到規(guī)律的肺結(jié)節(jié)隨訪治療，這些都對肺癌早期診治提出了嚴(yán)峻的要求。五峰土家族自治縣地處鄂西南山區(qū)腹地，集民族地區(qū)、革命老區(qū)和深度貧困地區(qū)于一體，貧困程度深、貧困發(fā)生率高?，F(xiàn)有在冊貧困人口20 723戶，62 026 人，占全縣人口近1/3。老百姓“出行難、看病難、住院就醫(yī)難”等民生問題尤為突出［17］。本研究發(fā)現(xiàn)縣人民醫(yī)院肺結(jié)節(jié)門診隨診率僅有31.8%，而突出影響隨診率的原因包括專科門診就診、經(jīng)濟(jì)情況及患者家庭住址離醫(yī)院距離。

肺結(jié)節(jié)往往是體檢發(fā)現(xiàn)或其他原因就診時(shí)偶然檢出，所以患者和非?？剖自\醫(yī)生都容易忽略，而因?yàn)榻?jīng)濟(jì)和交通不便等原因，很多患者沒有引起足夠的重視。在2020 年暴發(fā)的國內(nèi)新型冠狀病毒肺炎疫情時(shí)期，因?yàn)樾夭緾T 的普查，大量肺結(jié)節(jié)病人被發(fā)現(xiàn)，這一大城市的普遍衛(wèi)生問題才在欠發(fā)達(dá)地區(qū)顯露出來。毋庸置疑，疫情對群眾生產(chǎn)生活產(chǎn)生了巨大影響，限制出行、延遲就醫(yī)等均會(huì)降低患者門診隨訪的比例。但五峰縣因地處偏遠(yuǎn)山區(qū)，2020 年1—2 月 疫情僅 有8 例 確診，2020 年3 月16 日清零后至今再無新增病例。在疫情期間，縣醫(yī)院未出現(xiàn)明顯醫(yī)療擠兌，普通患者與發(fā)熱疑似患者分流就醫(yī)，故群眾的縣域內(nèi)就醫(yī)影響不大。金龍等［18］通過比較呼吸?？崎T診與普通內(nèi)科門診就診肺結(jié)節(jié)患者的臨床流行病學(xué)特征，得出在普通內(nèi)科門診就診的患者對肺結(jié)節(jié)理解較少，就診滿意度低，建議所有肺結(jié)節(jié)患者盡量前往呼吸專科門診就診。楊清 杰 等［19］通 過 肺 結(jié) 節(jié) 多 學(xué) 科（multi-disciplinary team，MDT）整合門診和系統(tǒng)隨訪的形式，隨診了134 例261 個(gè)肺結(jié)節(jié)，在隨訪期手術(shù)患者50 例（37.3%），術(shù)后90% 的患者確診為ⅠA 期早期肺癌。本研究與既往文獻(xiàn)報(bào)道類似，同樣發(fā)現(xiàn)是否?？崎T診就診史是影響患者隨訪依從性的獨(dú)立預(yù)測因素，提示在縣域醫(yī)療中心開設(shè)肺結(jié)節(jié)?？崎T診的必要性和緊迫性。

五峰土家族自治縣處于武陵山脈，地勢西高東低，平均海拔1 100 m。全縣下轄5 鎮(zhèn)3 鄉(xiāng)，境內(nèi)目前除了連接漁洋關(guān)鎮(zhèn)與宜都市的一段約5 km 的一級公路和高速公路，全縣域其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)間均沒有高等級公路，且境內(nèi)無水運(yùn)航道、無鐵路、無航空，落后的交通嚴(yán)重制約著五峰的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，尤其五峰西部的山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾出行非常困難。美國Jasinski等［20］通過調(diào)查主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療后的隨訪依從性情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)家庭住址距離診所超過25英里、婚姻狀態(tài)及是否急診手術(shù)是獨(dú)立影響因素。本研究中以來醫(yī)院車程超過3 h 為截點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)住址較遠(yuǎn)的患者是隨訪依從性差的獨(dú)立預(yù)測因子。

針對肺結(jié)節(jié)隨訪依從性差的問題，我們可以采取下列措施：①提高全院醫(yī)務(wù)人員對肺結(jié)節(jié)疾病的認(rèn)識和高度重視；②對來院患者建議?？崎T診就診或住院會(huì)診；③加強(qiáng)患者的健康教育；④對于經(jīng)濟(jì)條件差、居住偏遠(yuǎn)的患者，可建立隨訪數(shù)據(jù)庫，定期電話或微信提醒隨診［21，22］。

綜上所述，鄂西山區(qū)肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者的門診隨訪比例較低，開設(shè)肺結(jié)節(jié)門診及重點(diǎn)關(guān)注偏遠(yuǎn)貧困患者可能可以改善山區(qū)肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者的隨訪依從情況。