★ 趙化成 洪焰 姚飛 甘淳（江西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 南昌 330012）

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴重威脅人民群眾的生命安全。據(jù)最新報道，我國目前已成為世界上胃癌發(fā)病率及病亡率最高的國家［1-2］,所以胃癌防治在我國有著極其重要的現(xiàn)實及科研價值?，F(xiàn)代醫(yī)學研究胃癌的發(fā)病模式發(fā)現(xiàn)，胃癌是由慢性淺表性胃炎經(jīng)胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）這一階段轉(zhuǎn)變而來［3］。在目前“早診、早治”已成為醫(yī)學界共識的大背景下，診治PLGC對于胃癌的防治具有重要意義［4］。中醫(yī)提倡“治未病”，在PLGC的診療上具有先天優(yōu)勢。但是傳統(tǒng)中醫(yī)“望、聞、問、切”宏觀辨證的模式存在無法度量的不足，所以有專家提出了“內(nèi)膜象”觀點［5］，指出可結(jié)合胃鏡黏膜象的微觀特點，將其作為中醫(yī)“望診”的延伸。為研究中醫(yī)辨證與現(xiàn)代檢測手段結(jié)合的可能性，更好地指導(dǎo)PLGC的診治，進一步驗證“內(nèi)膜象”理論，筆者對近3年本院門診確診為PLGC的120例患者的臨床資料進行了整理歸納和分析，分析其中醫(yī)證型的分布，以及6種中醫(yī)證型與胃黏膜病理改變、胃鏡像表現(xiàn)的關(guān)系，以期為進一步完善PLGC現(xiàn)代中醫(yī)“病-證”診療模式［6］提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018年9月—2020年9月江西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院120例門診PLGC患者，均經(jīng)胃鏡及病理活檢確診。其中男性57例、女性63例，平均年齡50.6歲，胃黏膜腺體萎縮31例，腸上皮化生114例，異型增生58例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準臨床、胃鏡及病理診斷依據(jù)共識［7-8］。

1.2.2 中醫(yī)證型判斷標準依據(jù)共識［9-10］（注：中醫(yī)無PLGC診療共識意見，目前中醫(yī)共識意見多將PLGC歸屬于萎縮性胃炎、慢性胃炎范疇），由研究者根據(jù)患者的癥狀、體征進行辨證分型。將PLGC分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱（虛寒）證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證6種證型。

1.3 納入標準

（1）符合西醫(yī)慢性胃炎診斷標準；（2）胃鏡病理提示萎縮、腸化或異型增生；（3）年齡在18～65歲之間，性別不限；（4）自愿作為觀察對象，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）有其他臟器較嚴重的器質(zhì)性疾病和相關(guān)癥狀，相較而言慢性胃炎較輕,癥狀不明顯的患者；（2）無中醫(yī)四診證候,即無證可辨的患者；（3）年齡在18歲以下或65歲以上者，或為妊娠期、哺乳期婦女。

1.5 剔除標準

（1）資料不全影響數(shù)據(jù)分析者；（2）納入后發(fā)現(xiàn)不符合診斷標準者；（3）自動退出臨床研究者。

1.6 統(tǒng)計分析

將所得資料按字符型變量形式輸入SPSS統(tǒng)計軟件（IBM SPSS Statistics 26）進行統(tǒng)計分析，作交叉列表，進行χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 PLGC中醫(yī)證型分布情況

PLGC患者中醫(yī)證型分布情況（按患者人數(shù)排列）如下：肝郁氣滯證＞脾胃虛弱（虛寒）證＞胃陰不足證＞脾胃濕熱證＞肝胃郁熱證＞胃絡(luò)瘀阻證。經(jīng)卡方檢驗，6種證型的性別分布比較無統(tǒng)計學差異（χ2=7.885，P=0.163）。見表1。

表1 PLGC患者中醫(yī)證型及性別分布情況 例（%）

2.2 PLGC中醫(yī)證型與腺體萎縮、腸化、異型增生之間的關(guān)系

120例PLGC患者中，胃黏膜腺體萎縮患者31例，占比25.8%。腺體萎縮在6個中醫(yī)證型中的分布有統(tǒng)計學差異（經(jīng)Fisher精確檢驗，P=0.001），且兩者之間存在一定關(guān)聯(lián)性，即可以通過證型預(yù)判斷萎縮是否為陽性或者為陰性，但是預(yù)測的準確度只有39.3%。對6種證型的腺體萎縮采用Bonferroni法進行多重比較，胃絡(luò)瘀阻證組腺體萎縮比例最大（87.5%），其與脾胃濕熱證、脾胃虛弱（虛寒）證、胃陰不足證組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），與肝郁氣滯證、肝胃郁熱證組比較無統(tǒng)計學差異，見表2。120例PLGC患者腸上皮化生114例（95.0%），腸上皮化生在6個中醫(yī)證型中的分布經(jīng)Fisher精確檢驗，無統(tǒng)計學差異（P=0.324），見表3。異型增生58例（48.3%），經(jīng)卡方檢驗，異型增生在6個證型間無統(tǒng)計學差異（χ2=6.753，P=0.244），見表4。

表2 中醫(yī)證型與腺體萎縮的相關(guān)性分析

表3 中醫(yī)證型與腸化的相關(guān)性分析

表4 中醫(yī)證型與異型增生的相關(guān)性分析

2.3 中醫(yī)證型與胃鏡像之間的關(guān)系

（1）不同中醫(yī)證型具有不同的胃鏡像分布，凹陷性糜爛、隆起性糜爛、黏膜腫脹內(nèi)鏡像在不同中醫(yī)證型的分布率不同，經(jīng)χ2檢驗，均P＜0.05，見表5。其中，肝郁氣滯證的凹陷性糜爛發(fā)生率最高（80.0%），經(jīng)Bonferroni法比較，肝郁氣滯證比肝胃郁熱證、脾胃虛弱（虛寒）證、胃陰不足證組的凹陷性糜爛發(fā)生率更高，有統(tǒng)計學差異。脾胃濕熱證組的隆起性糜爛發(fā)生率最高（73.7%），胃陰不足證隆起性糜爛發(fā)生率最低（15.0%），經(jīng)Bonferroni法比較，胃陰不足證比肝郁氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃濕熱證組的隆起性糜爛發(fā)生率更低，有統(tǒng)計學差異。說明上述三種胃鏡像與6種證型有一定的相關(guān)性。（2）增生性息肉、白色混濁黏液、黃色瘤經(jīng)卡方檢驗，均P＞0.05，說明上述三者胃鏡像與6種證型分布差異無統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 胃黏膜內(nèi)鏡下表現(xiàn)與中醫(yī)證型的關(guān)系 例（%）

3 討論

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，它是由正常胃黏膜經(jīng)PLGC階段轉(zhuǎn)變而來，所以PLGC也是胃癌防治的一個重要突破點。中醫(yī)學中無“胃癌前病變”病名，因其多伴痞、脹、痛等癥狀，中醫(yī)將其歸屬于“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇。

在本研究中PLGC患者6種中醫(yī)證型中肝郁氣滯證例數(shù)最多，占25%，其次為脾胃虛弱（虛寒）證和胃陰不足證，分別占21.7%和16.7%?？紤]其原因可能有以下幾點：一是隨著科技的進步，社會生活發(fā)生巨大變化，工作及生活內(nèi)卷化嚴重，導(dǎo)致人們承受著來自各方面越來越大的壓力，易肝氣郁結(jié)、木郁土壅。二是現(xiàn)代生活方式改變，冷飲、冰鎮(zhèn)食品及空調(diào)成現(xiàn)代生活的標配，人為制造了外感寒邪的風險，而夜生活的興起及“熬夜文化”和“加班文化”進一步透支脾胃后天之本；三是胃癌前病變的病史大多較長，病變以脾胃為中心，飲食勞倦、肝郁氣滯損傷脾胃，久則脾胃俱損，脾失運化，胃失濡養(yǎng)，生化不及，胃陰虧虛。胃絡(luò)瘀阻患者占比最少，考慮入組患者多為輕度。中醫(yī)認為久病入絡(luò)，下一步可探討患者證型與病程及胃黏膜病理變化程度的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型與胃黏膜腺體萎縮之間有一定的相關(guān)性，其中PLGC胃絡(luò)瘀阻證患者胃黏膜腺體萎縮病例明顯多于其他5種證型。胃黏膜腺體萎縮中胃絡(luò)瘀阻證多見的原因，筆者認為胃絡(luò)瘀阻證患者大多病程較長，中醫(yī)認為久病入絡(luò)，疾病后期多合并脈絡(luò)瘀阻，致氣、血、津液敷布失調(diào)，胃失濡養(yǎng)，功能上多表現(xiàn)為生化不及，微觀病理表現(xiàn)為腺體萎縮。故有學者認為脾胃失司、氣機郁滯為PLGC病機關(guān)鍵，久病入絡(luò)、瘀血內(nèi)結(jié)是重要病理因素［11］。本研究中發(fā)現(xiàn)PLGC 6種證型與腸上皮化生及異型增生之間無相關(guān)性，筆者分析其原因可能與入組總樣本量少有一定關(guān)系。在本研究中異型增生樣本量少，雖然患者總體均伴有腸上皮化生，但總樣本量偏少無法將腸上皮化生進一步分組輕、中、重度，進一步分析其與中醫(yī)證型關(guān)系，從而可能對研究結(jié)果有一定影響。另外本研究入組的肝胃郁熱證、胃絡(luò)瘀阻證病例數(shù)偏少，也可能對統(tǒng)計結(jié)果有一定的影響。

胃鏡象特點：肝郁氣滯證、胃絡(luò)瘀阻證多表現(xiàn)為凹陷性糜爛，脾胃濕熱證、肝胃郁熱證等多表現(xiàn)為隆起性糜爛，脾胃濕熱證、肝郁氣滯證、肝胃郁熱證多表現(xiàn)為黏膜腫脹等，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)其與中醫(yī)證型有相關(guān)性。甘淳教授認為，氣滯是PLGC初期最常見的病機，隨著病程遷延，氣滯血瘀、濕熱郁結(jié)、胃絡(luò)失養(yǎng)，胃黏膜易形成凹陷性糜爛，疾病中后期易形成虛實夾雜狀態(tài)，熱邪（濕熱）易化有形之邪，形成隆起性糜爛、黏膜腫脹。增生性息肉、白色混濁黏液、黃色瘤經(jīng)統(tǒng)計與中醫(yī)證型無相關(guān)性，考慮可能與樣本量少有關(guān)，影響統(tǒng)計結(jié)果。

本研究存在一定的局限性。今后尚需進行大樣本、多中心的臨床研究，進一步驗證PLGC中醫(yī)證型與現(xiàn)代檢測手段的相關(guān)性，用現(xiàn)代醫(yī)學手段闡明中醫(yī)病理機制，更好地運用中醫(yī)指導(dǎo)本病臨床的辨證施治，并形成中醫(yī)診療規(guī)范加以推廣。