張益龍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院麻醉科，福建龍巖 364000

胸腔鏡手術(shù)是在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)手術(shù)的微創(chuàng)胸外科技術(shù)，因其具備手術(shù)創(chuàng)傷小及對肺功能影響小等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為我國外科治療胸腔疾病的主要方法[1]。但由于胸腔周圍神經(jīng)分布廣泛，術(shù)后會有不同程度的疼痛，酰胺類局部麻醉藥物羅哌卡因可因其具有選擇性的阻斷脊神經(jīng)傳遞，且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)幾乎沒有抑制性等優(yōu)勢已成為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療胸腔鏡術(shù)后患者疼痛的首先藥物[2]。但是僅單一使用該藥物不能有效減少血漿P 物質(zhì)（substance P，SP）等向中樞神經(jīng)傳輸疼痛信號以及白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）等誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生疼痛應(yīng)激反應(yīng)的物質(zhì)，致使鎮(zhèn)痛時間短，影響患者舒適度。右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動劑，通過作用于交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，產(chǎn)生中樞性抗交感神經(jīng)，增加迷走神經(jīng)的活性，進(jìn)而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，用于該類患者可能有效[3]?；诖?，本研究選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院麻醉科收治的93 例行胸腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對胸腔鏡手術(shù)患者血清疼痛學(xué)指標(biāo)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年10月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院麻醉科收治的93 例行胸腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（46 例）和觀察組（47 例）。對照組中，男28例，女18 例；年齡38～65 歲，平均（51.36±13.01）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級30 例，Ⅱ級16 例；手術(shù)類型：胸膜腫瘤所致胸腔積液5 例，肺良性腫塊切除12 例，終末肺氣腫肺減容術(shù)8 例，心肺外傷9 例，食管平滑肌瘤9例，縱隔囊腫3 例。觀察組中，男27 例，女20 例；年齡38～65 歲，平均（50.99±12.73）歲；ASA 分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級16 例；手術(shù)類型：胸膜腫瘤所致胸腔積液4 例，肺良性腫塊切除13 例，終末肺氣腫肺減容術(shù)8 例，心肺外傷8 例，食管平滑肌瘤10 例，縱隔囊腫4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，參與研究的患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；②患者ASA 分級≤2級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對所用藥物過敏者；②伴有嚴(yán)重心腦腎等器官器質(zhì)性病變者；③伴有明確手術(shù)禁忌證者；④有精神障礙疾病者。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)護(hù)儀，密切監(jiān)測患者生命體征并建立靜脈通道。予以丙泊酚注射液2 mg/kg（力蒙欣；西安力邦制藥有限公司；生產(chǎn)批號：20200368；規(guī)格10 ml∶100 mg）+羅庫溴銨注射液0.05 mg/kg（華北制藥有限公司；生產(chǎn)批號：20203235；規(guī)格：2.5 ml∶25 mg）+咪達(dá)唑侖注射液0.05 mg/kg（力月西；江蘇恩華藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：20193222；規(guī)格：10 ml∶50 mg）+舒芬太尼注射液0.5 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：20194171；規(guī)格：1 ml∶50 μg）全身靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)開始后行無創(chuàng)氣管插管，并保持CO2分壓在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術(shù)過程中根據(jù)具體情況調(diào)整丙泊酚和舒芬太尼的用量，手術(shù)完成前在超聲引導(dǎo)下在探頭的外方進(jìn)針，于淺表肋間神經(jīng)束之間注入麻醉藥物，之后繼續(xù)進(jìn)針并注射藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯，阻滯部位為胸腔鏡的3 個手術(shù)切口以及6 個肋間神經(jīng)。對照組予以0.375%羅哌卡因30 ml（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：20190215；規(guī)格：75 mg/支）進(jìn)行神經(jīng)阻滯，并注入同等劑量的氯化鈉注射液。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以鹽酸右美托咪定1.0 μg/kg（樂維伽；四川國瑞藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：20190312；規(guī)格：2 ml:0.2 mg）進(jìn)行神經(jīng)阻滯。兩組均觀察至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的血清疼痛學(xué)指標(biāo)、疼痛程度、鎮(zhèn)靜效果、舒適度以及并發(fā)癥總發(fā)生率。①血清疼痛學(xué)指標(biāo)：手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血5 ml，血液以3000 r/min 離心10 min，離心半徑為12.7 cm，處理后運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、SP、IL-17 以及高遷移率簇蛋白（high mobility group protein，HMGB1）。②疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）分別在術(shù)后8、16、24 h 后在靜息以及活動狀態(tài)下評價患者疼痛程度。該量表總分10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越明顯[4]。③鎮(zhèn)靜效果和舒適度：分別在術(shù)后8、16、24 h后，采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[5]和Bruggrmann 舒適度量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）評分[6]評價患者鎮(zhèn)靜效果和舒適度。其中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分總分6 分，分?jǐn)?shù)越高，鎮(zhèn)靜程度越深。BCS 舒適度評分總分4 分，分?jǐn)?shù)越高，舒適度越好。④并發(fā)癥：術(shù)后觀察患者頭昏、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、心律失常并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血清疼痛學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的PGE2、SP、IL-17、HMGB1 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的PGE2、IL-17 水平高于術(shù)前，SP、HMGB1 低于術(shù)前，且觀察組患者的PGE2、SP、IL-17、HMGB1 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清疼痛學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后血清疼痛學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；PGE2：前列腺素E2；SP：血漿P 物質(zhì)；IL-17：白細(xì)胞介素-17；HMGB1：高遷移率簇蛋白

組別 PGE2（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后SP（ng/L）術(shù)前 術(shù)后IL-17（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后HMGB1（pg/L）術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=47）對照組（n=46）t 值P 值108.43±11.34 109.01±11.78 0.204 0.839 153.21±17.64a 192.34±20.34a 8.327＜0.001 631.79±120.27 630.97±120.54 0.028 0.978 463.78±90.21a 518.67±109.57a 2.214 0.031 5.21±1.07 5.39±1.10 0.673 0.503 10.46±2.34a 13.67±3.67a 4.208＜0.001 25.34±5.21 25.79±5.97 0.325 0.746 13.67±3.76a 18.46±4.21a 4.864＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度的比較

術(shù)后8 h，兩組患者的靜息以及運(yùn)動VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后16、24 h 的靜息及運(yùn)動VAS 評分高于術(shù)后8 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后16、24 h 的靜息及運(yùn)動VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度的比較（分，±s）

注 與本組術(shù)后8 h 比較，aP＜0.05；VAS：視覺模擬評分法

組別 靜息VAS 評分術(shù)后8 h 術(shù)后16 h 術(shù)后24 h 術(shù)后8 h 術(shù)后16 h 術(shù)后24 h運(yùn)動VAS 評分觀察組（n=47）對照組（n=46）t 值P 值1.68±0.21 1.61±0.23 1.532 0.129 2.07±0.34a 3.79±1.21a 7.758＜0.001 3.45±1.12a 4.67±1.47a 3.775＜0.001 1.68±0.54 1.61±0.21 0.827 0.412 2.12±0.64a 4.01±1.34a 7.239＜0.001 3.46±1.01a 4.97±1.31a 5.221＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果和舒適度的比較

術(shù)后8 h，兩組患者的Ramsay 評分和BCS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后16、24 h 的Ramsay 評分和BCS 評分均低于術(shù)后8 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后16、24 h的Ramsay 評分和BCS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果和舒適度的比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果和舒適度的比較（分，±s）

注 與本組術(shù)后8 h 比較，aP＜0.05；BCS：Bruggrmann 舒適度量表

組別 Ramsay 評分術(shù)后8 h 術(shù)后16 h 術(shù)后24 h BCS 評分術(shù)后8 h 術(shù)后16 h 術(shù)后24 h觀察組（n=47）對照組（n=46）t 值P 值2.68±0.84 2.72±0.51 0.278 0.782 2.46±0.76a 1.59±0.48a 5.594＜0.001 2.31±0.54a 1.42±0.21a 8.920＜0.001 2.44±0.78 2.46±0.72 0.129 0.898 2.21±0.85a 2.01±0.53a 5.771＜0.001 2.11±0.51a 1.97±0.21a 7.770＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（10.61%）低于對照組（28.24%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

由于胸膜神經(jīng)分布的密集和特殊敏感性，在術(shù)中會對其進(jìn)行不同程度的牽拉，在胸膜表面形成炎性粘連，引起術(shù)后相當(dāng)長時間內(nèi)間斷、時好時壞固定位置的疼痛，使患者機(jī)體內(nèi)多種應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)被激活，進(jìn)而引起一系列術(shù)后并發(fā)癥[7]。針對此狀況臨床通常會通過羅哌卡因超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛?？v然使用羅哌卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛，仍存在鎮(zhèn)痛效果不佳，患者血清疼痛學(xué)指標(biāo)改善不明顯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高等問題，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[8]。因此探尋更為有效的鎮(zhèn)痛藥物于該類患者意義重大。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激動突觸后膜受體，造成神經(jīng)元細(xì)胞膜的超級化，進(jìn)而激動突觸前膜受體，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，終止疼痛信號的傳導(dǎo)。該藥物可為作用于腦干藍(lán)斑受體，引發(fā)非動眼睡眠狀態(tài)，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和自然睡眠狀態(tài)，也可作用于脊髓受體，減少SP 等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，抑制傷害性刺激信號向大腦的傳遞信號，進(jìn)而達(dá)到產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用。該藥物通過抑制脊髓過氧化物酶的水平、核因子κB 的信使RNA 以及誘導(dǎo)性一氧化氮合酶的表達(dá)，減少炎性物質(zhì)的釋放[9-11]。

SP 是TK 家族的主要組成部分，可參與疼痛傳導(dǎo)以及神經(jīng)源性炎癥表達(dá)的過程，HMGB1 是一種高度保守的核蛋白；IL-17 是一種主要由活化的T 細(xì)胞產(chǎn)生的致炎細(xì)胞因子，可以促進(jìn)T 細(xì)胞的激活；PGE2的合成以及釋放與疼痛程度息息相關(guān)，該些指標(biāo)的上升均表示體內(nèi)存在因應(yīng)激水平上升而引起的疼痛[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后的PGE2、SP、IL-17以及HMGB1 均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可降低胸腔鏡手術(shù)患者血清疼痛學(xué)指標(biāo)水平。首先，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因神經(jīng)阻滯通過在肋間神經(jīng)注射麻醉藥物可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制，達(dá)到神經(jīng)阻滯的目的，進(jìn)而減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)，降低PGE2水平；其次，右美托咪定對通過對脊髓的抑制，不僅可減少SP 的傳遞，還可以抑制核因子κB 的信使RNA 等的表達(dá)，達(dá)到降低炎癥因子的表達(dá)以及防止疼痛應(yīng)激反應(yīng)被激活的目的，進(jìn)而降低血清疼痛學(xué)指標(biāo)水平[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后16、24 h 的靜息及運(yùn)動VAS 評分高于術(shù)后8 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后16、24 h 的靜息及運(yùn)動VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更好。一方面羅哌卡因作為常見的疼痛抑制藥物，對中樞神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的鈉離子通道進(jìn)行抑制，將神經(jīng)細(xì)胞的信號通路進(jìn)行阻斷，弱化神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，起到阻滯神經(jīng)傳遞的作用；另一方面右美托咪定不僅作用于交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，產(chǎn)生中樞性抗交感神經(jīng)，增加迷走神經(jīng)的活性，降低中樞神經(jīng)興奮性，終止疼痛信號的傳導(dǎo)，同時兩種藥物同時使用可起協(xié)同作用，彌補(bǔ)單一用藥的不足之處，進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后16、24 h 的Ramsay 評分和BCS 評分均低于術(shù)后8 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后16、24 h 的Ramsay 評分和BCS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組藥物聯(lián)合使用可增強(qiáng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)程度以及舒適度?？赡艿脑蚴怯颐劳羞涠勺饔糜谒{(lán)斑受體，其鎮(zhèn)靜效果類似于自然睡眠狀態(tài)，并且無呼吸抑制作用，同時該藥物還可作用于外周血管平滑肌受體，使縮血管的作用更強(qiáng)，延長藥物的吸收，增加鎮(zhèn)靜效果[18]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（10.61%）低于對照組（28.24%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可以減低并發(fā)癥發(fā)生率，與李麗楠等[19]在右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因B 超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)對胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察中的結(jié)果一致?？赡艿脑蚴窃撍幬镒饔糜讦?受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感等多種功效。一方面阻滯舌咽、迷走以及舌下神經(jīng)的傳遞，抑制消化效應(yīng)器，減緩胃腸蠕動，降低惡心嘔吐的發(fā)生；另一方面該藥物還可以減少兒茶酚胺的分泌，可有效地改善血流動力學(xué)，維持血壓以及心率的平穩(wěn)，進(jìn)而降低頭昏和心律失常的發(fā)生，兩者聯(lián)合用藥還可起協(xié)同作用，使并發(fā)癥發(fā)生率更低[20]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可降低胸腔鏡手術(shù)患者的血清疼痛學(xué)指標(biāo)，改善患者的疼痛程度，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果和舒適度，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。