魏文彤，劉彥慧 綜述，劉璟瑩 審校

(天津中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院 301617)

在我國，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，人們對優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增加，對護理專業(yè)人才的建設(shè)提出了更高的要求，特別是新型冠狀病毒肺炎疫情后社會各界更加關(guān)注我國護士隊伍建設(shè)的現(xiàn)狀，也引發(fā)了對高水平護理教育的更深刻反思[1]。新型冠狀病毒肺炎疫情大流行使得人們更難就醫(yī)，影響醫(yī)療服務(wù)，并在全球范圍內(nèi)將人力資源轉(zhuǎn)移到了應(yīng)急響應(yīng)方面[2]。護理人力資源短缺是世界上普遍存在的問題。WHO預(yù)測，到2030年將需要增加4 000萬衛(wèi)生保健工作者以滿足社會和人口的需求[3]。隨著生活水平的不斷提高，醫(yī)保制度的不斷完善，人們對醫(yī)療服務(wù)需求規(guī)模不斷擴大，需求內(nèi)容日益增多，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求不斷提升。護士作為醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，如何在護理人力資源缺乏的條件下最大限度地挖掘潛能、提高護理服務(wù)質(zhì)量已成為目前護理管理領(lǐng)域亟待解決的重要問題[4]。隨著領(lǐng)導(dǎo)理論及組織行為學(xué)的發(fā)展，授權(quán)理論被逐漸引入護理管理領(lǐng)域中。有研究表明，授權(quán)有利于促進護士積極心理的產(chǎn)生，激發(fā)正向行為；有利于改善護理實踐環(huán)境，提高護理服務(wù)質(zhì)量；有利于提高團隊績效，實現(xiàn)團隊及組織目標[5-9]。目前，我國護理領(lǐng)域的授權(quán)尚處于發(fā)展階段，現(xiàn)將國內(nèi)外授權(quán)理論用于護理管理領(lǐng)域的研究進展綜述如下，以期為進一步開展授權(quán)理論研究和實踐提供借鑒。

1 授權(quán)的概念

20世紀20年代人際關(guān)系學(xué)派和學(xué)者梅奧開始提出授權(quán)的思想，其認為，如果工作場所中的員工能自我激勵，在沒有嚴密監(jiān)管的情況下也依然能出色地完成工作[10]。至50年代，針對工作中出現(xiàn)權(quán)力不平衡的現(xiàn)象，歐美學(xué)者首先提出了授權(quán)理論，該理論在20世紀80年代后期被引入護理管理領(lǐng)域。21世紀初期，KUOKKANEN等[11]通過文獻回顧授權(quán)的理論導(dǎo)向和應(yīng)用領(lǐng)域，將授權(quán)分為3個類屬，并形成護士授權(quán)的3個研究方向，分別為結(jié)構(gòu)授權(quán)理論、心理授權(quán)理論和批判社會授權(quán)理論。其中結(jié)構(gòu)授權(quán)理論和心理授權(quán)理論發(fā)展較早，現(xiàn)已進入理論實證階段，而批判社會授權(quán)研究開展較晚，尚處于概念的初期構(gòu)想階段[10]。

1.1 結(jié)構(gòu)授權(quán)理論

結(jié)構(gòu)授權(quán)是從管理實踐層面研究授權(quán)，將授權(quán)當作提高組織效能的一項管理措施，也就是通過授權(quán)以實現(xiàn)權(quán)責結(jié)構(gòu)的持續(xù)改善。該理論認為，權(quán)力應(yīng)該是積極導(dǎo)向的，但其不意味著專制和強迫，權(quán)力是效率和目標導(dǎo)向，當下屬接受授權(quán)并產(chǎn)生相應(yīng)行為時可增加組織生產(chǎn)效率。結(jié)構(gòu)授權(quán)概念最早起源于KANTER[12](1977年)提出的“組織結(jié)構(gòu)授權(quán)理論”。LASCHINGER 等[13]在此研究基礎(chǔ)上將結(jié)構(gòu)授權(quán)定義為管理者為員工提供一個積極、正向的工作環(huán)境，使其能了解組織發(fā)展相關(guān)信息，獲得組織的支持與資源，并不斷地為其提供學(xué)習(xí)和發(fā)展的機會以幫助其順利完成工作。

1.2 心理授權(quán)理論

心理授權(quán)是從微觀層面研究授權(quán)，強調(diào)員工的授權(quán)體驗。心理授權(quán)的核心思想是通過提高員工對授權(quán)的感知以激發(fā)其內(nèi)在工作動機，強調(diào)的是個體內(nèi)在心理狀況與感知。心理授權(quán)理論沿動機路徑發(fā)展而來，從Conger的自我效能感授權(quán)模型到Thomas的認知評價授權(quán)模型，最終形成Spreizer的心理授權(quán)模型[14]。

1.3 批判社會授權(quán)理論

批判社會授權(quán)理論是從社會環(huán)境層面研究授權(quán)，其認為，如果缺乏直接針對個體所有權(quán)和代表的正式權(quán)力團隊，真正的權(quán)力仍集中在組織高層管理者，而某些團隊常處于從屬地位，將難以實現(xiàn)真正的授權(quán)[15]。護理專業(yè)的歷史發(fā)展及其相對于其他職業(yè)和社會結(jié)構(gòu)的地位導(dǎo)致護理群體長期處于一個從屬狀態(tài)，護士已接受和適應(yīng)了現(xiàn)狀并形成了特定的價值觀。因此，在批判社會授權(quán)理論中授權(quán)被認為是一種有利于改善護理文化環(huán)境的工具，護士也常被作為一個整體以了解其實際的地位與權(quán)力情況[15]。

2 授權(quán)在護理管理中的作用

隨著研究的不斷開展，授權(quán)在護理管理領(lǐng)域的積極作用被不斷證實，其在護理管理中的作用主要表現(xiàn)在對護士心理感受及行為的影響，并通過心理和行為的改變進一步在護理服務(wù)質(zhì)量提升方面發(fā)揮重要作用。

2.1 授權(quán)對護士心理感受的影響

授權(quán)對護士心理感受的影響主要包括職業(yè)倦怠感、工作滿意度等。有研究表明，授權(quán)是工作滿意度的重要預(yù)測因素之一[16]。也有研究表明，心理授權(quán)對情緒投入具有預(yù)測作用[17]。此外，ZHANG等[18]通過meta分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)授權(quán)與情緒衰竭存在弱相關(guān)關(guān)系。FAULKNER等[19]研究表明，結(jié)構(gòu)授權(quán)和心理授權(quán)均為護士尊重感知的重要獨立預(yù)測因素，結(jié)構(gòu)授權(quán)具有更大的解釋力。李丹萍等[20]通過調(diào)查了解全面“二胎”政策下產(chǎn)科護士心理授權(quán)與職業(yè)疲潰感的相關(guān)性，結(jié)果顯示，心理授權(quán)與職業(yè)疲潰感呈負相關(guān)，并認為通過提高產(chǎn)科護士心理授權(quán)水平可降低其職業(yè)疲潰感。張穎霞[21]發(fā)現(xiàn)，心理授權(quán)可通過工作滿意度影響護士主觀幸福感。

2.1.1授權(quán)對職業(yè)倦怠的影響

2.1.2授權(quán)對工作滿意度的影響

FRAGKOS等[31]進行的一項 meta 分析結(jié)果顯示，工作滿意度是工作場所中授權(quán)(結(jié)構(gòu)或心理)的積極結(jié)果，心理授權(quán)和結(jié)構(gòu)授權(quán)構(gòu)成授權(quán)概念的一部分并影響護士績效(即工作滿意度等)。CHOI等[32]通過對馬來西亞公立及私立醫(yī)院護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，授權(quán)不僅可提高護士工作滿意度，而且還可調(diào)節(jié)變革型領(lǐng)導(dǎo)與工作滿意度的關(guān)系。TALUCCI等[33]發(fā)現(xiàn),護士長結(jié)構(gòu)授權(quán)也影響其工作滿意度，特別是在社交和職業(yè)互動、獎勵和責任方面的機會。CICOLINI等[34]通過系統(tǒng)回顧12篇研究結(jié)構(gòu)授權(quán)、心理授權(quán)和工作滿意度的文獻認為，護士工作滿意度與結(jié)構(gòu)賦權(quán)和心理賦權(quán)有關(guān)，結(jié)構(gòu)賦權(quán)是心理賦權(quán)的前提，工作滿意度是二者關(guān)系產(chǎn)生的積極結(jié)果。為護士提供令人滿意的工作環(huán)境與工作場所的結(jié)構(gòu)和心理授權(quán)有關(guān)，而其中結(jié)構(gòu)授權(quán)是心理授權(quán)的前提，結(jié)構(gòu)授權(quán)和心理授權(quán)可促進護士產(chǎn)生積極的心理和行為，提高工作滿意度和留職傾向。LI等[35]通過meta分析與國內(nèi)學(xué)者原志芳等[36]和張雷等[37]研究均證實了心理授權(quán)與工作滿意度的關(guān)系，并認為探索心理授權(quán)與工作滿意度的相關(guān)性可為降低護士離職策略制訂提供指導(dǎo)和建議。國內(nèi)學(xué)者張嚴麗[38]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低年資護士結(jié)構(gòu)授權(quán)和工作滿意度均處于中低度水平，且結(jié)構(gòu)授權(quán)能對工作滿意度產(chǎn)生積極影響。

2.2 授權(quán)對護士行為的影響

國內(nèi)外研究均證實授權(quán)可對護士專業(yè)行為，如領(lǐng)導(dǎo)行為、專業(yè)實踐行為、臨床決策技能、跨專業(yè)合作、創(chuàng)新行為等產(chǎn)生積極影響。CONNOLLY 等[39]發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)和心理授權(quán)能提高護士作為領(lǐng)導(dǎo)者角色的能力。SPENCE LASCHINGER等[40]研究證明了支持性專業(yè)實踐環(huán)境在結(jié)構(gòu)授權(quán)和專業(yè)實踐行為的中介作用。WU等[41]探討了影響護士臨床決策技能的因素，結(jié)果顯示，總體結(jié)構(gòu)授權(quán)對護士臨床決策技能產(chǎn)生積極影響，而其中正式授權(quán)和信息授權(quán)與護士臨床決策技能呈負相關(guān)。REGAN等[42]研究表明，結(jié)構(gòu)授權(quán)、真實的領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)實踐環(huán)境能增強臨床護士的跨專業(yè)合作。國內(nèi)學(xué)者田茜[43]針對社區(qū)護士的形塑行為開展了調(diào)查，結(jié)果顯示，社區(qū)護士結(jié)構(gòu)性授權(quán)及心理授權(quán)均與工作形塑行為呈正相關(guān)。國內(nèi)學(xué)者呂夢等[44]、齊亞賓等[45]、孫一勤等[46]和張亞靜等[47]的研究均證實，授權(quán)管理、結(jié)構(gòu)授權(quán)和心理授權(quán)對臨床護士的創(chuàng)新行為均具有積極作用。授權(quán)除影響護士專業(yè)行為外，也會對工作場所不文明行為、工作-家庭沖突與工作投入等方面產(chǎn)生作用。ARSLAN等[7]通過對結(jié)構(gòu)授權(quán)、工作場所不文明行為、護士離開機構(gòu)和專業(yè)的傾向性進行路徑分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)授權(quán)能對工作場所不文明行為和護士離開其組織的傾向性產(chǎn)生顯著直接的負面影響。OROWSKA等[48]研究結(jié)果提示，在醫(yī)院環(huán)境中授權(quán)程度的提高可降低護士工作-家庭沖突，授權(quán)有利于護士在專業(yè)工作和家庭角色之間的協(xié)調(diào)。WANG等[49]研究表明，心理授權(quán)可調(diào)節(jié)護理實踐環(huán)境與工作投入的關(guān)系。王珊珊等[50]和張競怡等[51]的研究結(jié)果均證明了心理授權(quán)對工作投入的直接作用，即為護士提供有效的心理授權(quán)能提高其工作投入水平。

2.3 授權(quán)對護理服務(wù)質(zhì)量的影響

授權(quán)有利于護士形成積極、正向的心理認知，產(chǎn)生正面的護理行為，進而從各個方面促進護理服務(wù)質(zhì)量的提升，降低患者不良事件發(fā)生率，提高護理質(zhì)量[52]，增加護理工作效率和成本效益[53-54]。BOAMAH[55]研究表明，變革型領(lǐng)導(dǎo)可通過結(jié)構(gòu)授權(quán)和提高臨床護士領(lǐng)導(dǎo)力降低患者不良結(jié)果的發(fā)生。KHOSHMEHR等[56]探討了心理授權(quán)與道德勇氣的相關(guān)性，結(jié)果顯示，促進護士心理授權(quán)可增加其道德勇氣，最終改善護理服務(wù)質(zhì)量。DIRIK等[57]也指出,改善工作環(huán)境并提供授權(quán)可幫助醫(yī)療機構(gòu)改善患者安全文化，為患者提供安全護理服務(wù)。GOEDHART等[58]評估和綜合現(xiàn)有研究結(jié)果證實,結(jié)構(gòu)授權(quán)對提高醫(yī)院護理質(zhì)量具有積極影響，包括提高護理服務(wù)有效性、安全性和護理效率等。STEWART等[59]指出,心理授權(quán)和結(jié)構(gòu)授權(quán)與護士工作效率、優(yōu)質(zhì)護理、團隊成本效益具有相關(guān)性，促進護士心理和結(jié)構(gòu)授權(quán)以確保護理工作的成功實踐至關(guān)重要。國內(nèi)學(xué)者馬歡歡[60]研究表明，實施授權(quán)管理能有效提高重癥監(jiān)護病房護士護理文書撰寫、效度管理，以及器械管理知識、專業(yè)護理知識和技能等方面的能力，全方位提升護理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，授權(quán)實現(xiàn)了護理管理權(quán)力的下放，有利于增加護士積極的心理感受，有利于促進護士積極行為的產(chǎn)生，有利于最終實現(xiàn)護理服務(wù)質(zhì)量的提升。國內(nèi)外已開展了大量的授權(quán)研究，但批判社會視角的授權(quán)研究尚處于起步階段，其在護理管理領(lǐng)域的研究較少見；國內(nèi)學(xué)者對授權(quán)應(yīng)用效果評價，尤其是對護士行為和護理服務(wù)質(zhì)量方面的應(yīng)用效果評價較少見；現(xiàn)有研究多直接應(yīng)用特定管理模式并評價應(yīng)用效果，缺乏在管理模式應(yīng)用前的評估，難以實現(xiàn)針對性應(yīng)用。因此，為有效促進授權(quán)在護理管理領(lǐng)域發(fā)揮積極作用應(yīng)進一步進行縱向研究，探討授權(quán)的動態(tài)變化機制；繼續(xù)探討授權(quán)在促進護士行為改變、提高護理服務(wù)質(zhì)量等多方面的應(yīng)用效果；實現(xiàn)授權(quán)管理前評估，以評估結(jié)果作為指導(dǎo)實施針對性的授權(quán)管理，以實現(xiàn)管理效能最大化。