★ 余建軍 周茂福（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

偏頭痛是一種臨床常見(jiàn)癥狀，多呈發(fā)作性、偏側(cè)性中至重度搏動(dòng)樣頭痛，常伴隨嘔心、嘔吐、畏聲、畏光等癥狀。因缺乏客觀明確的指標(biāo)，目前偏頭痛的診斷以臨床發(fā)作癥狀為準(zhǔn)［1］。近年來(lái)，偏頭痛發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。2015年在Lancet上世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2013年全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查的結(jié)果表明,偏頭痛為人類第三位常見(jiàn)疾病,按失能所致生命年損失計(jì)算,是第六位致殘性疾?。?］，也是50歲以下人群首要失能性疾病［3］。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)偏頭痛的年患病率為9.3%，其中男性為5.9%，女性為12.8%［4］?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”，因頭為諸陽(yáng)之會(huì)，位于人體的最高位，最易受風(fēng)邪侵襲，而足厥陰肝經(jīng)又循行于巔頂，故偏頭痛與肝、風(fēng)關(guān)系密切。“肝為將軍之官”“膽為相府之官”，《內(nèi)經(jīng)》曰:“凡十一臟，取決于膽也”,故以肝為核心進(jìn)行論治往往能取得良好療效。“風(fēng)性善行而數(shù)變”，與內(nèi)傷頭痛“有時(shí)而作，有時(shí)而止”的特點(diǎn)相似，故眾多學(xué)者認(rèn)為，偏頭痛以肝失疏泄為發(fā)病基礎(chǔ)，氣機(jī)失常為始動(dòng)因素，絡(luò)脈失和、氣血逆亂為病機(jī)關(guān)鍵［5］。

1 臨床研究

1.1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·風(fēng)論》載：“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”“風(fēng)者，善行而數(shù)變……故風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也，無(wú)常方，然致有風(fēng)氣也?！薄秲?nèi)經(jīng)》指出，偏頭痛與風(fēng)關(guān)系密切。六淫之中，風(fēng)為百病之長(zhǎng)；一身之中，頭為諸陽(yáng)之會(huì)。孫凡［6］認(rèn)為偏頭痛的發(fā)病特征和風(fēng)邪的特性類似，偏頭痛的發(fā)病部位在頭，居人軀體最高位，因?yàn)樯蠈儆陉?yáng)位，而高巔之上惟風(fēng)能及，風(fēng)本所歸屬為陽(yáng)邪，故容易取代陽(yáng)位；該病發(fā)病部位，偏左或偏右不定，和風(fēng)的特性尤為相似；由于風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常夾雜著寒氣、濕氣、熱氣等，故風(fēng)其實(shí)是眾多疾病的來(lái)源；當(dāng)肝氣不疏時(shí)，氣機(jī)阻滯，惡心、畏光畏聲等為最常見(jiàn)癥狀。

肝在氣機(jī)升降中起主導(dǎo)地位，具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)的作用，肝失疏泄，可導(dǎo)致氣機(jī)升降失常。張?zhí)m坤等［7］認(rèn)為偏頭痛發(fā)作的關(guān)鍵病機(jī)是肝功能失調(diào)，提出從調(diào)理肝臟論治偏頭痛，并確立了疏達(dá)肝氣，暢達(dá)肝絡(luò)的治則。沈金鰲在《雜病源流犀燭·頭痛源流》中載：“頭痛，經(jīng)氣逆上，干遏清道，不得運(yùn)行病也?！薄皟?nèi)生五邪”指在疾病過(guò)程中由于臟腑氣血陰陽(yáng)的功能失調(diào)所產(chǎn)生的五種病理狀態(tài)，而風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，是肝臟的陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)而形成的一種病理的亢奮性狀態(tài)，與林佩琴在《類證治裁》中提出的“凡上升之氣，皆從肝出”相一致。當(dāng)代醫(yī)家丁元慶認(rèn)為偏頭痛的發(fā)病根源主要在肝，邪氣上壅，清竅失和，脈絡(luò)痹阻為基本病機(jī)［8］。趙建欣等［9］也認(rèn)為偏頭痛的發(fā)病基礎(chǔ)是肝失疏泄，氣機(jī)逆亂、氣血失常、痰瘀互結(jié)是病機(jī)關(guān)鍵。

王旭高言：“肝病有肝氣肝風(fēng)肝火之別，然皆同出而異名。”唐宗?！堆C論》載：“風(fēng)者，肝陽(yáng)之所生也?！备尉哂小绑w陰而用陽(yáng)”的生理特點(diǎn)，肝屬木，其母為水，其子為火，水火乃陰陽(yáng)之征兆，木介于水火之間，故古人把肝臟稱之為“陰盡陽(yáng)生”之臟，這就使得肝臟在病理?xiàng)l件下，容易從陽(yáng)則熱化，或從陰則寒化。肝屬風(fēng)木之臟，外應(yīng)于風(fēng)。肝屬木，主風(fēng)，任何導(dǎo)致木氣不能沖和調(diào)達(dá)、體內(nèi)氣血陰陽(yáng)失調(diào)的因素均可引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，如肝陽(yáng)化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)等。俞悅［10］通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致頭痛的病機(jī)要素中，肝火、痰濁、瘀血、血虛為多見(jiàn)，其中又以肝陽(yáng)、肝火最多見(jiàn)，風(fēng)火痰阻次之。謝衛(wèi)平等［11］對(duì)300位偏頭痛患者進(jìn)行辨證分型，結(jié)果顯示肝陽(yáng)上亢型偏頭痛占八成以上。賀立娟等［12］認(rèn)為偏頭痛多由機(jī)體氣血虛弱，抗邪無(wú)力，風(fēng)邪乘虛而入，上擾清陽(yáng)；或是外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)所致。

“風(fēng)性善行而數(shù)變”。吳若蘭［13］認(rèn)為偏頭痛的風(fēng)主要體現(xiàn)在起病特征與臨床表現(xiàn)上，發(fā)病迅速、忽作忽止、反復(fù)發(fā)作可以體現(xiàn)風(fēng)“行”“動(dòng)”“變”的特性；其病位在頭，也體現(xiàn)了“高巔之上，惟風(fēng)可到”，與風(fēng)邪易襲陽(yáng)位的特點(diǎn)相符。曹靜等［14］調(diào)查了102例偏頭痛患者，其中風(fēng)證的患者占45.1%，痰濕證的占20.59%，風(fēng)證偏頭痛患者遠(yuǎn)高于其他證型。倪進(jìn)軍等［15］對(duì)300例偏頭痛患者進(jìn)行觀察，總結(jié)出偏頭痛發(fā)作時(shí)的證候與風(fēng)邪作祟的特點(diǎn)相符，其中肝陽(yáng)上亢是其主要證候，并在中醫(yī)證候分型中占絕大多數(shù)；風(fēng)火相煽，痰瘀阻絡(luò)是發(fā)病的主要機(jī)制。

1.2 證治特點(diǎn)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為五臟病變皆可致頭痛，但以肝氣上逆多見(jiàn)。張景岳曰：“夫百病皆生于氣，正以氣之為用，無(wú)所不至，一有不調(diào)，則無(wú)所不病?！备沃魇栊?，具有調(diào)暢全身氣機(jī)的作用，故氣機(jī)的失常多從肝著手治療。胡華等［16］認(rèn)為叢集性頭痛的發(fā)生與“肝”的關(guān)系最密切，主張臨床上從肝論治頭痛，并以肝作為頭痛的核心進(jìn)行辨證分型。肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)風(fēng)的形成多與肝有關(guān)，故從平肝、熄風(fēng)角度治療偏頭痛往往能取得良效。秦月好認(rèn)為女性偏頭痛主要責(zé)之肝膽，與脾胃相關(guān)，提出“內(nèi)風(fēng)上擾、痰阻血瘀、脈絡(luò)不通”是其核心病機(jī)，主張出用散偏湯加減（川芎、白芷、炒白芍、白芥子、土茯苓、蒼耳子、白僵蠶）治療女性偏頭痛［17］。徐新春等［18-19］發(fā)現(xiàn)復(fù)方藜芍片具有平肝潛陽(yáng)、活血化瘀、解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的功效，能明顯緩解偏頭痛的疼痛程度和降低發(fā)作頻率。王玲玲等［20］通過(guò)臨床研究觀察，發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲加減治療血管性頭痛療效確切，并可明顯改善患者的生活質(zhì)量。

李杲在張?jiān)亍帮L(fēng)生升”觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，提出了“風(fēng)藥”這一概念，“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者，總其大體而言之也。高巔之上，惟風(fēng)可到，故味之薄者，陰之陽(yáng)，乃自地升天者也”。風(fēng)藥具有風(fēng)木之性，與肝的生理屬性相符，當(dāng)病邪、病證與病性相從時(shí)，可同氣相求，得氣相感，藥至病所。劉燕［21］對(duì)1989年1月—2018年3月所報(bào)道的用中藥湯劑治療偏頭痛的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，將常用的出現(xiàn)頻率＞5%的治療偏頭痛的42味中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)平肝熄風(fēng)類中藥使用的頻率最高（占21.4%）,補(bǔ)益氣血類中藥次之（占16.7%）。常用中藥中，歸肝經(jīng)的頻率最高（占61.9%），歸肺經(jīng)的次之（占40.5%）。佟秀芳等［22］認(rèn)為全蝎、蜈蚣、蟬蛻、僵蠶等血肉有情之品，具有走竄之性，化瘀通絡(luò)止痛之力強(qiáng)，且大多具有搜風(fēng)通絡(luò)、熄風(fēng)止痙之效，可直達(dá)高巔之上用于治療偏頭痛。張高澤［23］總結(jié)其師鄭紹周治療頭痛的經(jīng)驗(yàn)，提出治療外風(fēng)宜祛、內(nèi)風(fēng)宜熄、內(nèi)陽(yáng)宜潛、內(nèi)火宜清的治療大法。針對(duì)病因，擅用祛除外風(fēng)、平潛風(fēng)陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、順應(yīng)肝木條達(dá)之性的藥物治療偏頭痛。何俊等［24］用熄風(fēng)通絡(luò)湯治療肝風(fēng)挾瘀型偏頭痛，臨床觀察其有效率為85.0%，明顯高于對(duì)照組?，F(xiàn)代醫(yī)家用平肝熄風(fēng)法治療偏頭痛的占第一位。風(fēng)如橐龠，風(fēng)藥可達(dá)“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”之功；然有“風(fēng)動(dòng)火”“風(fēng)傷營(yíng)”“風(fēng)劫陰”“風(fēng)化燥”“風(fēng)傷筋”之弊［25］，不可濫用久服風(fēng)藥。必須遵循《素問(wèn)·三部九候論》中的“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。必先去其血脈而后調(diào)之，無(wú)問(wèn)其病，以平為期”。

《素問(wèn)》明確了頭痛的治療原則，并開辟了頭痛分經(jīng)論治的先河；《靈樞》對(duì)針刺治療頭痛進(jìn)行了詳細(xì)論述，明確了注意事項(xiàng)，為后世醫(yī)家針刺治療偏頭痛奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。Patricia M［26］通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn)肝陽(yáng)上亢是導(dǎo)致偏頭痛的最常見(jiàn)原因，遵從王叔和提出的“肝膽氣逆為頭痛的首要病機(jī)”，利用針灸療法從肝膽論治取得了良好療效。文勝等［27］運(yùn)用靈龜八法針刺治療風(fēng)邪襲絡(luò)型偏頭痛，治療組總有效率為96.7%，高于對(duì)照組80.0%（P＜0.05）。

吳中朝強(qiáng)調(diào)偏頭痛的病機(jī)與肝相關(guān)，堅(jiān)持葉天士的“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)血，久病血瘀”理論，并結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)提出從肝入手刺絡(luò)放血治療偏頭痛的觀點(diǎn)，取得良好臨床療效［28］。

《素問(wèn)·氣交變大論》載：“歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，眩暈巔疾?！蓖跏搴汀睹}經(jīng)·頭痛》曰：“足厥陰與少陽(yáng)氣逆,則頭目痛?！蹦究送?，根據(jù)五行相生相克關(guān)系，肝木太過(guò)，克伐脾土，脾胃受戕，運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生，上擾清竅，故頭痛眩暈。趙德喜等［29］提出偏頭痛當(dāng)從少陽(yáng)病論治，并從大量臨床病例觀察總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛型偏頭痛最多見(jiàn)，認(rèn)為本病遵從《金匱要略》的“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”原則著手治療，具有重要指導(dǎo)意義。

2 實(shí)驗(yàn)研究

由于偏頭痛的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前國(guó)內(nèi)外尚未能建立一種公認(rèn)的能完全模擬偏頭痛發(fā)作過(guò)程的模型，根據(jù)較公認(rèn)的血管源學(xué)說(shuō)、神經(jīng)源學(xué)說(shuō)、三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)三種經(jīng)典學(xué)說(shuō)，學(xué)術(shù)界建立起偏頭痛的離體實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ团c在體實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停x體實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭饕x體血管模型與三叉神經(jīng)離體培養(yǎng)模型2種；在體實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭饕ㄔ隗w血管模型、三叉神經(jīng)節(jié)刺激模型、硬腦膜刺激模型、皮層刺激模型、硝酸甘油型偏頭痛模型、5-HT耗竭模型、基因工程鼠模型、原發(fā)性頭痛大鼠模型8種［30］。周莉等［31］在整理了大量模型中的行為學(xué)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，不同的動(dòng)物模型有各自的行為學(xué)評(píng)價(jià)方案，并且與模型原理呈顯著相關(guān)；同樣，評(píng)價(jià)偏頭痛動(dòng)物模型需要非特異性指標(biāo)，也需要與模型相關(guān)的特異性評(píng)價(jià)指標(biāo)。

天麻鉤藤飲出自現(xiàn)代醫(yī)家胡光慈所著的《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，原方具有平肝熄風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎的功效，臨床上廣泛用于治療肝腎不足、肝陽(yáng)偏亢、肝風(fēng)上擾所致的高血壓頭痛、眩暈等病證。袁春云等［32］用天麻鉤藤飲加減治療附子湯灌腸聯(lián)合高滲鹽水復(fù)制急性期高血壓性腦出血的肝陽(yáng)化風(fēng)證模型大鼠，發(fā)現(xiàn)該方可下調(diào)NF-κB的mRNA表達(dá)和蛋白表達(dá)，抑制NF-κB的核轉(zhuǎn)位，從而減輕急性期高血壓性腦出血肝陽(yáng)化風(fēng)證腦出血后的腦水腫和組織損傷，保護(hù)神經(jīng)功能。已有研究證實(shí)，天麻素能明顯改善偏頭痛患者的發(fā)作頻率和程度［33］。

楊建梅等［34］發(fā)現(xiàn)復(fù)方藜芍片（白芍、葛根、白蒺藜、生丹參、白菊花、鉤藤、珍珠母、蔓荊子、白芷、薄荷），具有平肝潛陽(yáng)、活血通絡(luò)的作用，其治療偏頭痛的機(jī)制可能是通過(guò)抑制JAK2/STAT3信號(hào)通路，減少IL-1β、TNF-α等炎癥因子，降低iNOS、COX-2的表達(dá)，從而減輕炎癥；降低CGRP、c-Fos，抑制血管擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)的。龐來(lái)詳?shù)龋?5］通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，息風(fēng)止痛口服液具有延長(zhǎng)小鼠耐缺、氧和出、凝血時(shí)間的作用。

天麻、鉤藤相伍而用，可追溯到元朝孫云賢《醫(yī)方大成》之釣藤飲，因鉤藤又名釣藤，故鉤藤飲又稱之為“釣藤飲”。天麻熄風(fēng)止痙，平抑肝陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)；鉤藤熄風(fēng)定驚，清熱平肝。二者配伍，相得益彰，屬于“七情”中的“相須”，對(duì)病、證起主要治療作用，以增強(qiáng)清熱平肝、熄風(fēng)止痙之功；同為風(fēng)藥，均入肝經(jīng)，用于治療風(fēng)邪，同氣相求，得氣相感，可直達(dá)病所，是平肝熄風(fēng)的經(jīng)典藥對(duì)。目前已有大量基于天麻鉤藤作為組分藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，研究?jī)?nèi)容涉及配伍前后的藥物歸經(jīng)、藥代動(dòng)力學(xué)、脂質(zhì)組學(xué)等，其研究有助于從西醫(yī)學(xué)的角度理解中藥配伍治療偏頭痛的意義，揭示藥物作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，明確中藥治病原理，一方面能將中藥多成分的復(fù)雜性問(wèn)題簡(jiǎn)單化；另一方面能被現(xiàn)代藥理學(xué)解釋，明確藥物作用機(jī)制，以探求中、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)理論融會(huì)貫通的研究思路，使中藥向現(xiàn)代化、科學(xué)化方向發(fā)展。研究表明，天麻與鉤藤配伍后，可增加天麻素在肝臟的最大分布濃度，加速天麻素的吸收分布與消除速率，對(duì)歸肝經(jīng)有協(xié)同增強(qiáng)作用［36］；可加強(qiáng)肝臟對(duì)血脂的代謝，同時(shí)加強(qiáng)腎臟輔助肝臟的作用，在腦中的分布總體呈上升趨勢(shì)［37］；藥物效應(yīng)成分在腦組織中分布增加，能改善有害環(huán)境中膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)和能量代謝，減少脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)等［38］；對(duì)頭痛、眩暈等表現(xiàn)在腦的癥候具有加強(qiáng)療效的作用，兩者配伍后，鉤藤能夠引天麻上行于腦，加強(qiáng)治療［39］。天麻鉤藤配伍后，可減輕鉤藤單藥對(duì)肝臟的損傷作用，促進(jìn)鉤藤入腎臟的作用，體現(xiàn)“滋水涵木”的作用，更好地發(fā)揮天麻鉤藤的平肝潛陽(yáng)，熄肝風(fēng)功效［40］。

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》載：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒，……，取其經(jīng)，厥陰與少陽(yáng)，氣逆，則頭痛耳聾不聰頰腫?！薄端貑?wèn)·骨空論》曰：“頭痛，身重，惡寒，治在風(fēng)府，調(diào)其陰陽(yáng)。不足則補(bǔ)，有余則瀉?！笔甑龋?1］通過(guò)觀察針刺對(duì)偏頭痛模型大鼠的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針“陽(yáng)陵泉”“太沖”穴可明顯抑制偏頭痛大鼠 CSD 的波幅, 降低大鼠血漿中SP 和CGRP 的含量。王乾娜等［42］利用電針少陽(yáng)經(jīng)特定穴組、非經(jīng)非穴組，探究其對(duì)偏頭痛大鼠的鎮(zhèn)痛作用及血清中相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的影響,結(jié)果顯示，與非經(jīng)非穴組相比，電針少陽(yáng)經(jīng)特定穴中5-HT含量明顯降低；SP、CGRP含量明顯增高；50% PWT降低，該研究結(jié)果提示，電針少陽(yáng)經(jīng)特定穴可明顯改善偏頭痛大鼠的疼痛程度，且效果優(yōu)于非經(jīng)非穴。

3 總結(jié)與分析

從中醫(yī)藥治療本病的臨床報(bào)道來(lái)看, 從肝風(fēng)論治偏頭痛能獲得良好療效，在治療原則方面，注重整體觀念，抓住肝風(fēng)橫逆、風(fēng)陽(yáng)上擾的主要矛盾，治療時(shí)以平肝熄風(fēng)為要；在治療手段方面,除湯劑外,還有相關(guān)中成藥、針刺及針?biāo)幗Y(jié)合的報(bào)道，說(shuō)明從肝風(fēng)論治偏頭痛療效中肯，能切中病機(jī)。在實(shí)驗(yàn)方面，對(duì)各種偏頭痛動(dòng)物模型,已初步從整體到細(xì)胞、分子,從形態(tài)、結(jié)構(gòu)到功能、代謝等進(jìn)行了多方面的探索，研究也越來(lái)越完善，但仍需進(jìn)一步對(duì)發(fā)病機(jī)制、中藥有效成分的篩選配伍等作更深入的研究。在證候演變規(guī)律、病程進(jìn)展的觀察與長(zhǎng)期系統(tǒng)服藥的隨訪方面,目前仍缺少有對(duì)照的大樣本的前沿性研究,因而在統(tǒng)一證型規(guī)范、客觀評(píng)價(jià)長(zhǎng)期療效和預(yù)后等,有待今后進(jìn)一步完善。此外,對(duì)本病易患因素做大樣本、多中心的前瞻性研究,對(duì)早期預(yù)防治療方面將具有重大的突破。