黃桂英，宮滿成，董文靜，袁潤強

1.中山市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東中山 528403；2.中山市人民醫(yī)院化療科，廣東中山 528403

膀胱癌是泌尿系常見的腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。根治性膀胱切除加回腸代膀胱術(shù)是目前治療肌層浸潤性膀胱癌的常用手術(shù)方式，該手術(shù)范圍大，切除全膀胱的同時，還需截取一段回腸代替膀胱，使該手術(shù)成為泌尿外科最復(fù)雜、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥最多的手術(shù)。3D腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)則是近年來逐漸發(fā)展起來的一項醫(yī)療技術(shù)，可以降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷［1-4］，同時也促進(jìn)了患者快速康復(fù)。但是由于術(shù)中需要截取一段回腸再吻合成新膀胱，患者術(shù)后需要較長時間的禁食，需要通過腸外營養(yǎng)為患者提供足夠的能量。但是腸外營養(yǎng)不如腸內(nèi)營養(yǎng)吸收好，而且腸外營養(yǎng)也有相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生［5-7］。本研究將60例行3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)的患者隨機分為兩組，一組進(jìn)行常規(guī)的腸外營養(yǎng)，另外一組進(jìn)行早期的腸內(nèi)營養(yǎng)，對比兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效果與安全可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月中山市人民醫(yī)院收治的60例行3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)的膀胱癌患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組，每組各30例。所有患者都確診為肌層浸潤性膀胱癌，未有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。60例患者均行3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)（回腸輸出術(shù)或者原位新膀胱術(shù)），比較腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組的術(shù)后恢復(fù)情況及臨床安全性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜80歲。（2）無嚴(yán)重器官功能障礙。（3）手術(shù)方式為3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)（回腸輸出術(shù)或者原位新膀胱術(shù)）。（4）患者與家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有胃腸道疾病及嚴(yán)重的伴隨疾病。（2）不愿意參加本研究。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 手術(shù)方法

60例患者均行3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)（回腸輸出術(shù)或者原位新膀胱術(shù)）。一般情況下，對于腫瘤未侵犯膀胱頸、外括約肌功能良好的患者均施行原位新膀胱術(shù)，但手術(shù)前也需要綜合考慮各種情況以達(dá)到最佳的手術(shù)效果，包括患者一般身體情況、年齡等，選擇回腸輸出道或原位新膀胱術(shù)，兩種術(shù)式均截取回盲部上方15 cm以上的回腸作回腸輸出道或重建原位新膀胱。

1.3 營養(yǎng)方法

3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)傳統(tǒng)的術(shù)后處理方法是肛門排氣后再拔除胃管，證實腸道恢復(fù)蠕動后，飲食從全流質(zhì)到半流質(zhì)，再逐步過渡到普食。目前最新的觀點是主張術(shù)后早期進(jìn)食，研究發(fā)現(xiàn)［8-10］，術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后第1天常規(guī)拔除鼻胃管，并口服糖鹽水400 mL，如無明顯不適，隔6 h后進(jìn)少量流質(zhì)食物，進(jìn)食量逐漸增加，食物性狀由流質(zhì)到半流質(zhì)，再到普食。腸外營養(yǎng)組在常規(guī)給予胃腸減壓的同時，給予靜脈營養(yǎng)，肛門排氣后拔除胃管，肛門排氣24 h后開始進(jìn)食流食，術(shù)后7 d恢復(fù)普食。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較兩組患者術(shù)后排氣時間及總住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后胃腸道相關(guān)并發(fā)癥（惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較，腸內(nèi)營養(yǎng)組切口愈合不良、尿瘺的發(fā)生率低于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.3 兩組患者術(shù)后排氣時間、總住院時間情況

兩組患者術(shù)后排氣時間比較，腸內(nèi)營養(yǎng)組短于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者總住院時間比較，腸內(nèi)營養(yǎng)組短于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后排氣時間及總住院時間情況（±s）

表4 兩組患者術(shù)后排氣時間及總住院時間情況（±s）

組別腸內(nèi)營養(yǎng)組（n=30）腸外營養(yǎng)組（n=30）t值P值術(shù)后排氣時間（h）50.8±14.4 74.4±16.8 5.83 0總住院時間（d）12.2±3.2 17.6±5.1 4.90 0

3 討論

腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)作為泌尿外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，由于該手術(shù)在切除全膀胱的同時，還需截取一段回腸制作一個新膀胱，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～64%［11-13］，其圍術(shù)期護理一直處于泌尿外科的研究熱點。由于術(shù)中截取一段回腸制作一個新膀胱，術(shù)后傳統(tǒng)的處理理念是常規(guī)給予胃腸減壓的同時給予靜脈營養(yǎng)，肛門排氣后拔除胃管，肛門排氣24 h后開始進(jìn)食流食，術(shù)后7 d恢復(fù)普食。目前快速康復(fù)外科正在飛速發(fā)展，國外已有研究表明，快速康復(fù)外科能有效促進(jìn)腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間并降低住院費用［14-18］。但目前也需要大量臨床觀察研究來探討快速康復(fù)外科的安全性及可行性。本研究主要探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)在3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)中應(yīng)用的安全性與臨床效果。

鼓勵患者術(shù)后及早進(jìn)食，可以補充患者自身營養(yǎng)的需求，可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。但是傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)后留置胃管有助于胃腸減壓，可以減少腹脹腹痛、惡心嘔吐的發(fā)生率，因此傳統(tǒng)的處理方法是留置胃管至肛門排氣、排便后才拔除。但隨著快速康復(fù)外科的飛速發(fā)展，研究學(xué)者逐漸發(fā)現(xiàn)，術(shù)后長時間留置胃管會延長胃腸道功能恢復(fù)和進(jìn)食時間，增加患者術(shù)后肺炎發(fā)生率［19-20］。而且早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)腸道蠕動，縮短排氣時間。腸內(nèi)營養(yǎng)更利于患者身體的吸收，可以提高機體的創(chuàng)傷修復(fù)能力、免疫力及機體的抗感染能力［21-22］。本研究中，腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后第1天常規(guī)拔除鼻胃管，進(jìn)少量流質(zhì)飲食。與腸外營養(yǎng)組相比，術(shù)后惡心嘔吐、腹脹腹痛及腹瀉的發(fā)生率沒有明顯增加，而早期進(jìn)食的患者術(shù)后切口愈合不良及尿瘺的發(fā)生率明顯降低，術(shù)后排氣時間及總住院時間明顯縮短。

綜上所述，在3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)是一種安全有效的方法，可以使患者獲益，值得推廣。