李蕊蕊
洛陽市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)研究所,河南洛陽 471000
不孕癥為臨床常見的疑難雜癥,可分為女性不孕與男性不育,主要病因包括排卵障礙、精液異常、輸卵管異常等,受環(huán)境因素、食品安全、生活節(jié)奏加快等諸多因素影響,不孕癥發(fā)生率呈逐年遞增趨勢,對家庭和諧、社會穩(wěn)定造成較大影響[1-2]。近些年,生殖醫(yī)學(xué)工程是治療不孕癥而改變生物自然生殖的過程,利用現(xiàn)代技術(shù)來繁衍下一代,體外受精—胚胎移植(IVF-ET)是重要手段,越來越多的不孕癥家庭從中受益[3-4]。IVF-ET是重要的人工生育技術(shù),治療不孕癥效果較好,其中胚胎移植是最重要步驟,與患者臨床妊娠關(guān)系密切[5]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示,既往IVF-ET臨床妊娠率僅為40%左右,但患者即使妊娠仍存在流產(chǎn)率高的特點,導(dǎo)致整體效果并不理想[6]。經(jīng)臨床不斷實踐發(fā)現(xiàn),通過對移植過程中的某些環(huán)節(jié)進行改進,或許能夠提高胚胎種植率與妊娠率[7]。為提高胚胎移植成功率,越來越多的移植方案應(yīng)用于臨床,但關(guān)于哪種方案移植成功更高,預(yù)后更好尚存在較大爭議。鑒于此,本研究進一步探討不同胚胎移植方案在IVF-ET中的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。
回顧性分析2017年6月—2020年6月洛陽市婦幼保健院行IVF-ET治療的患者臨床資料,包括新鮮移植周期1 500個,解凍移植周期1 500個。根據(jù)內(nèi)膜準備方法(激素替代周期、自然周期)、周期類型(新鮮周期、解凍周期)、移植胚胎發(fā)育天數(shù)(囊胚-D5、卵裂期胚胎-D3)進行分組。解凍周期中替代周期(H)準備內(nèi)膜者又分為H-D3、H-D5,自然周期(N)分為N-D3、N-D5,新鮮周期(F)分為F-D3、F-D5。不同周期內(nèi)不同移植胚胎發(fā)育天數(shù)患者年齡、體重指數(shù)、不育年限、子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)量等一般資料具有可比性(P>0.05),見表1。
表1 不同周期內(nèi)不同移植胚胎發(fā)育天數(shù)患者一般資料對比(±s)
表1 不同周期內(nèi)不同移植胚胎發(fā)育天數(shù)患者一般資料對比(±s)
組別周期數(shù)(n)年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)不育年限(年)子宮內(nèi)膜厚度(mm)移植胚胎數(shù)(個)新鮮移植周期F-D3 F-D5替代周期H-D3 H-D5自然周期N-D3 N-D5 1 190 310 30.35±3.97 30.54±3.94 22.61±3.08 22.74±2.99 4.15±1.01 3.97±1.19 10.55±2.13 10.43±2.28 1.89±0.31 1.92±0.29 550 440 30.78±4.06 31.02±3.86 21.89±2.97 22.17±3.05 3.94±1.25 3.86±1.03 10.24±2.17 10.37±2.25 1.88±0.35 1.94±0.33 270 240 30.69±3.99 30.76±4.05 22.56±2.45 22.64±2.85 4.05±1.17 4.21±1.22 10.54±2.36 10.71±2.24 1.96±0.27 1.92±0.25
納入標準:(1)所有入選的夫妻雙方無遺傳性疾病或家族性疾病史。(2)夫妻雙方染色體檢查正常。(3)由輸卵管異常、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、男方因素等原因或不明原因?qū)е碌牟辉?。?)所有患者臨床資料完整,未出現(xiàn)丟失情況。(5)既往無不良妊娠結(jié)局。排除標準:(1)夫妻雙方任意一方伴有認知障礙或精神疾病。(2)女方子宮畸形或?qū)m腔嚴重粘連。(3)伴有惡性腫瘤或重要臟器功能衰竭。(4)拒絕參與本次研究,或入選者存在視聽障礙無法進行正常交流。(5)傳染病檢查結(jié)果為陽性。
1.3.1 新鮮周期移植方案控制性促排卵采用黃體中期長效長方案,根據(jù)患者年齡、BMI、基礎(chǔ)卵泡數(shù)(AFC)選擇促性腺激素(Gn)劑量,用藥劑量可視患者卵巢反應(yīng)情況進行酌情調(diào)整。當直徑≥18 mm卵泡數(shù)量占比超過優(yōu)勢卵泡數(shù)量的50%時,將5 000~10 000 IU人絨毛膜促性腺激素針(HCG)通過肌肉進行注射,誘發(fā)排卵,注射后間隔36 h實施取卵。第3 d移植卵裂期胚胎(1~2枚)或第5 d移植囊胚(1~2枚)。取卵后,由陰道置入黃體酮緩釋凝膠(MERCK SERONO LIMITED,批準文號:H20140552),90 mg/d,另外口服20 mg/d地屈孕酮(Abbott B.V.,批準文號:H20150346)。
1.3.2 解凍周期移植方案 (1)替代周期內(nèi)膜準備方案:對于既往自然周期子宮內(nèi)膜較薄的患者或者無排卵患者,可采用激素替代周期。于月經(jīng)第3~5 d口服4~6 mg/d雌二醇(昆明賽諾制藥股份有限公司,國藥準字H20041721),期間使用劑量可視患者內(nèi)膜厚度調(diào)整,但不得超過8 mg/d,內(nèi)膜厚度使用陰道B超觀察。當子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時可轉(zhuǎn)化內(nèi)膜,第5 d移植卵裂期胚胎,第7 d移植囊胚。(2)自然周期內(nèi)膜準備方案:對于月經(jīng)規(guī)律的患者,自然周期密切監(jiān)測優(yōu)勢卵泡排出情況,于排卵日誘導(dǎo)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化成分泌期,轉(zhuǎn)化內(nèi)膜后使用孕激素為第1 d,第3 d移植卵裂期胚胎,第5 d移植囊胚。替代周期、自然周期兩種方案在轉(zhuǎn)換內(nèi)膜日均加用黃體酮,用法參照新鮮周期方案取卵后。
1.3.3 胚胎移植使用澳大利亞COOK 5000型移植管,移植過程需在腹部B超引導(dǎo)下進行,操作需輕柔,勻速、緩慢推注胚胎至宮底15~20 mm內(nèi)膜最厚處,移植時隨胚胎一起進入宮腔的液體量應(yīng)<15μL,移植后平臥半小時。
1.3.4 妊娠判斷胚胎移植2周后,進行血、尿妊娠試驗檢查,血βHCG陽性、尿妊娠試驗陽性即可判定為生化妊娠。胚胎移植4~5周后進行B檢查,見孕囊、胎心搏動為臨床妊娠。若在宮腔以外的地方,如宮頸、宮角或附件區(qū)探及包塊,且血βHCG陽性則可判斷為異位妊娠。
比較不同周期內(nèi)不同移植胚胎發(fā)育天數(shù)的生化妊娠、臨床妊娠、異位妊娠發(fā)生情況。
采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
解凍周期囊胚移植H-D5、N-D5生化妊娠率[70.22%(309/440)、69.17%(166/240)]、臨床妊娠率[59.77%(263/440)、59.17%(142/240)]均高于H-D3[42.18%(232/550)、39.82%(219/550)]、N-D3[43.33%(117/270)、40.74%(110/270)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。新鮮周期F-D3生化妊娠率(59.90)、臨床妊娠率(52.02%)占比均高于H-D3(42.18%、39.82%)、N-D3(43.33%、40.74%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各組間異位妊娠發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 各組間生化妊娠、臨床妊娠、異位妊娠發(fā)生情況例(%)
近些年,IVF-ET技術(shù)得到全面發(fā)展,已呈現(xiàn)出個體化、多元化,能夠滿足不同原因?qū)е碌牟辉邪Y患者,制定針對性IVF-ET方案是生殖臨床的重要內(nèi)容[8-9]。但IVF-ET后能夠成功妊娠受諸多因素影響,如胚胎質(zhì)量、子宮環(huán)境、胚胎移植技術(shù)、內(nèi)膜容受性等均會影響胚胎發(fā)育,導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局[10-11]。異位妊娠是IVF-ET技術(shù)最常見且最嚴重的并發(fā)癥,自然妊娠該并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%~1.4%,而IVF-ET妊娠異位妊娠發(fā)生率為2%~5%,遠遠高于自然妊娠[12-13]。IVF-ET發(fā)生異位妊娠的機制較為復(fù)雜,具體原因至今尚未完全明確,臨床認為主要與激素環(huán)境、女性輸卵管因素、操作方法等多方面因素相關(guān),為降低并發(fā)癥發(fā)生,提高妊娠率,IVF-ET患者選擇合適的移植方案有重要意義[14]。
胚胎移植操作過程需在臨床醫(yī)師、實驗室工作人員配合下進行,成功與否的關(guān)鍵在于胚胎防治情況,而此過程無法在直視下進行,稍有不慎易異位妊娠出現(xiàn),導(dǎo)致妊娠失?。?5-16]。為提高妊娠成功率,選擇合理妊娠胚胎移植方案至關(guān)重要[17]。本研究結(jié)果顯示,解凍周期囊胚移植H-D5、N-D5生化妊娠、臨床妊娠占比均高于H-D3、N-D3,新鮮周期F-D3生化妊娠、臨床妊娠占比均高于H-D3、N-D3,各組間異位妊娠發(fā)生率無明顯差異。由此可見,新鮮周期與解凍周期臨床妊娠率相當,但囊胚移植妊娠率明顯高于卵裂期移植,為提高臨床妊娠率,臨床可選擇囊胚移植。分析其原因為,正常受孕期間,胚胎發(fā)育往往在輸卵管中進行,當發(fā)育至囊胚期才會進入子宮腔內(nèi)[18]。IVF-ET將囊胚移植宮腔內(nèi)能夠縮短發(fā)育與著床之間的時間,是胚胎種植率提高,從而臨床妊娠率也隨之升高[19]。即使卵裂期移植成功,但在發(fā)育過程中可能因潛能差、染色異常等原因?qū)е屡咛ゲ荒芾^續(xù)形成囊胚,臨床可通過延長體外培養(yǎng)時間,直接在體外將胚胎培養(yǎng)至囊胚再發(fā)育,以降低胚胎損失,提高妊娠成功率,同時還利于降低異位妊娠發(fā)生風險,改善患者預(yù)后[20]。
綜上所述,臨床進行IVF-ET時選擇新鮮移植周期或解凍移植周期妊娠率并不會出現(xiàn)較大差別,但囊胚移植妊娠率較卵裂期移植明顯更高,臨床應(yīng)優(yōu)先考慮該方案。