★ 謝秀俊 姜偉強(qiáng) 陳日新（.臺(tái)州市中醫(yī)院針灸科 浙江 臺(tái)州 38000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科 南昌 330006）

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是指機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的多種免疫活性細(xì)胞等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。該病以鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏為主要臨床表現(xiàn)，有的可伴有眼癢、流淚、咽喉癢等［1］。目前我國AR患者人數(shù)有逐年上升趨勢(shì)，治療方法多為藥物治療和免疫治療，治療藥物主要有糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、抗白三烯等，多以暫時(shí)緩解鼻部癥狀為主，易復(fù)發(fā)，且有明顯的副作用；免疫治療雖然可以從根本上解決該病，但因其周期長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴而受到限制。中醫(yī)認(rèn)為該病屬于“鼻鼽”范疇，其病機(jī)多以肺、脾、腎三臟虧虛，再感風(fēng)寒邪氣而誘發(fā)。艾灸具有溫陽散寒、培元固本的作用，切合AR病機(jī)，可溫煦肺脾腎三臟陽氣，使鼻部邪氣自散。熱敏灸作為傳統(tǒng)艾灸的升華和創(chuàng)新，技術(shù)上已經(jīng)成熟并廣泛運(yùn)用于臨床，在治療AR中能取得較好療效。隨著熱敏灸技術(shù)的大力推廣和應(yīng)用，臨床中已經(jīng)產(chǎn)生大量熱敏灸治療AR的臨床文獻(xiàn)，但尚未進(jìn)行系統(tǒng)有效的總結(jié)和提煉。鑒于此，本研究以臨床問題為導(dǎo)向，按照循證醫(yī)學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)現(xiàn)有可得到文獻(xiàn)綜合考慮主要結(jié)果一致性等要素，進(jìn)行系統(tǒng)收集總結(jié)，提煉高質(zhì)量證據(jù)信息，并以臨床證據(jù)的形式回答臨床醫(yī)生面臨的臨床問題。

1 資料與方法

1.1 選擇具有代表性熱敏灸臨床實(shí)踐問題

（1）單用熱敏灸治療過敏性鼻炎本身是否有效；（2）熱敏灸與指南中常規(guī)西藥比較是否有更好治療效果；（3）熱敏灸與其他灸法刺法之間是否存在療效差異或者療效優(yōu)勢(shì)；（4）熱敏灸結(jié)合西藥是否比單純使用西藥有增效作用或者有減少毒副作用效果。

1.2 臨床證據(jù)檢索

1.2.1 檢索來源計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等4個(gè)數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 檢索策略中文檢索詞為熱敏灸、溫和灸、灸法、過敏性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻鼽等。英文檢索詞為：Moxibustion、Heat sensitive moxibustion、Allergic rhinitis等。所有檢索均截至2020年9月31日。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）一次和二次的臨床研究；語種為中、英文。（2）有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［1］。（3）干預(yù)措施：如果有對(duì)照組，治療組采用熱敏灸技術(shù)或結(jié)合其他治療方法；對(duì)照組不限。其中熱敏灸的操作要點(diǎn)按照《實(shí)用熱敏灸讀本》標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施［2］。如果沒有對(duì)照組，治療組應(yīng)以熱敏灸技術(shù)為主要治療方法。（4）以鼻癥狀及體征評(píng)分、鼻伴隨癥狀總分、鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷表、臨床有效率、不良事件等為結(jié)局指標(biāo)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象為其他基礎(chǔ)疾病伴有AR；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；其他綜述類、非臨床療效觀察類文獻(xiàn)；重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)評(píng)價(jià)方法

1.3.1 證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照經(jīng)典的循證醫(yī)學(xué)五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。A級(jí)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析和大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究；B級(jí)：采用正確隨機(jī)方法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；C級(jí)：未采用隨機(jī)方法的分組研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等；D級(jí)：無對(duì)照病例的系列觀察；E級(jí)：專家意見、個(gè)案報(bào)道等。

1.3.2 證據(jù)選擇策略兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立閱讀文題和摘要，交叉核對(duì)納入的文獻(xiàn)，對(duì)有分歧的由第三位評(píng)價(jià)者決定其是否納入。評(píng)價(jià)者納入的文獻(xiàn)，必須遵循循證醫(yī)學(xué)五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并且從高到低順序依次選擇相應(yīng)的臨床證據(jù)。

1.3.3 結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)計(jì)采用RevMan 5.0.20軟件對(duì)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），兩者效應(yīng)量均用95%CI表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共收集相關(guān)文獻(xiàn)111篇，其中學(xué)位論文7篇、會(huì)議論文5篇、期刊論文99篇。發(fā)表語種均為中文，雖然有4篇英文文獻(xiàn)，但實(shí)際上都是中文文獻(xiàn)。經(jīng)閱讀題目、摘要及全文后，最后納入文獻(xiàn)28篇，具體文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 證據(jù)概況

2.2.1 證據(jù)級(jí)別證據(jù)結(jié)果有A級(jí)證據(jù)1項(xiàng)［3］，為系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；B級(jí)證據(jù)8項(xiàng)［4-11］；C級(jí)證據(jù)12項(xiàng)［12-23］；D級(jí)證據(jù)7項(xiàng)［24-30］。

2.2.2 設(shè)計(jì)類型臨床研究27項(xiàng)，均為原始研究，其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8項(xiàng)［4-11］，半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)5項(xiàng)［12,20-23］，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)7項(xiàng)［13-19］，7項(xiàng)［24-30］D級(jí)證據(jù)均為病例系列觀察。

2.2.3 研究對(duì)象均為門診或住院病例。

2.2.4 干預(yù)措施除1項(xiàng)［18］試驗(yàn)為三組間平行對(duì)照設(shè)計(jì)，其余均為兩組間平行對(duì)照。4項(xiàng)［4,13-15］試驗(yàn)采用熱敏灸對(duì)照普通艾灸；7項(xiàng)［5-8,16-18］采用熱敏灸對(duì)照西藥，治療組均為熱敏灸，對(duì)照的西藥有布地奈德鼻噴霧劑、鹽酸西替利嗪片和呋麻滴鼻液等；4項(xiàng)［9,19-21］采用熱敏灸對(duì)照針刺，均為熱敏灸與普通針刺之間的比較；2項(xiàng)［10,22］采用熱敏灸配合針刺對(duì)照西藥，一項(xiàng)［23］針刺配合熱敏灸與單純針刺；7項(xiàng)［24-30］熱敏灸或熱敏灸配合其他方法的病例系列觀察。

2.3 證據(jù)信息

2.3.1 單用熱敏灸治療AR本身是否有效目前尚沒有熱敏灸與假熱敏灸大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究證明熱敏灸治療AR本身是否有效，但有1項(xiàng)［3］高質(zhì)量A級(jí)證據(jù)證明熱敏灸治療AR的有效性。董文華一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析顯示：熱敏灸組有效率顯著高于其他常規(guī)治療組［OR=3.31，95%CI（2.16，5.09），P＜0.05］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步的亞組分析得出熱敏灸組有效率分別高于西藥組［OR=3.26，95%CI（1.81，-5.88），P＜0.05］、針刺組［OR=2.93，95%CI（1.41，6.10），P＜0.05］、普通艾 灸 組［OR=4.85，95%CI（1.43，16.42），P＜0.05］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由上述結(jié)果可知熱敏灸治療AR的有效性。

2.3.2 熱敏灸與常規(guī)西藥比較是否有更好的療效納入8項(xiàng)研究采用熱敏灸對(duì)照西藥組，納入的試驗(yàn)藥物有呋嘛滴鼻液、鹽酸西替利嗪片、布地奈德鼻噴霧劑等。

1項(xiàng)B級(jí)證據(jù)顯示熱敏灸與呋麻滴鼻液治療AR的療效差異。林煜芬等［8］完成的一項(xiàng)總樣本量為72例的采用隨機(jī)數(shù)字表法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，治療組（n=36）在熱敏腧穴上實(shí)施熱敏灸治療，隔日1次；對(duì)照組（n=36）采用呋麻滴鼻液滴鼻，2次/d，3～5滴/次。兩組均治療10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。2個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行AR癥狀和體征總評(píng)分評(píng)定，結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-2.00，95%CI（-2.94，1.06），P＜0001］；兩組治療后RQLQ量表評(píng)分比較，鼻部癥狀有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1?？梢姛崦艟脑诒遣堪Y狀和體征總評(píng)分上優(yōu)于呋麻滴鼻液。

表1 兩組治療后RQLQ量表評(píng)分分析

1項(xiàng)B級(jí)證據(jù)顯示熱敏灸與布地奈德鼻噴霧劑治療AR的療效差異。呂敏等［5］完成的一項(xiàng)樣本量為80例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組（n=40）在肺俞、腎俞、印堂穴上實(shí)施熱敏灸治療，每日1次；對(duì)照組（n=40）采用布地奈德鼻噴霧劑每天早晚各噴1次，1次2噴，兩組均治療10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。治療結(jié)束后評(píng)定觀察指標(biāo)，兩組治療后及3個(gè)月后評(píng)定患者鼻部癥狀及體征評(píng)分，結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-1.20，95%CI（-1.58，-0.82），P＜0.000 01；WMD=-4.20，95%CI（-5.15，-3.25），P＜0.000 01］；兩組間治療后有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.40，95%CI（1.07，1.83），P=0.01］。以上結(jié)果可知熱敏灸在改善鼻部癥狀、體征和有效率上優(yōu)于布地奈德鼻噴霧劑。

1項(xiàng)B級(jí)證據(jù)顯示熱敏灸與鹽酸西替利嗪片治療AR的療效差異。楊淑榮等［11］完成的一項(xiàng)樣本量為120例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，治療組（n=60）在熱敏腧穴上實(shí)施熱敏灸治療，1次/d；對(duì)照組（n=60）口服鹽酸西替利嗪片，10 mg/次，1次/d，兩組均治療10 d。兩組治療結(jié)束后及3個(gè)月后評(píng)定觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.34，95%CI（1.08，1.67），P=0.009］；［RR=1.73，95%CI（1.23，2.42），P=0.001］。兩組治療后在鼻堵癥狀及體征上比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在鼻部癥狀噴嚏、流涕、鼻癢上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2?？梢姛崦艟脑诟纳票遣堪Y狀積分、有效率上優(yōu)于鹽酸西替利嗪片。

表2 兩組治療后鼻部癥狀及體征評(píng)分分析

2.3.3 熱敏灸與其他灸法刺法之間是否存在療效差異或者療效優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該如何選擇通過大量臨床研究，可以明確熱敏灸治療AR的有效性。熱敏灸與不同灸法、刺法之間比較的臨床試驗(yàn)有7篇，有熱敏灸與普通艾灸比較，有熱敏灸與常規(guī)針刺比較。

1項(xiàng)B級(jí)證據(jù)顯示熱敏灸與普通懸灸治療AR的臨床療效差異。徐璐［4］完成的一項(xiàng)樣本量為80例的對(duì)照研究，治療組（n=40）對(duì)熱敏腧穴進(jìn)行熱敏灸治療；對(duì)照組（n=40）于兩個(gè)熱敏腧穴＋其他熱敏腧穴旁開2 cm的位置施以溫和懸灸療法。兩組均每天治療1次，6 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。兩組治療結(jié)束后及3個(gè)月評(píng)價(jià)患者鼻部癥狀體征總評(píng)分，結(jié)果比較有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義［WMD=-1.62，95%CI（-2.66，-0.58），P=0.002］，［WMD=-1.15，95%CI（-2.07，-0.23），P=0.01］；兩組治療結(jié)束后及3個(gè)月隨訪VAS評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-2.45，95%CI（-3.20，-1.70），P＜0.000 01］，［WMD=-2.55，95%CI（-3.25，-1.85），P＜0.000 01］；兩組治療結(jié)束后及3個(gè)月隨訪鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量總評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義［WMD=-11.75，95%CI（-15.65，-7.85），P＜0.000 01］，［WMD=-8.60，95% CI（-13.36，-3.84），P=0.000 4］；兩組治療結(jié)束后及3個(gè)月隨訪有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.38，95%CI（1.08，1.78），P=0.01］，［RR=2.17，95%CI（1.28，3.66），P=0.004］。從以上結(jié)果可知熱敏灸在鼻部癥狀積分、VAS評(píng)分、鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量總評(píng)分及有效率方面優(yōu)于普通艾灸組。

1項(xiàng)B級(jí)證據(jù)顯示熱敏灸與普通針刺治療AR的療效差異。林煜芬等［9］完成的一項(xiàng)樣本量為70例的采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組的隨機(jī)對(duì)照研究，熱敏灸組（n=35）選取熱敏腧穴實(shí)施熱敏灸治療，隔天1次；針刺組（n=35）取穴迎香（雙側(cè)）、鼻通、印堂、合谷（雙側(cè)）等，針刺手法采用平補(bǔ)平瀉，留針30 min。兩組均治療10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。兩組治療后有效率比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.12，95%CI（0.87，1.43），P=0.39］。由以上結(jié)果可知熱敏灸在有效率方面與普通針刺沒有療效差異。

2.3.4 熱敏灸結(jié)合西藥是否比單純使用西藥有增效作用或者有減少毒副作用效果1項(xiàng)C級(jí)證據(jù)顯示熱敏灸結(jié)合西藥與西藥之間的療效差異，但因下載的文獻(xiàn)不全，只能瀏覽一部分內(nèi)容，無法對(duì)結(jié)果做出判斷。但有一項(xiàng)C級(jí)證據(jù)描述熱敏灸結(jié)合針刺與針刺之間的療效差異。曹淑華等［23］完成一項(xiàng)樣本量為86例的隨機(jī)對(duì)照研究，治療組（n=43）和對(duì)照組（43）均取大椎、風(fēng)池、印堂、迎香、合谷、列缺穴行針刺治療，得氣后留針30 min。每日1次，連續(xù)10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。治療組加用熱敏灸治療，每次灸50 min左右，每日1次，10次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。兩組治療后有效率比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.14，95%CI（0.98，1.32），P=0.08］，癥狀體征評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-1.38，95%CI（-1.49，-1.27），P＜0.000 01］。由以上結(jié)果可知熱敏灸配合針刺在改善鼻部癥狀上療效優(yōu)于單用針刺。

3 討論

熱敏灸療法是在繼承傳統(tǒng)灸法基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新和升華的一種灸法，目前已經(jīng)大量運(yùn)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域，同時(shí)在治療AR中發(fā)揮著重要作用。目前在國內(nèi)外產(chǎn)生大量有關(guān)熱敏灸治療AR的臨床研究文獻(xiàn)，但缺乏有效的提煉，以至于使得熱敏灸這種有效的中醫(yī)治療方法得不到廣泛的臨床應(yīng)用。主要原因是大部分臨床工作者過多的去生產(chǎn)臨床證據(jù)，而對(duì)現(xiàn)有臨床證據(jù)信息缺少有效總結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致大量臨床證據(jù)的重復(fù)和浪費(fèi)。

通過采用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行搜集提煉和總結(jié)，以期能夠回答熱敏灸臨床中常見的四個(gè)重要問題，為臨床醫(yī)生診治決策提供有效參考。此次研究發(fā)現(xiàn)，1項(xiàng)A級(jí)證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析證實(shí)熱敏灸治療AR的有效性，有3項(xiàng)B級(jí)證據(jù)證明熱敏灸相對(duì)常規(guī)西藥有治療優(yōu)勢(shì)，證據(jù)表明熱敏灸與呋麻滴鼻液、鹽酸西替利嗪片及布地奈德鼻噴霧劑在改善鼻部癥狀和體征上有明顯的療效優(yōu)勢(shì)；1項(xiàng)B級(jí)證據(jù)證明熱敏灸與傳統(tǒng)普通艾灸相比有明顯的治療優(yōu)勢(shì)；1項(xiàng)B級(jí)證據(jù)證明熱敏灸與針刺相比沒有治療優(yōu)勢(shì)，可能療效相當(dāng)，但其治療舒適度高于針刺；有1項(xiàng)C級(jí)證據(jù)表明熱敏灸配合針刺比單純針刺效果更好。

從本次研究結(jié)果分析，熱敏灸治療AR具有較好臨床療效。熱敏灸與呋麻滴鼻液、鹽酸西替利嗪片及布地奈德鼻噴霧劑等西藥相比療效更好，且艾灸灸感舒適，副作用少；熱敏灸與普通艾灸相比療效更佳。尚沒有證據(jù)證明熱敏灸與其他艾灸療法（如麥粒灸、鋪灸、隔物灸等）的療效差異，各種灸法之間療效差異的臨床證據(jù)極度不足，望在今后能有更多不同灸法與熱敏灸之間的臨床療效差異比較；同時(shí)也沒有證據(jù)證明熱敏灸配合西藥比單純西藥有增效減毒的作用，望在今后能有更高質(zhì)量的證據(jù)來補(bǔ)充其不足。此次研究提煉了國內(nèi)外現(xiàn)有的熱敏灸治療AR的高質(zhì)量臨床證據(jù)信息，以解答臨床醫(yī)生在使用熱敏灸時(shí)所產(chǎn)生的困惑，為臨床決策者提供有效的可靠參考，同時(shí)也給我們臨床醫(yī)生一個(gè)提示，在平時(shí)工作中，我們不僅需要關(guān)注臨床證據(jù)的產(chǎn)生，也需要重視臨床應(yīng)用中的重要問題并對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行提煉和總結(jié)，最終以最有效的循證證據(jù)指導(dǎo)熱敏灸在臨床中正確應(yīng)用。