李蕊蕊

洛陽市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)研究所，河南洛陽 471000

不孕癥為臨床常見的疑難雜癥，可分為女性不孕與男性不育，主要病因包括排卵障礙、精液異常、輸卵管異常等，受環(huán)境因素、食品安全、生活節(jié)奏加快等諸多因素影響，不孕癥發(fā)生率呈逐年遞增趨勢(shì)，對(duì)家庭和諧、社會(huì)穩(wěn)定造成較大影響［1-2］。近些年，生殖醫(yī)學(xué)工程是治療不孕癥而改變生物自然生殖的過程，利用現(xiàn)代技術(shù)來繁衍下一代，體外受精—胚胎移植（IVF-ET）是重要手段，越來越多的不孕癥家庭從中受益［3-4］。IVF-ET是重要的人工生育技術(shù)，治療不孕癥效果較好，其中胚胎移植是最重要步驟，與患者臨床妊娠關(guān)系密切［5］。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，既往IVF-ET臨床妊娠率僅為40%左右，但患者即使妊娠仍存在流產(chǎn)率高的特點(diǎn)，導(dǎo)致整體效果并不理想［6］。經(jīng)臨床不斷實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)移植過程中的某些環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，或許能夠提高胚胎種植率與妊娠率［7］。為提高胚胎移植成功率，越來越多的移植方案應(yīng)用于臨床，但關(guān)于哪種方案移植成功更高，預(yù)后更好尚存在較大爭(zhēng)議。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討不同胚胎移植方案在IVF-ET中的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月—2020年6月洛陽市婦幼保健院行IVF-ET治療的患者臨床資料，包括新鮮移植周期1 500個(gè)，解凍移植周期1 500個(gè)。根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方法（激素替代周期、自然周期）、周期類型（新鮮周期、解凍周期）、移植胚胎發(fā)育天數(shù)（囊胚-D5、卵裂期胚胎-D3）進(jìn)行分組。解凍周期中替代周期（H）準(zhǔn)備內(nèi)膜者又分為H-D3、H-D5，自然周期（N）分為N-D3、N-D5，新鮮周期（F）分為F-D3、F-D5。不同周期內(nèi)不同移植胚胎發(fā)育天數(shù)患者年齡、體重指數(shù)、不育年限、子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)量等一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 不同周期內(nèi)不同移植胚胎發(fā)育天數(shù)患者一般資料對(duì)比（±s）

表1 不同周期內(nèi)不同移植胚胎發(fā)育天數(shù)患者一般資料對(duì)比（±s）

組別周期數(shù)（n）年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）不育年限（年）子宮內(nèi)膜厚度（mm）移植胚胎數(shù)（個(gè)）新鮮移植周期F-D3 F-D5替代周期H-D3 H-D5自然周期N-D3 N-D5 1 190 310 30.35±3.97 30.54±3.94 22.61±3.08 22.74±2.99 4.15±1.01 3.97±1.19 10.55±2.13 10.43±2.28 1.89±0.31 1.92±0.29 550 440 30.78±4.06 31.02±3.86 21.89±2.97 22.17±3.05 3.94±1.25 3.86±1.03 10.24±2.17 10.37±2.25 1.88±0.35 1.94±0.33 270 240 30.69±3.99 30.76±4.05 22.56±2.45 22.64±2.85 4.05±1.17 4.21±1.22 10.54±2.36 10.71±2.24 1.96±0.27 1.92±0.25

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入選的夫妻雙方無遺傳性疾病或家族性疾病史。（2）夫妻雙方染色體檢查正常。（3）由輸卵管異常、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、男方因素等原因或不明原因?qū)е碌牟辉小＃?）所有患者臨床資料完整，未出現(xiàn)丟失情況。（5）既往無不良妊娠結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）夫妻雙方任意一方伴有認(rèn)知障礙或精神疾病。（2）女方子宮畸形或?qū)m腔嚴(yán)重粘連。（3）伴有惡性腫瘤或重要臟器功能衰竭。（4）拒絕參與本次研究，或入選者存在視聽障礙無法進(jìn)行正常交流。（5）傳染病檢查結(jié)果為陽性。

1.3 方法

1.3.1 新鮮周期移植方案控制性促排卵采用黃體中期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，根據(jù)患者年齡、BMI、基礎(chǔ)卵泡數(shù)（AFC）選擇促性腺激素（Gn）劑量，用藥劑量可視患者卵巢反應(yīng)情況進(jìn)行酌情調(diào)整。當(dāng)直徑≥18 mm卵泡數(shù)量占比超過優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)量的50%時(shí)，將5 000～10 000 IU人絨毛膜促性腺激素針（HCG）通過肌肉進(jìn)行注射，誘發(fā)排卵，注射后間隔36 h實(shí)施取卵。第3 d移植卵裂期胚胎（1～2枚）或第5 d移植囊胚（1～2枚）。取卵后，由陰道置入黃體酮緩釋凝膠（MERCK SERONO LIMITED，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140552），90 mg/d，另外口服20 mg/d地屈孕酮（Abbott B.V.，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150346）。

1.3.2 解凍周期移植方案 （1）替代周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：對(duì)于既往自然周期子宮內(nèi)膜較薄的患者或者無排卵患者，可采用激素替代周期。于月經(jīng)第3～5 d口服4～6 mg/d雌二醇（昆明賽諾制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041721），期間使用劑量可視患者內(nèi)膜厚度調(diào)整，但不得超過8 mg/d，內(nèi)膜厚度使用陰道B超觀察。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)可轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，第5 d移植卵裂期胚胎，第7 d移植囊胚。（2）自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：對(duì)于月經(jīng)規(guī)律的患者，自然周期密切監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡排出情況，于排卵日誘導(dǎo)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化成分泌期，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜后使用孕激素為第1 d，第3 d移植卵裂期胚胎，第5 d移植囊胚。替代周期、自然周期兩種方案在轉(zhuǎn)換內(nèi)膜日均加用黃體酮，用法參照新鮮周期方案取卵后。

1.3.3 胚胎移植使用澳大利亞COOK 5000型移植管，移植過程需在腹部B超引導(dǎo)下進(jìn)行，操作需輕柔，勻速、緩慢推注胚胎至宮底15～20 mm內(nèi)膜最厚處，移植時(shí)隨胚胎一起進(jìn)入宮腔的液體量應(yīng)＜15μL，移植后平臥半小時(shí)。

1.3.4 妊娠判斷胚胎移植2周后，進(jìn)行血、尿妊娠試驗(yàn)檢查，血βHCG陽性、尿妊娠試驗(yàn)陽性即可判定為生化妊娠。胚胎移植4～5周后進(jìn)行B檢查，見孕囊、胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。若在宮腔以外的地方，如宮頸、宮角或附件區(qū)探及包塊，且血βHCG陽性則可判斷為異位妊娠。

1.4 觀察指標(biāo)

比較不同周期內(nèi)不同移植胚胎發(fā)育天數(shù)的生化妊娠、臨床妊娠、異位妊娠發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

解凍周期囊胚移植H-D5、N-D5生化妊娠率［70.22%（309/440）、69.17%（166/240）］、臨床妊娠率［59.77%（263/440）、59.17%（142/240）］均高于H-D3［42.18%（232/550）、39.82%（219/550）］、N-D3［43.33%（117/270）、40.74%（110/270）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。新鮮周期F-D3生化妊娠率（59.90）、臨床妊娠率（52.02%）占比均高于H-D3（42.18%、39.82%）、N-D3（43.33%、40.74%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組間異位妊娠發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組間生化妊娠、臨床妊娠、異位妊娠發(fā)生情況例（%）

3 討論

近些年，IVF-ET技術(shù)得到全面發(fā)展，已呈現(xiàn)出個(gè)體化、多元化，能夠滿足不同原因?qū)е碌牟辉邪Y患者，制定針對(duì)性IVF-ET方案是生殖臨床的重要內(nèi)容［8-9］。但I(xiàn)VF-ET后能夠成功妊娠受諸多因素影響，如胚胎質(zhì)量、子宮環(huán)境、胚胎移植技術(shù)、內(nèi)膜容受性等均會(huì)影響胚胎發(fā)育，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局［10-11］。異位妊娠是IVF-ET技術(shù)最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，自然妊娠該并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%～1.4%，而IVF-ET妊娠異位妊娠發(fā)生率為2%～5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于自然妊娠［12-13］。IVF-ET發(fā)生異位妊娠的機(jī)制較為復(fù)雜，具體原因至今尚未完全明確，臨床認(rèn)為主要與激素環(huán)境、女性輸卵管因素、操作方法等多方面因素相關(guān)，為降低并發(fā)癥發(fā)生，提高妊娠率，IVF-ET患者選擇合適的移植方案有重要意義［14］。

胚胎移植操作過程需在臨床醫(yī)師、實(shí)驗(yàn)室工作人員配合下進(jìn)行，成功與否的關(guān)鍵在于胚胎防治情況，而此過程無法在直視下進(jìn)行，稍有不慎易異位妊娠出現(xiàn)，導(dǎo)致妊娠失?。?5-16］。為提高妊娠成功率，選擇合理妊娠胚胎移植方案至關(guān)重要［17］。本研究結(jié)果顯示，解凍周期囊胚移植H-D5、N-D5生化妊娠、臨床妊娠占比均高于H-D3、N-D3，新鮮周期F-D3生化妊娠、臨床妊娠占比均高于H-D3、N-D3，各組間異位妊娠發(fā)生率無明顯差異。由此可見，新鮮周期與解凍周期臨床妊娠率相當(dāng)，但囊胚移植妊娠率明顯高于卵裂期移植，為提高臨床妊娠率，臨床可選擇囊胚移植。分析其原因?yàn)?，正常受孕期間，胚胎發(fā)育往往在輸卵管中進(jìn)行，當(dāng)發(fā)育至囊胚期才會(huì)進(jìn)入子宮腔內(nèi)［18］。IVF-ET將囊胚移植宮腔內(nèi)能夠縮短發(fā)育與著床之間的時(shí)間，是胚胎種植率提高，從而臨床妊娠率也隨之升高［19］。即使卵裂期移植成功，但在發(fā)育過程中可能因潛能差、染色異常等原因?qū)е屡咛ゲ荒芾^續(xù)形成囊胚，臨床可通過延長(zhǎng)體外培養(yǎng)時(shí)間，直接在體外將胚胎培養(yǎng)至囊胚再發(fā)育，以降低胚胎損失，提高妊娠成功率，同時(shí)還利于降低異位妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后［20］。

綜上所述，臨床進(jìn)行IVF-ET時(shí)選擇新鮮移植周期或解凍移植周期妊娠率并不會(huì)出現(xiàn)較大差別，但囊胚移植妊娠率較卵裂期移植明顯更高，臨床應(yīng)優(yōu)先考慮該方案。