黃慶，蘭莉

1.川北醫(yī)學院，四川南充 637100；

2.綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心心血管內科，四川綿陽 621000

慢性心力衰竭是一種復雜的臨床癥候群，它是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段。在全球范圍內，發(fā)達國家的心力衰竭患病率為1.5%～2.0%，其中70歲以上人群患病率在10%以上。我國在過去一項重大的隨機抽樣調查中顯示，心力衰竭病人數(shù)量約400萬左右。而我國心力衰竭的患病率隨著各種原因所致從而持續(xù)升高，根據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計資料顯示，我國現(xiàn)有的心衰患者已達890萬，防治心血管疾病已刻不容緩。

1 慢性心力衰竭心臟康復

1.1 心臟康復的定義與發(fā)展

美國心臟協(xié)會在2019年將心臟康復（cardiac rehabili?tation，CR）定義為“它是一種通過健康教育、行為矯正和運動訓練來提高心血管疾病患者的二級預防結果的干預措施”?，F(xiàn)代心臟康復采用多管齊下的方式，包括運動訓練、營養(yǎng)建議、戒煙、堅持用藥和心理咨詢等，而運動訓練則是心臟康復的核心，其發(fā)揮著極為重要的作用。

目前我國慢性心力衰竭患者心臟康復處于起步階段，較低的依從性是康復過程中常見問題，有研究顯示，通過1年時間觀察到依從性良好的患者僅僅占38%，同時心臟康復也僅在我國少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)開展。目前心臟康復覆蓋率低的原因有多種，包括醫(yī)療預算問題、缺乏具體的政策支持、缺乏訓練有素的心臟康復治療師以及缺乏臨床實踐等。

1.2 心臟康復的益處

現(xiàn)已有大量研究報告顯示，心臟康復可改善心力衰竭患者明尼蘇達生活質量評分及6分鐘步行試驗的結果[6-7]，同時降低了其住院率和死亡率[8-9]。甚至一些研究也表明，心臟康復對改善心血管和骨骼肌功能、血脂、血壓以及減少抑郁癥狀和社會心理壓力的效果顯著[10-12]。

2 心臟康復的障礙

雖然心臟康復的以上益處已被廣泛證明，但世界各地的患者對心臟康復的接受程度尚不相同，患者目前參與率仍不高[13-14]。一項基于澳大利亞的慢性心力衰竭康復項目中提到，目前常見的障礙分為四個方面：缺乏相關的健康知識、缺乏專業(yè)的醫(yī)療支持、醫(yī)療保健系統(tǒng)的中斷以及個人和外部的阻礙[15]。英國的Okwose等[16]認為，以家庭為基礎的康復干預是可行的、可接受的和有效的，它可以改善患者生活質量、運動耐力和血液動力學功能，并且有助于克服相關外部阻礙。也有研究表明，臨床醫(yī)生對干預措施的認可能夠減少患者參與體育活動的恐懼，而家庭成員的積極影響也是參與和堅持心臟康復的促進因素[17]。

3 家庭心臟康復模式

目前，一種潛在的替代方法是家庭心臟康復模式（home-based cardiac rehabilitation，HBCR），它可以在各種環(huán)境中進行，包括家庭或其他非臨床環(huán)境，如社區(qū)運動中心、相關俱樂部和公園等。從概念上講，家庭心臟康復可以幫助克服以中心為基礎的心臟康復（center-based car?diac rehabilitation，CBCR）項目所面臨的一些障礙，包括地理位置和其他與就診相關的障礙。近年來，大量臨床試驗正在將HBCR模式的臨床效果納入實踐。Chen等[18]通過研究提出，家庭心臟康復增加了14.2%的峰值攝氧量、37%的生活質量評分，同時患者6分鐘步行試驗的測試距離增加了41米，并降低了再入院率。此外，美國心血管協(xié)會最新指南中指出，心臟康復降低了患有心力衰竭的成人的死亡率，但在使用上明顯不足，在美國只有少數(shù)符合條件的患者參與心臟康復，“目前我們迫切需要新的策略來提高參與度，一個潛在的策略是家庭心臟康復模式[19]?！?/p>

HBCR更適合我國國情，Peng等[20]進行了為期8周的家庭心臟康復訓練，并定期進行電話或即時消息隨訪和咨詢，結果顯示，實驗組生活質量和運動能力有了明顯提高。也有研究發(fā)現(xiàn)，中國傳統(tǒng)健身方式，如八段錦作為一種傳統(tǒng)的有氧運動，也是一種有效、安全的家庭心臟康復運動方式[21]?？傮w說來，HBCR是一種可行和有效的心臟康復方法，未來還需更多的相關研究來檢驗該模式的有效意義。

4 來自HBCR和CBCR的目前研究的益處對比

4.1 運動能力和生活質量

Safiyari-Hafizi等[22]通過試驗發(fā)現(xiàn)，HBCR能夠導致生活質量的顯著改善。另外一項小型試驗也發(fā)現(xiàn)，接受HBCR服務的心力衰竭患者的日常生活能力和步態(tài)表現(xiàn)有顯著改善[23]。同時另外一些研究分析了遞增負荷運動試驗以及6分鐘步行試驗中實現(xiàn)的距離改善的結果，發(fā)現(xiàn)在HBCR和CBCR的參與者中益處是相似的[24-25]。Zwisler等[26]基于中位隨訪時間為3個月的試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，HBCR改善了峰值攝氧量（平均差異：1.6 mL/kg/min）和明尼蘇達生活質量評分（平均差異：-3.3）。同時Buckingham等[27]通過薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，HBCR和CBCR在以上方面為心力衰竭患者提供了相似的益處。綜上所述，在提高運動能力和生活質量方面，HBCR和CBCR相當。

4.2 再入院率和死亡率

幾項小型研究報告了干預后的全因死亡率數(shù)據(jù)，結果顯示，CBCR和HBCR之間在12個月內沒有統(tǒng)計學上的顯著差異[24-25]。最近的薈萃分析表明，HBCR與CBCR相比似乎是安全的，沒有證據(jù)表明住院或死亡風險增加[26]。另一項薈萃分析也報告，在兩者之間的以下方面區(qū)別不明顯：死亡率（相對危險度0.79）及心臟事件發(fā)生率。再加上目前對家庭康復服務的優(yōu)先應用，這些都有力地促進了家庭心臟康復計劃的進一步推廣，從而為患者提供了更好的途徑和選擇[27]。

4.3 依從性

靈活性是HBCR模式一個潛在的好處，這可能有助于使患者參與和遵守心臟康復模式。Zwisler等[26]通過薈萃分析得出，HBCR和CBCR的結果和費用相似，但以家庭為基礎的試驗完成水平較高（相對危險度：1.2）。但HBCR或CBCR初始階段后的長期依從性是一個至關重要的問題，在任何審查的研究中都沒有報告。此外，尚不清楚HBCR的使用會在多大程度上改善目前存在的依從性差距。Grace等[28]沒有發(fā)現(xiàn)組間依從性水平有顯著差異的證據(jù)，甚至有一項研究表示基于中心的心臟康復患者依從性更好[29]。

5 遠程技術與家庭心臟康復

電子醫(yī)療正在蓬勃發(fā)展，智能的通信工具越來越多地滲透到我們的日常實踐中，心臟康復也不例外[30]。遠程技術推動下的HBCR有潛力擴大家庭康復中心的覆蓋范圍，促進患者參與其中，并促進患者與醫(yī)生的溝通。許多技術工具可以在HBCR地提供中發(fā)揮作用，包括手機軟件程序、電話、短信、電子游戲以及用于監(jiān)控身體活動、心電圖和其他衡量健康的傳感器[31-32]。一些研究表明了遠程技術輔助HBCR的可實施性和有效性[33-36]，如對高風險老年充血性心力衰竭患者的遠程醫(yī)療監(jiān)測，確定了患者和家庭醫(yī)生之間持續(xù)和積極的聯(lián)系，并允許對急性失代償?shù)捏w征和癥狀進行早期評估[37]。使用遠程技術設備的心臟康復干預手段能夠改善患者的身體狀況，同時可以大大降低HBCR項目的成本，且以其安全、高依從性和有效性被大眾接受。這些技術設備通常包括人體心率監(jiān)視器，帶遠程心電圖監(jiān)護的訓練設備，智能手環(huán)或手機的應用程序及實時電話傳輸心臟康復監(jiān)護等。但總體大多數(shù)研究沒有報告遠程技術的細節(jié)，對包括心血管事件在內的重要結果的長期影響尚不清楚。此外，因為這些研究都沒有直接比較有技術工具和沒有技術工具輔助下的HBCR，我們不能完全斷定干預措施的效果是HBCR的結果還是干預措施中包含技術的結果。在慢性心力衰竭患者中，與標準心臟康復的方法相比，基于家庭的遠程心臟康復（home-based telemonitored cardiac rehabilitation，HTCR）同樣有效，并提供類似的機體情況改善，且HTCR的依從性似乎更好[38]。但是也有研究表明，HTCR的積極效果不會導致生存時間的增加，也不會降低死亡率和14至26個月隨訪期間的住院率[39]。因此，HTCR的獲益還需更多的實踐研究來證實。

6 HBCR實施的基本組成部分

（1）運動訓練：包括個體化定制的運動方案和基于電話或遠程設備的監(jiān)測。運動方案基本包含步行和慢跑等，通過醫(yī)護人員的電話或手機軟件，如微信、QQ等提供各種信息支持，并通過記錄體重、心率、血壓甚至心電圖變化來監(jiān)測家庭鍛煉情況。（2）營養(yǎng)管理：通過電話溝通、手機軟件、營養(yǎng)師的評估等提供營養(yǎng)管理。（3）心理咨詢：包括心理壓力的管理與輔導。（4）堅持用藥：通過電話或網(wǎng)絡會議等方式進行用藥教育。（5）危險因素管理：改變生活方式、戒煙等。

7 我國在疫情中的HBCR發(fā)展前景

在新型冠狀病毒肺炎引起的席卷全球的疫情流行中，世界各地的人們都在試圖通過增加社交距離來防止病毒的傳播。長期在家隔離導致普通人群活動減少，缺乏運動的風險進而增加，尤其是心臟病患者。我國的心臟康復工作本就處于一個發(fā)展階段，在這種疫情緊張的情況下，HBCR模式可能是傳統(tǒng)心臟康復計劃的可行替代方案。有研究表明，疫情期間的HBCR與門診心臟康復在改善出院后因心力衰竭住院患者的短期預后的方面一樣有效[40]。

8 小結與展望

心臟康復對心血管疾病患者的重要價值已被大家所認可，但它卻未能得到充分運用，為了更好地開展心臟康復服務，HBCR可以成為CBCR的替代和補充。同時隨著電子醫(yī)療的快速發(fā)展，將有助于改善患者和醫(yī)生之間的溝通，提高患者參與心臟康復服務的安全性和有效性，達到心臟康復與電子醫(yī)療的良好結合。因此，家庭心臟康復模式在慢性心力衰竭患者中將有更廣闊的應用前景。當然，HBCR的獲益還需更多的臨床研究來證實。