湯雪丹

（漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是血液透析治療的主要血管通路，近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，顯微鏡手術(shù)是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的新術(shù)式，主要是醫(yī)師利用顯微鏡將患者的一側(cè)的動(dòng)、靜脈吻合，其具有血管解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚、血管外部修剪精細(xì)、避免外膜混入血管內(nèi)部等特征，能夠顯著提高手術(shù)成功率和安全性[1]。但是血透患者合并高血壓的發(fā)生率極高，若高血壓患者在行顯微鏡下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)圍手術(shù)期血壓控制不當(dāng)，可引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)紊亂，影響手術(shù)進(jìn)程[2]。因此，對(duì)于合并高血壓的手術(shù)患者，需在術(shù)前良好控制血壓穩(wěn)定，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后譫妄、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥發(fā)生[3]。參與型護(hù)理模式目前以廣泛應(yīng)用于高血壓患者長(zhǎng)期疾病管理中，證實(shí)其不僅能夠提高患者的依從性，還可以改善患者的生活質(zhì)量[4]，但其應(yīng)用于高血壓患者圍手術(shù)期管理中未見(jiàn)報(bào)道。為此，本研究觀察參與型護(hù)理模式對(duì)高血壓患者顯微鏡下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)圍手術(shù)期血壓控制的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年2 月至2021 年10 月在我院行顯微鏡下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的高血壓患者58 例進(jìn)行研究，并將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各29 例。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《高血壓基層診療指南（2019 年）》[5]中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符均為終末期腎衰竭患者，行血液透析治療，且需進(jìn)行顯微鏡下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；（3）符麻醉ASA 分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；（4）符簽訂了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符伴有心衰、惡性心律失常、心臟瓣膜疾?。唬?）符需長(zhǎng)期服用抗血小板聚集藥物、抗凝藥；（3）符存有精神類疾病、認(rèn)知功能或溝通障礙。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組予以常規(guī)外科護(hù)理，主要包括：術(shù)前遵醫(yī)囑給予患者降壓藥物進(jìn)行血壓管理，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；術(shù)中協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)操作；術(shù)后術(shù)肢基礎(chǔ)護(hù)理，病情觀察，傷口護(hù)理、疼痛評(píng)估及非藥物干預(yù)（放松療法、轉(zhuǎn)移注意力等），必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。

1.2.2 在此基礎(chǔ)上，觀察組實(shí)施參與型護(hù)理模式，具體方法，具體如下：

（1）邀請(qǐng)患者參與對(duì)高血壓認(rèn)知宣教：在術(shù)前通過(guò)溝通評(píng)估患者對(duì)“血壓水平對(duì)手術(shù)的影響”的認(rèn)知程度，及時(shí)糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，針對(duì)性為患者提供從入院到出院全過(guò)程中的血壓控制信息，適時(shí)予以表?yè)P(yáng)，使其積極配合血壓管理工作。此外，告知患者圍手術(shù)期通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、生活作息控制血壓穩(wěn)定的重要性和方法、注意事項(xiàng)等，且告知患者其所用降壓藥物的有效性和安全性，并以反問(wèn)的方式了解患者對(duì)高血壓控制的認(rèn)知程度，引起其重視。

（2）邀請(qǐng)患者參與制定術(shù)前、術(shù)后護(hù)理計(jì)劃：告知患者如何配合手術(shù)治療及血壓控制，使其能夠全面了解顯微鏡手術(shù)要求、圍手術(shù)期血壓控制方法等，再與患者協(xié)商討論，根據(jù)患者自身情況共同制定合理的護(hù)理計(jì)劃，調(diào)動(dòng)其積極性，使其在意識(shí)上接受、行為上積極配合。

（3）術(shù)后：及時(shí)告知患者手術(shù)情況，主動(dòng)詢問(wèn)患者術(shù)后感受并與患者共同進(jìn)行疼痛評(píng)估，給予患者自控鎮(zhèn)痛以減少疼痛應(yīng)激刺激，且患者麻醉清醒后及時(shí)遵醫(yī)囑予以降壓藥物治療，并告知術(shù)后正確的飲食和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法，指導(dǎo)其勿因術(shù)后恢復(fù)而忽略血壓控制。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）符比較兩組術(shù)前血壓達(dá)標(biāo)率、延遲手術(shù)比例。血壓達(dá)標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：術(shù)前血壓≤140/90mmHg。若患者術(shù)前血壓>200/100mmHg 需延遲手術(shù)。（2）符比較兩組術(shù)前（進(jìn)入手術(shù)室時(shí)測(cè)量）、術(shù)后2h 患者的腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化。（3）符比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況，如譫妄、認(rèn)知功能障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件，計(jì)數(shù)資料以n（%）描述，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料予以秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間對(duì)比行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組、對(duì)照組性別、年齡、疾病類型、高血壓分級(jí)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)前血壓達(dá)標(biāo)率及延遲手術(shù)比例比較

觀察組患者術(shù)前血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，且延遲手術(shù)比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前血壓達(dá)標(biāo)率及延遲手術(shù)比例比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)后2h 兩組的AD、NE、CRP 水平均較術(shù)前顯著升高，但觀察組上述各項(xiàng)指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）29 29術(shù)前54.16±5.98 54.17±4.69 0.035 0.972術(shù)后2h 98.70±11.01 136.74±11.65 97.938 0.000術(shù)前142.75±11.28 143.15±11.25 1.040 0.299術(shù)后2h 158.36±13.52 166.51±13.05 17.922 0.000術(shù)前3.64±1.01 3.60±0.80 1.320 0.187術(shù)后2h 8.82±3.24 16.86±7.53 40.517 0.000 AD（pmol/L）NE（pmol/L） CRP（mg/L）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.45%，較對(duì)照組20.69%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

顯微鏡下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)為臨床為血液透析患者建立血管通路的主要方法，但在術(shù)中麻醉、術(shù)后疼痛等應(yīng)激因素會(huì)影響患者機(jī)體血壓波動(dòng)，使其圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)紊亂，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高血壓主要是由心理精神、遺傳、社會(huì)等多因素相互作用而導(dǎo)致的慢性、進(jìn)行性心腦血管疾病，其中心理精神因素在高血壓發(fā)生發(fā)展中的作用已不斷被證實(shí)[7]。過(guò)度緊張或精神刺激可促使大腦皮層興奮性增加，大腦皮層下血管運(yùn)動(dòng)中樞失衡，不斷釋放神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)而參與高血壓發(fā)生發(fā)展[8]。因此，在控制合并高血壓患者顯微鏡下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)圍手術(shù)期血壓過(guò)程中，需重視患者生理因素，減輕患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng)[9]。本研究對(duì)觀察組患者實(shí)施參與型護(hù)理管理，結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)前血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，且延遲手術(shù)比例明顯低于對(duì)照組，術(shù)后2h 觀察組的腎上腺素、去甲腎上腺素、C 反應(yīng)蛋白水平顯著低于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示高血壓患者顯微鏡下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施參與型護(hù)理模式能夠顯著提高術(shù)前血壓控制效果，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，利于預(yù)防或減少并發(fā)癥發(fā)生。這主要是因?yàn)閰⑴c型護(hù)理模式符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的理念，其在護(hù)理過(guò)程中讓患者參與其中，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)其主動(dòng)參與護(hù)理的意識(shí)，在術(shù)前加強(qiáng)患者對(duì)高血壓、手術(shù)相互影響的宣教，顯著提高患者對(duì)高血壓相關(guān)治療、護(hù)理知識(shí)的了解，使其能夠積極配合血壓管理工作[10]；同時(shí)在圍手術(shù)期讓患者參與護(hù)理計(jì)劃的制定，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定針對(duì)性的護(hù)理方案，使患者感到被尊重，改善其遵醫(yī)囑行為，促進(jìn)血壓管理效果，且在術(shù)后主動(dòng)詢問(wèn)患者的感受，積極解決，使其感到關(guān)懷，減少其心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，參與型護(hù)理模式能夠更好地控制行顯微鏡下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)高血壓患者的血壓水平，使其能夠盡快進(jìn)行手術(shù)，并可減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，利于減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。