姜 川,鄭遠琴,尹明華,張春蓉,姜 蓮,付吉群,吳運芳

(重慶市萬州區(qū)婦幼保健院:1.超聲科；2.產科 404000)

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)是指附著于子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入。國內文獻報道發(fā)生率為0.31%～0.89%，53.3%合并胎盤植入[1]。胎盤植入在分娩期極易導致難以控制的大出血、子宮切除，甚至導致孕產婦死亡。因此，必須在患者產前對PPP是否合并胎盤植入進行評估，并預測其兇險程度，以便讓醫(yī)師獲得可靠的信息對患者進行救治，改善母嬰預后[2]。本研究探討實時三維能量多普勒超聲在PPP產前診斷中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月本院產科門診就診的既往剖宮產再次妊娠孕婦3 087例作為研究對象，回顧性分析追蹤隨訪至產后確診為PPP的37例孕婦的臨床資料。37例孕婦孕周32～36周，平均(34.7±0.5)周；年齡28～46歲，平均(35.6±5.8)歲；剖宮產史1～2次。37例孕婦均進行常規(guī)彩色多普勒超聲(彩超)檢查與實時三維能量多普勒超聲檢查。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受檢者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1檢測方法

采用三星WS80及VolusonE8彩超診斷儀，經腹容積探頭頻率為4～8 MHz。配備實時三維能量多普勒功能。孕婦取平臥位，適度充盈膀胱，先進行常規(guī)彩超檢查，重點觀察胎盤位置、大小、厚度、內部回聲、胎盤后間隙及子宮下段肌層的連續(xù)性，彩色多普勒觀察胎盤內部、胎盤后方及其與膀胱交界處的血流情況。將胎盤附著子宮下段至宮內口處及其相鄰的膀胱壁作為感興趣區(qū)，啟動三維能量多普勒檢查模式，重建三維能量多普勒圖，觀察感興趣區(qū)域周圍血管的立體分布情況。

1.2.2胎盤植入診斷標準

常規(guī)彩超檢查顯示胎盤附著于子宮前壁下段，附著部位結構紊亂、胎盤實質內彌漫性或局灶性腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富；三維能量多普勒超聲在二維基礎上顯示胎盤基底部及胎盤實質內血流信號異常豐富雜亂，多侵及膀胱壁，彩色血流信號紅藍相間，恰如“繁花似錦”。以分娩情況及分娩后病理檢查結果為“金標準”：胎兒娩出后胎盤無法娩出或未完全娩出且人工徒手剝離困難，切除子宮或病灶送病理檢查,顯示子宮肌層內可見絨毛組織。

1.3 統計學處理

2 結 果

37例PPP孕婦中胎盤粘連17例，胎盤植入或穿透20例。37例PPP孕婦產前常規(guī)超聲檢查診斷PPP 33例(符合率為89.2%)，實時三維能量多普勒超聲檢查診斷PPP 35例(符合率為94.6%)，二者診斷PPP符合率比較，差異無統計學意義(χ2=0.181，P=0.670)；20例PPP合并胎盤植入孕婦產前常規(guī)超聲檢查診斷PPP合并胎盤植入13例(符合率為65.0%)，實時三維能量多普勒超聲診斷PPP合并胎盤植入19例(符合率為95.0%)，二者診斷PPP合并胎盤植入符合率比較，差異有統計學意義(χ2=3.906，P=0.048)。

3 討 論

隨著我國生育政策的改變，既往剖宮產育齡婦女再次妊娠者增加，PPP發(fā)病率也明顯升高，既往國內發(fā)病率為0.31%～0.89%，合并胎盤植入為53.3%[3-4]。本研究PPP發(fā)病率為1.2%(37/3 087)，高于既往相關文獻報道，54.1%(20/37)的患者合并胎盤植入。胎盤植入病理學機制目前認為是前次剖宮產術對子宮壁造成不同程度損傷，有的導致內膜不完整，隨后胎盤絨毛進入子宮肌層或漿膜層繼續(xù)生長，粘連甚至穿透子宮壁，從而形成PPP合并胎盤植入[5-6]。依據胎盤植入子宮肌層深度及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入3類。產前準確評估并預測胎盤植入類型及兇險程度可降低胎盤植入不良妊娠結局的發(fā)生，以便做好充分的術前準備，多學科(具有胎盤植入處置經驗的產科醫(yī)師、麻醉科、新生兒科、超聲科等共同參與)合作、充足血源的準備可降低潛在的母體和新生兒發(fā)生率和死亡率[7]。

目前，使用常規(guī)彩超(二維超聲及彩超)檢查PPP，依據典型聲像圖也容易辨識，傅瑤等[8]在對PPP合并胎盤植入患者的早期診斷進行研究時發(fā)現，彩超作為目前臨床常見診斷方式，在PPP合并胎盤植入患者的早期診斷中發(fā)揮了較好的效果。李琴等[9]研究了經腹聯合經會陰超聲對PPP合并胎盤植入患者的診斷價值，結果顯示，診斷的陽性預測值為95.2%。常規(guī)彩超與實時三維能量多普勒超聲檢查診斷PPP的符合率均較高，達90%左右，二者診斷PPP的符合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。但PPP合并胎盤植入時可使產婦發(fā)生難以控制的大出血，危及母兒生命安全[10]。近年來，國內外學者多采用預防性球囊阻斷術暫時阻斷子宮下段血供，減少了術中出血量和子宮切除[11-13]。產前明確診斷PPP、正確評價胎盤植入的兇險程度是術前評估的關鍵。因此，產前診斷PPP是否合并胎盤植入及評估胎盤植入程度非常重要。

常規(guī)彩超檢查是一種普遍用于臨床的無創(chuàng)檢查，不會給孕婦帶來不利影響，且操作簡便快捷，能夠對妊娠各階段及產后進行觀察，醫(yī)師能夠直接對腹腔內情況進行觀察、分析，了解其病情變化[14]；但李琴等[15]研究表明，常規(guī)產前超聲檢查對評估胎盤植入性疾病類型和胎盤植入程度的價值有限。并且常規(guī)彩超檢查容易受超聲醫(yī)師技術水平、儀器設備敏感性、患者病情條件的影響，本研究產前常規(guī)彩超檢查對PPP合并胎盤植入的診斷符合率僅為65%。

實時三維能量多普勒超聲檢查是三維超聲與能量多普勒超聲相結合的一項新技術，除具有常規(guī)彩超診斷的優(yōu)勢外，還具有對低速血流敏感、無角度依賴性、操作簡便、可離線分析等特點。應用三維能量多普勒超聲能清晰顯示胎盤植入至肌層中的低速血流信號，與胎盤內部低流量、低速血流信號相連，同時三維能量多普勒超聲能立體顯示PPP合并胎盤植入的血管空間分布情況及血流灌注情況，紅藍相間，血流信號異常豐富雜亂，恰如“繁花似錦”；同時全面動態(tài)掃查可大致估測胎盤植入范圍。而常規(guī)彩超檢查聲像圖顯示胎盤附著于子宮前壁下段，附著部位結構紊亂，胎盤實質內見局灶性腔隙血流，胎盤后方正常低回聲區(qū)消失，子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富，也考慮PPP合并胎盤植入的可能；但二維彩色多普勒血流顯像遠不如三維能量多普勒超聲顯像直觀，有助于臨床醫(yī)師理解、評估病情，做好孕期及圍術期管理，改善孕婦預后；也有利于與孕婦交流溝通，使其配合診治。另外，如PPP只是伴有粘連，三維能量多普勒超聲檢查顯示胎盤基底層血流較完整，呈紅藍相間連續(xù)的彩帶，少有穿入胎盤內的血管分支，本研究有17例PPP孕婦即為此表現。

本研究不足之處，實時三維能量多普勒超聲檢查也會受到胎頭位置、胎盤位置、胎盤厚度、孕婦情況(如腹壁脂肪厚，腹壁瘢痕明顯，膀胱充盈不佳等)，以及超聲醫(yī)師診斷水平的影響，存在一定主觀性和局限性。如本研究中實時三維能量多普勒超聲檢查漏診PPP 2例，1例患者因胎盤大部分附著于子宮后壁及左側壁，且較厚的地方胎盤也僅為23 mm,少部分附著于子宮下段剖宮產瘢痕處；1例PPP合并胎盤植入患者因孕婦體重92 kg，既往有2次剖宮產史，腹壁瘢痕明顯，胎頭位置較低，膀胱充盈不佳，有陰道出血，急診行實時三維能量多普勒超聲檢查時顯示血流信號不豐富，故漏診。對類似病例若情況允許還是應該進一步給予磁共振檢查。另外，本研究只進行了PPP有無合并胎盤植入的定性研究，對胎盤植入范圍及兇險程度尚有待于進一步研究，故對臨床診治時機的選擇具有局限性。今后將繼續(xù)開展胎盤植入超聲評分研究及應用血管血流指數進行定量分析，以期為PPP合并胎盤植入孕婦的臨床診療提供更有價值的信息。

綜上所述，實時三維能量多普勒超聲檢查能真實顯示PPP合并胎盤植入部位的低速血流情況，對PPP合并胎盤植入的產前診斷具有重要價值，為圍生期臨床診治提供了一定依據，降低產科風險，改善母兒結局。