涂 靜，彭 坤，閆瑞祥，黃 勇*

（1.重慶市人民醫(yī)院，重慶 401122；2.重慶醫(yī)藥高等專科學校醫(yī)學技術學院，重慶 401331）

傳統(tǒng)臨床技能培訓強調(diào)床旁教學、面對面授課，實踐來自病人。隨著技能培訓教學的發(fā)展，標準化病人（Standardized Patients，SP）或模擬病人（Simlate Patients，SP）成為初次接觸臨床工作的醫(yī)學生和參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）的醫(yī)師的首選訓練方式?？陀^結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）以操作為基礎，主要由SP 通過逼真模擬臨床真實案例，訓練和考核學員的醫(yī)患溝通、病史采集、體格檢查、結果判讀、技能操作等能力，為臨床實戰(zhàn)打下基礎。近10 年來，教育部連續(xù)組織高水平的全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽，掀起了各院校醫(yī)學生和住院醫(yī)師臨床技能培訓的熱潮。重慶連續(xù)3 年開展住培臨床技能競賽，技能操作評分表為師生提供了客觀評估的標準，但面對不同基地、不同師生背景，仍然存在因個體（教師、考官和學生）解讀偏差，技能評估標準在不同環(huán)境下不能同質(zhì)化的問題[1]。

OSCE 作為一種有效的考核評估方法，教師帶教或考官考核多參考評分表進行評價，盡管教師和考官會反復接受培訓，但是在評價考核過程中還是難以避免出現(xiàn)主觀誤差，導致評判不穩(wěn)定、有評分成見等評分差異[2]。本文針對臨床技能培訓OSCE 考核中廣泛使用的評分表存在的問題，在我院建立標準操作臺詞聯(lián)合評分表建立規(guī)范的考核模式，以減少評分表的理解偏差，規(guī)范技能操作流程，具有可復制、可持續(xù)性，無論是醫(yī)學生、住培醫(yī)師參加臨床技能考試還是比賽，教學效果顯著，能達到同質(zhì)化的教學培訓和考核要求。

1 臨床技能培訓現(xiàn)狀及存在的問題

廣泛應用的OSCE 考核及全國醫(yī)學生臨床技能競賽，吸引各醫(yī)學院校、教學基地紛紛投入財力、物力、人力參與各級培訓、考核及競賽，極大地調(diào)動了各方參與臨床技能培訓的積極性。通過這一方式提高了醫(yī)學院校、各教學實習基地、技能培訓中心對臨床技能培訓的重視，在提高臨床技能教學效果方面發(fā)揮了重要作用[3]。然而，在教學實踐中還存在一些問題并影響了臨床技能實踐教學規(guī)范化、同質(zhì)化的開展。

1.1 缺乏全國統(tǒng)一標準的臨床技能操作評分表

目前廣泛使用的臨床技能培訓資料，如人民衛(wèi)生出版社出版的《中國醫(yī)學生臨床技能操作指南》《臨床技能與臨床思維系列叢書》[4-5]，浙江科學技術出版社出版、浙江省畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會組織編寫的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓：臨床實踐能力結業(yè)考核規(guī)程》[6]，高等教育出版社出版的高等學校“十三五”醫(yī)學規(guī)劃教材《湘雅臨床技能培訓教程》[7]，中山大學出版社出版的《實習醫(yī)生臨床技能手冊》[8]，西安交通大學出版社出版、賀銀成編寫的《國家臨床執(zhí)業(yè)及助理醫(yī)師資格考試實踐技能應試指南》[9]等。這些指導用書各有側重，有些以技能評分表為主，有些以培養(yǎng)臨床思維為主，有些配套視頻、音頻，但是讓師生困惑的是，相同技能在以上不同書中的評分標準不盡相同，且有些評分表的操作和臨床實際不一致。

1.2 缺乏臨床技能操作培訓SP、模擬設備、模擬環(huán)境的全國標準

臨床技能培訓中，SP 扮演形形色色的各類?？瞥Ｒ姴?、高發(fā)病的患者，本身素質(zhì)、性格、文化程度不一，存在較大的不確定性，這造成醫(yī)學生、住培醫(yī)師在問診、查體時，會因SP 的失誤影響成績。根據(jù)疾病的典型特征，如能以模式化的方案統(tǒng)一培訓SP，規(guī)范SP 的典型病案角色臺詞，有利于學員快速掌握各?？萍膊〉脑\治處理。另外，各基地的技能培訓模擬設備、模擬醫(yī)療環(huán)境也不同，學員不能獲得同質(zhì)化的教學體驗，而地方觀念、經(jīng)濟條件等也往往成為影響模擬訓練投入的一些重要因素。

1.3 對臨床技能操作評分表的個體理解偏差導致評判標準不一致

考官根據(jù)評分表對學員操作進行主觀判斷評分。有些評分表詳細地指出每一項的評分點，甚至細致到每一步操作的評分點；有些評分表則制訂寬松，針對一系列操作過程只有一個大的分值。對于制訂寬松的評分表在不同教師手中對同一學員評分時，會因為主觀理解不同出現(xiàn)很大偏差。實踐中，臨床技能需要邊操作邊口述表達不能用操作表現(xiàn)出來的內(nèi)容。師生根據(jù)評分表常常自行編寫各種版本的操作臺詞。各個學員的口述臺詞前后順序不一致，如果考官對評分表不熟悉，常常會導致評判結果出現(xiàn)較大偏差[10]。

1.4 帶有表演性質(zhì)、追求速度的臨床技能操作培訓及比賽脫離臨床實際

臨床技能操作因為要在有限時間（一般為6～10 分鐘）完成規(guī)定動作，且要邊操作邊口述操作相關事項，在操作流暢的基礎上具有一定表演性質(zhì)。雖然全國范圍內(nèi)的臨床技能培訓、比賽已逐漸為醫(yī)學師生所接受，但是臨床技能培訓中追求更快、更流暢和更高分的表演，違背了臨床追求精益求精的工匠精神，且分割成片段甚至由訓練有素的SP 參與的臨床情景模擬訓練場景也不能完全代表真實臨床的情況。

2 標準操作臺詞聯(lián)合評分表在OSCE 中的應用

2.1 標準操作臺詞的內(nèi)容和評分表

參考多版本臨床技能操作的評分表后，綜合細化分析每一項評分點，根據(jù)評分表細則統(tǒng)一撰寫各項技能操作的標準操作臺詞，供帶教教師帶教培訓、考官考核以及醫(yī)學生、住培醫(yī)師培訓記憶使用。因為臺詞是根據(jù)評分表順序逐一編寫，學員容易快速上手，考官也容易根據(jù)評分表來打分，避免因對評分表不熟悉，學員操作程序遺漏，順序描述、操作顛倒不一致，造成對學員評分時的主觀偏差。以腹腔穿刺技能操作為例，評分表和根據(jù)評分表細則要求編寫的操作臺詞見表1。

表1 腹腔穿刺術評分表和標準操作臺詞

學員通過評分表掌握臨床技能培訓要求，通過理解記憶標準操作臺詞，邊操作邊背誦，有助于快速掌握操作技能；同時培訓教師根據(jù)評分表為學員把關，在熟悉操作臺詞的基礎上重點關注在規(guī)定時間內(nèi)操作動作是否流暢、完整、規(guī)范，人文關懷是否到位，操作全程是否達到無菌技術要求。

2.2 標準操作臺詞聯(lián)合評分表在OSCE 中應用的優(yōu)勢

通過建立各專業(yè)的臨床技能操作標準臺詞，在OSCE 中使用，標準操作臺詞聯(lián)合評分表的使用顯示出高效、便捷、易復制的優(yōu)點，在不同考官使用過程中不會因為個體差異造成評價標準不一的問題，在OSCE 考核中獲得考官、學員等的一致好評。

2.3 標準操作臺詞聯(lián)合評分表在OSCE 中應用的不足

模擬教學的安全性、可重復性、低成本、可控性和開放性，避免了臨床教學導致的醫(yī)患糾紛問題[11]。高信度的評分表通過盡可能細化級差來減少主觀偏差，增加考核的客觀性。但是模擬場景設計單一、死板，存在不能完全表現(xiàn)臨床上多種突發(fā)事件的問題[12]。綜合多個版本的技能評分表后，根據(jù)評分表細則撰寫的操作臺詞也同樣存在上述問題，如果在臨床真實工作中出現(xiàn)其他意外情況，臨床醫(yī)師一定不能完全依賴標準操作臺詞來照本宣科，而要在此標準化操作的基礎上綜合評估并做出合理解決方案。這提示臨床教學中除要培養(yǎng)學員標準、規(guī)范的操作技能之外，還要培養(yǎng)其臨床思維能力。

3 互聯(lián)網(wǎng)時代人工智能、大數(shù)據(jù)環(huán)境下臨床技能培訓的發(fā)展

疫情期間，在教育部“停課不停教、不停學”的號召下，以互聯(lián)網(wǎng)為基礎的網(wǎng)絡教學快速發(fā)展。醫(yī)學教學開始嘗試除傳統(tǒng)的床旁教學、面對面授課之外的多種授課模式。醫(yī)學生、住培醫(yī)師開始不受限于時間、地點，廣泛獲取使用網(wǎng)絡學習資源。大數(shù)據(jù)環(huán)境下，人工智能快速發(fā)展，廣泛應用于醫(yī)療和教育等領域。在醫(yī)學領域，人工智能的應用主要包括深度學習算法、數(shù)據(jù)挖掘分析、智能影像識別和醫(yī)療信息化等方面。在臨床技能教學中，人工智能可自動判讀輔助檢查，通過模擬臨床問診、醫(yī)患溝通，利用可穿戴式醫(yī)學仿真技能訓練裝備、模擬虛擬標準化病人，來培養(yǎng)醫(yī)學生和住培醫(yī)師的臨床思維和實踐操作能力[13]。利用基于人工智能的臨床決策支持系統(tǒng)可以實施反饋，及時規(guī)范診療行為，能夠保障醫(yī)療質(zhì)量和提升醫(yī)師的培訓質(zhì)量[14]。

4 結語

OSCE 在貼近臨床實踐的基礎上能一定程度反映學員的臨床專業(yè)理論和技能水平，有助于發(fā)現(xiàn)自身不足，對提高職業(yè)素養(yǎng)有幫助。以模擬教學為基礎的臨床技能規(guī)范化培訓、考核和比賽等，無疑已成為傳統(tǒng)醫(yī)學床旁教學法的重要補充。通過標準操作臺詞聯(lián)合評分表為醫(yī)學生、住培醫(yī)師和帶教教師提供易于上手的標準化、模式化的快速教學模式，在培養(yǎng)醫(yī)學生和住培醫(yī)師熟練掌握扎實的臨床知識和規(guī)范化的操作技術的同時，還能培養(yǎng)學員良好的職業(yè)素質(zhì)、醫(yī)患溝通和臨床實踐能力?；ヂ?lián)網(wǎng)時代下，人工智能、大數(shù)據(jù)的快速發(fā)展也必將為臨床技能培訓提供多種便捷、不受限于空間和時間的多層次教學模式，為醫(yī)學教育的發(fā)展提供更多機會。