時(shí)元菊,孫美霞,黃金鳳,劉川峽

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 400021)

剖宮產(chǎn)是目前最常見(jiàn)的腹腔內(nèi)手術(shù)，近年來(lái)，全世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率及妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)發(fā)病率逐年增加[1]。亞洲GDM總患病率為11.5%[2]，中國(guó)GDM總發(fā)病率為14.8%[3]，但目前對(duì)糖尿病血糖控制欠佳的孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后腸道飲食管理仍存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)術(shù)后早期進(jìn)食為術(shù)后30 min至8 h[4]。GDM A2級(jí)孕婦自身代謝異常，術(shù)后攝入流質(zhì)飲食時(shí)間長(zhǎng)，增加了術(shù)后低血糖、高血糖、低鈉血癥、低鉀血癥等并發(fā)癥發(fā)生率。國(guó)家鼓勵(lì)多學(xué)科協(xié)作促進(jìn)患者快速康復(fù)，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)不僅可減少住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率及再住院次數(shù)，還有利于降低醫(yī)療成本[5]。因此，本研究探討營(yíng)養(yǎng)科與產(chǎn)科協(xié)作對(duì)GDM A2級(jí)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后進(jìn)行早期腸道營(yíng)養(yǎng)支持的臨床效果及可行性，旨在為促進(jìn)此類(lèi)孕婦的快速康復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-6月本院收治的行剖宮產(chǎn)GDM A2級(jí)孕婦136例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)；(2)已婚；(3)孕周大于或等于37周；(4)GDM；(5)硬膜外麻醉；(6)知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非實(shí)施計(jì)劃性剖宮產(chǎn)；(2)硫酸鎂治療；(3)術(shù)中失血量超過(guò)800 mL；(4)胃腸道疾病和手術(shù)過(guò)程中并發(fā)癥，如腸道和膀胱損傷；(5)術(shù)中腹腔粘連；(6)術(shù)后感染；(7)經(jīng)醫(yī)師評(píng)估腸道功能異常無(wú)法繼續(xù)參與本研究；(8)術(shù)中有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；(9)術(shù)后口服促進(jìn)腸動(dòng)力藥物等。按照SPSS系統(tǒng)產(chǎn)生區(qū)組隨機(jī)數(shù)字表分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組68例。兩組孕婦年齡、體重指數(shù)、孕周、文化程度、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)、術(shù)晨血糖比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組給予剖宮產(chǎn)術(shù)后腸道管理常規(guī)護(hù)理。剖宮產(chǎn)術(shù)后6～8 h飲湯水即流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)飲食，第2天待肛門(mén)排氣后進(jìn)食半流質(zhì)飲食，第3天進(jìn)食普通飲食。產(chǎn)科醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士定期評(píng)估孕婦術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況，并落實(shí)飲食指導(dǎo)。干預(yù)組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：(1)術(shù)前由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師針對(duì)孕婦年齡、身高、體重、每天活動(dòng)量計(jì)算營(yíng)養(yǎng)所需，按孕婦術(shù)后不同階段進(jìn)食種類(lèi)分別配制營(yíng)養(yǎng)液及糖尿病食譜。(2)腸道管理規(guī)范。①術(shù)后遵循的進(jìn)食原則為術(shù)后腸道恢復(fù)，不以是否排氣作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，而是基于術(shù)中及術(shù)后進(jìn)食后孕婦是否存在惡心、嘔吐等消化道癥狀。若無(wú)異常情況則術(shù)后2 h開(kāi)始按術(shù)前營(yíng)養(yǎng)科制訂的方案落實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；若術(shù)中有胃腸道等異常情況則產(chǎn)科醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估后個(gè)體化調(diào)整腸道恢復(fù)方案。②營(yíng)養(yǎng)科制訂的術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案為階段一：術(shù)后2 h開(kāi)始口服由本院營(yíng)養(yǎng)科配置的康暢能復(fù)合營(yíng)養(yǎng)液，每袋100 mL，共2袋，首劑量口服50 mL，半小時(shí)后若無(wú)胃腸道癥狀追加口服50 mL，4 h后再一次性口服100 mL。營(yíng)養(yǎng)液成分為膠原蛋白、乳清蛋白、中鏈脂肪酸、麥芽糖精、膳食纖維、低聚果糖、維生素及礦物質(zhì)等；能量及營(yíng)養(yǎng)素含量為73 kcal，蛋白質(zhì)2.60 g，脂肪1.66 g，碳水化合物11.80 g。階段二：肛門(mén)排氣后開(kāi)始口服康全能復(fù)合營(yíng)養(yǎng)粉每袋50 g，共3袋，50 g營(yíng)養(yǎng)粉用200 mL溫水調(diào)兌后一次性口服，每4小時(shí)口服1次，每袋蛋白質(zhì)12.00 g，脂肪5.10 g，碳水化合物39.80 g；無(wú)腹脹等胃腸道癥狀則逐漸由半流質(zhì)飲食過(guò)渡至糖尿病普通飲食。(3)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、產(chǎn)科護(hù)士定期評(píng)估腸道功能恢復(fù)情況，對(duì)孕婦的陪護(hù)進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)，搭配食譜并執(zhí)行。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后腸道功能。包括首次肛門(mén)排氣、首次排便、腸道開(kāi)始蠕動(dòng)時(shí)間等。術(shù)后由責(zé)任護(hù)士每2小時(shí)聽(tīng)診1次腸鳴音，腸鳴音4～5次/分鐘為腸道開(kāi)始蠕動(dòng)；腸道功能異常為發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腸梗阻等。(2)泌乳啟動(dòng)時(shí)間。以孕婦自覺(jué)雙乳開(kāi)始充盈時(shí)間為準(zhǔn)，是泌乳Ⅱ期啟動(dòng)的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)[6-7]，且已在母乳喂養(yǎng)研究領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。(3)術(shù)后血糖水平及血糖異常發(fā)生率。術(shù)后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)4次。由取得微量血糖即時(shí)檢驗(yàn)操作資質(zhì)的護(hù)士采集兩組孕婦手指末梢血，采用同一臺(tái)艾益血糖儀分析，按1990年WHO糖代謝分類(lèi)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)判定，空腹血糖大于或等于7.0 mmol/L、餐后2 h血糖大于或等于11.0 mmol/L為血糖異常。

1.2.3質(zhì)量控制

(1)由產(chǎn)科主任及產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織管理、實(shí)施及質(zhì)控。產(chǎn)科主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師、產(chǎn)科工作10年以上護(hù)士負(fù)責(zé)病情評(píng)估。實(shí)施前針對(duì)孕婦腸道功能評(píng)估指標(biāo)及評(píng)估方法對(duì)產(chǎn)科護(hù)士、數(shù)據(jù)收集人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和解讀，保障數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性。(2)兩組孕婦術(shù)后均由責(zé)任護(hù)士每2小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估和記錄腸道功能恢復(fù)情況。對(duì)于腸道功能異常者，產(chǎn)科醫(yī)師及時(shí)介入評(píng)估和調(diào)整飲食方案，以保障孕婦安全。(3)為盡可能地減少影響腸道功能恢復(fù)因素的干擾，盡可能保證兩組孕婦術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的一致性，避免額外不必要的干預(yù)措施；術(shù)后兩組孕婦的液體輸入及靜脈補(bǔ)糖量保持一致。參與評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集的高年資護(hù)士及數(shù)據(jù)收集人員不參與本研究方案的設(shè)計(jì)及結(jié)果評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦術(shù)后腸道功能比較

干預(yù)組孕婦術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，腸道功能異常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦術(shù)后腸道功能比較

2.2 兩組孕婦術(shù)后血糖水平及血糖異常發(fā)生情況比較

干預(yù)組孕婦術(shù)后血糖水平略高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血糖異常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、圖1。

表3 兩組孕婦術(shù)后血糖水平及血糖異常發(fā)生情況比較

圖1 術(shù)后血糖水平測(cè)量時(shí)間與組間交互作用示意圖

2.3 兩組孕婦泌乳啟動(dòng)時(shí)間比較

干預(yù)組孕婦泌乳啟動(dòng)時(shí)間[(37.17±4.63)h]明顯早于對(duì)照組[(51.23±3.81)h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.04，P=0.027)。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后早期進(jìn)食有利于促進(jìn)腸道功能恢復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期進(jìn)食可促進(jìn)孕婦傷口愈合，增進(jìn)舒適度，縮短住院時(shí)間。

近年來(lái)，有學(xué)者提出，剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h進(jìn)食流質(zhì)飲食未增加發(fā)生胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]；另有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，術(shù)后即刻給予孕婦口服固體食物也未增加發(fā)生嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)[9]。但由于人種體質(zhì)、麻醉方式等差異，目前，國(guó)內(nèi)孕婦術(shù)后進(jìn)食時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

剖宮產(chǎn)術(shù)前禁食時(shí)間至少8～12 h，本研究將孕婦進(jìn)食時(shí)間由術(shù)后6～8 h提前至2 h，明顯縮短了術(shù)后禁食、禁飲時(shí)間，降低了術(shù)后發(fā)生口渴、脹氣等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)對(duì)胃腸道功能刺激源于麻醉配合和手術(shù)器械牽拉等，但普通的計(jì)劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腸道功能影響小，孕婦術(shù)后腸蠕動(dòng)減弱的持續(xù)時(shí)間短。且早期進(jìn)食后食物進(jìn)入腸道會(huì)刺激孕婦腸道蠕動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，將擇期剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后進(jìn)食時(shí)間提前至術(shù)后2 h是安全、可行、可推廣應(yīng)用的，術(shù)后指導(dǎo)孕婦進(jìn)食流質(zhì)飲食種類(lèi)可豐富，盡量避免長(zhǎng)時(shí)間口服全清流飲食導(dǎo)致蛋白質(zhì)、碳水化合物等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。

3.2 術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持血糖水平，降低血糖異常發(fā)生率

GDM孕婦糖耐量受損，術(shù)后飲食、營(yíng)養(yǎng)攝入管理對(duì)血糖控制尤其重要，全清流飲食以液體及電解質(zhì)為主，不能滿足此類(lèi)孕婦營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝需求。營(yíng)養(yǎng)師對(duì)糖尿病特殊孕產(chǎn)婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持是一項(xiàng)低成本、高收益的措施[10]。本研究口服營(yíng)養(yǎng)液的孕婦術(shù)后血糖異常次數(shù)較口服清流飲食者明顯減少，減少了術(shù)后因血糖異常增加的血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)及液體輸入。但基層醫(yī)院因營(yíng)養(yǎng)師缺少，在多學(xué)科可行性不足的情況下，建議醫(yī)護(hù)對(duì)此類(lèi)孕婦術(shù)后進(jìn)行重點(diǎn)個(gè)性化飲食干預(yù)和食物交換的健康指導(dǎo)，給予低血糖指數(shù)飲食、低血糖負(fù)荷飲食、富含纖維飲食及富含多不飽和脂肪酸飲食等[11]。

3.3 術(shù)后早期腸道營(yíng)養(yǎng)支持縮短了孕婦泌乳啟動(dòng)時(shí)間

GDM是泌乳啟動(dòng)延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]，且胰島素抵抗、疼痛、焦慮、壓力、口渴、饑餓等剖宮產(chǎn)因素也會(huì)導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)延遲,GDM孕婦純母乳率低于健康孕婦[14]。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，幫助孕婦獲取均衡營(yíng)養(yǎng)，保證足夠的能量供給，孕婦體能迅速恢復(fù)，舒適度增加，減少了因疲乏等因素導(dǎo)致的泌乳啟動(dòng)延遲[15]。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心理科、營(yíng)養(yǎng)科等聯(lián)合產(chǎn)科多學(xué)科協(xié)作促進(jìn)高危孕產(chǎn)婦快速康復(fù)是一種必然趨勢(shì)。為更好地指導(dǎo)和規(guī)范剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期護(hù)理,2018年國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)在婦科/婦科腫瘤ERAS指南基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了剖宮產(chǎn)ERAS護(hù)理指南[16-17]，術(shù)后孕婦腸道功能快速康復(fù)是非常重要的一部分。通過(guò)與營(yíng)養(yǎng)科合作，對(duì)GDM A2級(jí)孕婦術(shù)后早期提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)促進(jìn)術(shù)后腸道功能快速康復(fù)、血糖管理具有較大臨床意義，建議臨床醫(yī)師可嘗試推廣這種管理方式。