李 波，王妙維，鄒 劍*

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041）

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐的科學(xué)。如何將基礎(chǔ)理論知識(shí)同臨床實(shí)踐相結(jié)合，是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)。耳鼻咽喉科學(xué)由于其?？菩詮?qiáng)，特別是解剖復(fù)雜、抽象，導(dǎo)致本科學(xué)生難以理解和掌握，部分學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，是醫(yī)學(xué)本科教育的一大難點(diǎn)。如何幫助醫(yī)學(xué)本科學(xué)生更好地理解與掌握耳鼻咽喉科疾病的知識(shí)，進(jìn)而激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，是耳鼻咽喉科教學(xué)工作的當(dāng)務(wù)之急。

CBL 是指教師圍繞臨床典型案例設(shè)計(jì)相關(guān)問題，啟發(fā)學(xué)生圍繞問題通過獨(dú)立思考和課堂討論最終解決問題的小組討論式教學(xué)法[1]。讓學(xué)生在模擬臨床場(chǎng)景中學(xué)習(xí)理論知識(shí)，幫助其形成臨床思維，是CBL 教學(xué)法的精髓所在。這一教學(xué)方法已在眾多領(lǐng)域證明可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提升教學(xué)效果[2-3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育對(duì)于醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)的要求早已超越傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育而注重培養(yǎng)臨床思維、專業(yè)技能。Epstein 等[4]提出臨床醫(yī)生應(yīng)該具備以下能力：交流溝通技能、專業(yè)學(xué)術(shù)知識(shí)、臨床技能、臨床思維、情感表達(dá)、價(jià)值取向和個(gè)人體會(huì)。我國(guó)孫寶志團(tuán)隊(duì)也提出了中國(guó)臨床醫(yī)師崗位勝任力的通用模型[5]。如何在教學(xué)中融入崗位勝任力的內(nèi)容，是教學(xué)改進(jìn)的要點(diǎn)。本科學(xué)習(xí)階段是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的關(guān)鍵時(shí)期，我科臨床教學(xué)小組積極探索，通過引入CBL 教學(xué)法，改革耳鼻咽喉科傳統(tǒng)教學(xué)模式，旨在提高課程教學(xué)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力，取得了不錯(cuò)的成效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別選取2020 年9 月—2021 年9 月必修耳鼻咽喉科學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生為研究對(duì)象。將其分為傳統(tǒng)教學(xué)組和CBL教學(xué)組，每組各100 名。傳統(tǒng)教學(xué)組由教師進(jìn)行教材相關(guān)內(nèi)容的PPT 展示及要點(diǎn)講解，由學(xué)生進(jìn)行常規(guī)的問診查體及病例資料整理，然后各小組進(jìn)行討論，匯總問題，最終由帶教教師解答。CBL 教學(xué)組則由同一名教師從臨床病例庫(kù)中挑選相關(guān)病例，并提前發(fā)給學(xué)生，由學(xué)生查閱相關(guān)資料，帶教教師組織學(xué)生進(jìn)行場(chǎng)景模擬，指導(dǎo)其完成診療流程。在這個(gè)過程中，教師圍繞疾病診治流程向?qū)W生提出問題，啟發(fā)其思考。例如：面對(duì)頸部包塊的患者，包塊出現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)其診斷有沒有幫助？包塊出現(xiàn)的位置有無價(jià)值？哪些伴隨癥狀是必須在問診、查體中需要關(guān)注的？最后由小組代表闡述本組的診療思路，由教師點(diǎn)評(píng)并得出統(tǒng)一的解決方案。課程結(jié)束后由教師對(duì)整個(gè)討論過程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在的問題進(jìn)行總結(jié)，并講解問題產(chǎn)生的原因。

課程教學(xué)前以及整個(gè)課程教學(xué)完成后，發(fā)放關(guān)于崗位勝任力的調(diào)查問卷，由學(xué)生自行填寫。同時(shí)，課程教學(xué)完成后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果滿意度問卷調(diào)查。

1.2 考核指標(biāo)

包括理論知識(shí)考核、崗位勝任力評(píng)價(jià)。理論知識(shí)考核采用閉卷筆試方式，包括選擇題、病例分析、名詞解釋、簡(jiǎn)答題（共計(jì)100 分），其中病例分析是以不定項(xiàng)選擇的方式呈現(xiàn)（共計(jì)20分）。兩組學(xué)生的考試難度相當(dāng)，均嚴(yán)格按照考試大綱設(shè)置題目，且考試內(nèi)容占比無差異。試卷評(píng)閱由同一位教師嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)盲法完成。崗位勝任力評(píng)價(jià)問卷分為理論知識(shí)及拓展能力、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)合作能力、解決問題能力、文獻(xiàn)查閱及運(yùn)用能力6 個(gè)維度，每個(gè)維度有非常不重要、不太重要、重要、非常重要4 個(gè)選項(xiàng)，分別對(duì)應(yīng)0～4 分。同時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果問卷調(diào)查，問卷調(diào)查采用問卷星不記名方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組理論知識(shí)考核成績(jī)比較

結(jié)果顯示，CBL 教學(xué)組理論知識(shí)考核成績(jī)以及病例分析題成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組理論知識(shí)考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組理論知識(shí)考核成績(jī)比較（±s，分）

理論知識(shí)成績(jī)CBL 教學(xué)組傳統(tǒng)教學(xué)組組別病例分析題成績(jī)tP 74.22±10.59 69.06±10.69 3.432 0.000 7 15.08±3.18 12.90±3.15 4.864＜0.000 1

2.2 課程教學(xué)前后兩組崗位勝任力自評(píng)結(jié)果比較

課程教學(xué)后CBL 教學(xué)組學(xué)生崗位勝任力自評(píng)分較課程教學(xué)前有所提高（P＜0.05），傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生崗位勝任力中的部分維度自評(píng)分較課程教學(xué)前有所提高（P＜0.05），同時(shí)CBL 教學(xué)組高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），見表2。

表2 課程教學(xué)前后兩組崗位勝任力自評(píng)結(jié)果比較（±s，分）

表2 課程教學(xué)前后兩組崗位勝任力自評(píng)結(jié)果比較（±s，分）

維度CBL 教學(xué)組傳統(tǒng)教學(xué)組P理論知識(shí)及拓展能力（前）理論知識(shí)及拓展能力（后）P醫(yī)患溝通能力（前）醫(yī)患溝通能力（后）P醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)（前）醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)（后）P團(tuán)隊(duì)合作能力（前）團(tuán)隊(duì)合作能力（后）P解決問題能力（前）解決問題能力（后）P文獻(xiàn)查閱及運(yùn)用能力（前）文獻(xiàn)查閱及運(yùn)用能力（后）P 1.810±1.447 3.190±0.812＜0.000 1 1.090±0.779 2.910±0.830＜0.000 1 0.970±0.771 3.260±0.786＜0.000 1 1.920±0.812 2.840±0.813＜0.000 1 3.020±9.791 3.530±0.501＜0.000 1 2.000±1.363 2.960±0.777＜0.000 1 2.120±1.365 2.940±0.814＜0.000 1 1.040±0.863 2.250±1.113＜0.000 1 0.840±0.838 2.630±1.143＜0.000 1 1.970±0.809 2.490±1.176＜0.000 1 2.880±0.807 3.070±0.795＜0.095 1 2.240±1.379 2.520±1.096＜0.113 5 0.120 8 0.031 0 0.667 9＜0.000 1 0.254 9＜0.000 1 0.663 4 0.015 3 0.217 0＜0.000 1 0.217 3 0.001 3

2.3 兩組教學(xué)效果滿意度問卷調(diào)查結(jié)果比較

CBL 教學(xué)組對(duì)各項(xiàng)教學(xué)效果的滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教學(xué)效果滿意度問卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

3.1 崗位勝任力是醫(yī)學(xué)生的必備能力

臨床醫(yī)師崗位勝任力是指醫(yī)務(wù)工作者在臨床診療過程中必須具備的綜合能力和素養(yǎng)。孫寶志等結(jié)合我國(guó)實(shí)際提出臨床醫(yī)師崗位勝任力包括醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識(shí)、臨床技能與疾病預(yù)防、學(xué)術(shù)科研與終身學(xué)習(xí)能力、信息技術(shù)與管理能力、人際溝通能力、職業(yè)素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)合作[6]。這為培養(yǎng)我國(guó)臨床醫(yī)師崗位勝任力提供了框架性的標(biāo)準(zhǔn)，具有十分重要的指導(dǎo)意義。但由于傳統(tǒng)教學(xué)以及醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)周期的實(shí)際情況，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)生在理論結(jié)合實(shí)踐、實(shí)際操作以及溝通方面的訓(xùn)練尚有不足。田蕾等通過對(duì)我國(guó)7 省臨床醫(yī)師崗位勝任力現(xiàn)狀的抽樣調(diào)查顯示，我國(guó)目前臨床醫(yī)師存在臨床能力不扎實(shí)、預(yù)防醫(yī)患矛盾意識(shí)薄弱、終身學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)、公共衛(wèi)生服務(wù)能力欠缺、信息管理能力不佳、科研學(xué)術(shù)能力參差不齊等問題。作為臨床醫(yī)師培養(yǎng)的第一站，本科階段相關(guān)專業(yè)課程的學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)崗位勝任力的重要環(huán)節(jié)。如何增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性，同時(shí)在學(xué)習(xí)過程中加深其對(duì)崗位勝任力的理解，是本科教學(xué)工作的重點(diǎn)。

3.2 當(dāng)前教學(xué)方法急需改革

臨床教學(xué)實(shí)踐性強(qiáng)。臨床帶教教師如何發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，將理論知識(shí)同實(shí)際診療工作相結(jié)合，是能否抓住學(xué)生興趣的關(guān)鍵。但是臨床教學(xué)的難點(diǎn)也在于其實(shí)踐對(duì)象的復(fù)雜性?，F(xiàn)階段，我國(guó)臨床亞專業(yè)的教學(xué)方式還是以問診和回顧性講述病例為主，學(xué)生的興趣不高，參與度低，導(dǎo)致教學(xué)效果差。加之耳鼻咽喉科由于其解剖位置的特殊性，很多體征均無法通過肉眼直接進(jìn)行觀察，教學(xué)內(nèi)容對(duì)于學(xué)生而言過于生疏、抽象，主觀上會(huì)降低其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)模式，教師是主導(dǎo)，學(xué)生被動(dòng)接受，其參與度低，課堂氣氛不活躍。最終結(jié)果是教師及學(xué)生的互動(dòng)反饋不夠。因此，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育模式下，耳鼻咽喉科的傳統(tǒng)教學(xué)方式急需改革。

3.3 CBL 教學(xué)法在臨床教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生崗位勝任力具備優(yōu)勢(shì)

臨床教學(xué)的核心在于臨床思維的培養(yǎng)，而病例是載體。因此，如何在課堂中合理設(shè)計(jì)及應(yīng)用病例，且同時(shí)培養(yǎng)專業(yè)知識(shí)、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、文獻(xiàn)查閱及科研能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，是醫(yī)學(xué)教育改革的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。CBL 教學(xué)法則剛好能兼顧上述要求。該教學(xué)法的核心在于“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”[1]。目前，CBL 教學(xué)法憑借其真實(shí)性以及學(xué)生參與度高，已逐漸成為臨床實(shí)踐教學(xué)中非常受歡迎的教學(xué)方法之一。引入典型臨床病例可以考查學(xué)生對(duì)于專業(yè)知識(shí)的運(yùn)用；而在病例演繹過程中，學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)以及溝通能力可以得到鍛煉；教師的啟發(fā)性提問能培養(yǎng)學(xué)生的文獻(xiàn)查閱以及科研能力；學(xué)生解決病例問題的學(xué)習(xí)過程也是團(tuán)隊(duì)協(xié)作的過程，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。因此在輕松的教學(xué)過程中，學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題，通過查閱資料解決問題，最后表達(dá)觀點(diǎn)，不僅可以增強(qiáng)其學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性、溝通能力，也促進(jìn)了教師和學(xué)生的互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。本研究通過對(duì)理論知識(shí)考核成績(jī)、課程前后崗位勝任力的變化進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，CBL 教學(xué)法應(yīng)用在耳鼻咽喉科教學(xué)中，不僅能加強(qiáng)學(xué)生的知識(shí)掌握，還能培養(yǎng)其崗位勝任力。