江文壇 吳佳云 吳敬陽 林賢賓 林良安 楊建勝

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心血管外科，福建泉州 362000

胸腔鏡肺癌根治術(shù)是一種治療肺癌的新型治療技術(shù)，能夠最大限度地減少在胸壁造成的創(chuàng)傷，減輕患者系統(tǒng)功能受到的創(chuàng)傷和損害，且沒有傳統(tǒng)手術(shù)切口，患者術(shù)后疼痛癥狀得到明顯緩解。而靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，其誘發(fā)因素主要是靜脈壁損傷、血液高凝等，臨床表現(xiàn)為不同程度的疼痛、腫脹、皮膚溫度上升等。部分患者的靜脈血栓較為脆弱，嚴(yán)重的話脫落后進入肺動脈，出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定及呼吸困難等現(xiàn)象，對患者的身體造成極大的損傷，給患者的日常工作及生活造成嚴(yán)重威脅[1-3]，臨床常以藥物、手術(shù)等方式進行治療，但療效欠佳。物理預(yù)防是指利用簡單工具和各種物理因素，能夠促進患者的靜脈血液回流，消除病損部位的疼痛和腫脹反應(yīng)，控制血栓的生長，藥物預(yù)防的效果維持時間相對較長，療效能夠得到極大地改善，適用范圍比較廣泛，且隨后出現(xiàn)的并發(fā)癥概率較低，能夠有效地緩解癥狀[4-6]?；诖?，本研究選取300 例胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者，針對靜脈血栓栓塞癥研究采用藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的300 例胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組（n=150）和物理組（n=150）。聯(lián)合組中，男84 例，女66 例；年齡48～70 歲，平均（58.97±5.89）歲；根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟-美國癌癥聯(lián)合會第八版肺癌TNM 分期系統(tǒng)[7]臨床分期：Ⅰ期62 例，Ⅱ期52 例，Ⅲ期36 例；腫瘤位置：左肺72 例，右肺78 例。物理組中，男89 例，女61 例；年齡51～74 歲，平均（60.12±6.01）歲；TNM 臨床分期：Ⅰ期66 例，Ⅱ期55 例，Ⅲ期29 例；腫瘤位置：左肺69 例，右肺81 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前氣管鏡檢查、肺穿刺或術(shù)中冰凍病理被確診為肺癌；②接受過胸腔鏡肺癌根治術(shù)；③患者對治療藥物未見過敏現(xiàn)象；④患者為初次進行胸腔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝、腎等功能障礙；②伴有精神疾病或認知受損現(xiàn)象；③伴有下肢功能異常，如合并下肢靜脈曲張；④患有肺部感染疾??；⑤患者在近期內(nèi)接受過抗凝治療[8-9]。

1.2 方法

物理組采用物理預(yù)防，選用彈力襪聯(lián)合氣壓泵治療，將患者的下肢加穿加壓彈力襪（美國DJO 公司，型號：400R-4）。同時應(yīng)用空氣波壓力治療儀[韓國（株）大星產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)，型號Lympha-tron（DL1200L）]觀察患者下肢皮膚溫度，接通電源，將空氣壓力套戴在患者的下肢上，維持好能夠放下2 根手指的松緊度，接連好管道后打開開關(guān)，調(diào)整壓力維持在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 之間，每進行壓力套充氣15 s后，就需放氣45 s，循環(huán)操作，30 min/次，8 次/d，如發(fā)現(xiàn)異常，需停止使用。聯(lián)合組在物理組的基礎(chǔ)上采用抗凝藥，低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030429，規(guī)格：0.3 ml∶3200 U/kg，生產(chǎn)批號：201902251），皮下注射，每次100 U/kg 體重，1 次/d。兩組需持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①圍手術(shù)期情況。記錄比較兩組患者胸管引流量、胸管滯留時間、術(shù)后住院時間。②血液相關(guān)指標(biāo)。記錄比較兩組術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、D-二聚體、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB），在患者治療前后收集空腹靜脈血液，使用離心機分離出上層血清后，采取全自動凝血分析儀進行檢查。③靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率。包括下肢靜脈血栓、頸部靜脈栓塞、肺血栓栓塞。④記錄對照兩組患者出血事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較

兩組患者的胸管引流量、胸管滯留時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組的術(shù)后住院時間短于物理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 胸管引流量（ml）術(shù)后住院時間（d）胸管滯留時間（d）聯(lián)合組物理組t 值P 值150 150 407.34±13.27 398.82±15.32 1.820 0.070 4.65±0.49 6.18±0.43 24.085＜0.001 3.42±0.19 3.37±0.23 1.312 0.190

2.2 兩組患者血液相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者治療前Hb、D-二聚體、FIB 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；兩組患者治療后Hb、D-二聚體、FIB 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且兩組患者治療后的Hb 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組治療后的D-二聚體、FIB 水平低于物理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者血液相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者血液相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注 Hb：血紅蛋白；FIB：纖維蛋白原

組別 Hb（g/L） D-二聚體（μg/L） FIB（g/L）物理組（n=150）治療前治療后t 值P 值聯(lián)合組（n=150）治療前治療后t 值P 值114.12±7.59 87.17±6.17 33.744＜0.001 218.47±11.82 491.64±17.96 155.607＜0.001 7.58±0.32 4.35±0.24 98.898＜0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值113.87±8.43 85.32±6.06 33.680＜0.001 0.190 0.850 1.789 0.073 217.32±12.55 413.57±18.13 109.005＜0.001 0.457 0.648 15.558＜0.001 7.47±0.24 2.56±0.22 184.703＜0.001 1.262 0.208 42.896＜0.001

2.3 兩組患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率的比較

聯(lián)合組的靜脈血栓栓塞癥總發(fā)生率低于物理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者出血事件發(fā)生情況的比較

在預(yù)防靜脈血栓栓塞癥干預(yù)中，聯(lián)合組出現(xiàn)1 例消化道出血，僅為輕度少量出血，低分子肝素鈉注射液停藥后均停止，出血發(fā)生率為1 例（0.67%），物理組無出血事件發(fā)生，其出血率為0。兩組患者出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.003，P=0.317）。

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術(shù)可以在不影響肌肉和骨骼的情況下，讓患者的關(guān)節(jié)活動能力受到最小影響，且能夠讓患者在短時間內(nèi)快速恢復(fù)，并能在術(shù)后把對患者肺功能的損傷降到最低，以此來有效保持并提高患者的生活質(zhì)量。胸腔鏡肺癌根治術(shù)還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)勢，且患者在手術(shù)過程中不會感受到明顯疼痛。靜脈血栓栓塞癥具有較高的死亡率，且常出現(xiàn)于患者的下肢，最大的危害就是會引發(fā)肺動脈栓塞，直接或間接地導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難甚至呼吸驟停的現(xiàn)象，嚴(yán)重的話還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘疾，進而引發(fā)患者的死亡。以往的臨床治療多使用抗凝、溶栓及手術(shù)等方式，雖具有一定療效，但患者長期服藥容易產(chǎn)生抗藥性，因此臨床研究新的預(yù)防方案，對改善臨床治療效果有積極意義[10-11]。

物理預(yù)防相對來說操作更為簡單，且對環(huán)境不會造成任何污染。常見物理預(yù)防手段有醫(yī)用彈力襪、氣壓泵等。其中，醫(yī)用彈力襪是在患者的腳踝部建立最高的支撐壓力，沿著腿部向上逐漸遞減，通常在小腿部最大壓力值可降至70%～90%，在大腿部最大壓力值降至25%～45%，此種壓力遞減能夠促使下肢靜脈回流，減輕下肢靜脈壓力[12]。而氣壓泵主要是通過由遠心端向近心端逐步放氣，將淤積的淋巴液推回到血液循環(huán)，避免凝血因子黏附聚焦，也可以加速肢體靜脈流速，預(yù)防血栓形成。

藥物預(yù)防能夠有效地發(fā)揮抗凝作用，且藥物能被人體很快吸收，還不會導(dǎo)致發(fā)生出血癥狀。藥物預(yù)防常用抗凝藥，其能夠通過影響凝血過程中不同環(huán)節(jié)以阻止血液凝固，目前廣泛用于血栓性疾病的預(yù)防和治療，且有大量研究證實[13-14]藥物預(yù)防相對物理預(yù)防來說更加有效。而低分子肝素鈉為臨床最常用的抗凝藥，倪杰等[15]研究顯示，與普通肝素比較，低分子肝素鈉能夠顯著降低急性缺血性腦卒中后靜脈血栓塞癥。周磊磊等[16]的研究也報道，低分子肝素鈉能有效降低口腔癌患者術(shù)后D-二聚體水平，以及預(yù)防下肢靜脈血栓。但低分子肝素鈉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中的相關(guān)報道較少見，其有效性和安全性有待研究。

本研究針對胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者預(yù)防靜脈血栓栓塞癥采取藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防，結(jié)果顯示，兩組患者的胸管引流量、胸管滯留時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組的術(shù)后住院時間短于物理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示二者聯(lián)合不增加胸管引流量，不延長胸管滯留時間，縮短了住院時間。分析原因在于，藥物預(yù)防結(jié)合物理預(yù)防可以從多方面有效幫助患者預(yù)防血栓癥狀，且作用效果較為明確，不會出現(xiàn)大量出血的現(xiàn)象，也不會在患者使用藥物后引發(fā)不良反應(yīng)，可以加快術(shù)后恢復(fù)速度，讓患者盡快出院[17-19]。進一步研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的Hb 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組治療后的D-二聚體、FIB 水平低于物理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示二者聯(lián)合可改善血液相關(guān)指標(biāo)。分析原因在于，藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防可以抑制血管內(nèi)皮受到損傷后血小板、凝血因子等在血管腔內(nèi)局部的聚集，以此來有效發(fā)揮預(yù)防血栓的作用。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率低于物理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因在于，物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防能快速疏通人體的血管，有效預(yù)防凝血因子被病損細胞激活，從而避免凝血因子在患者血管內(nèi)附著，以此減少栓塞的發(fā)生[20-21]。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組出血發(fā)生率雖高于物理組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮本研究中藥物預(yù)防應(yīng)用的低分子肝素鈉雖有抗凝血作用，但并未增加出血并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防可以降低胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率，并縮短術(shù)后住院時間，且不增加術(shù)后引流量，不延長胸管滯留時間，安全性好，可作為肺癌術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的重要措施。然而本研究只是初步證實藥物聯(lián)合物理療法對預(yù)防靜脈血栓栓塞癥有顯著的優(yōu)勢，但不同抗凝藥物結(jié)合物理療法的預(yù)防作用是否有差異，需進一步研究。