周 璞 嚴(yán) 方 何運(yùn)恒 李 前

湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，湖南常德 415000

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷發(fā)病率較高，ACL 損傷會(huì)導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)面承重點(diǎn)改變與穩(wěn)定性改變，同時(shí)還可引起脛骨前移及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，造成膝關(guān)節(jié)軟骨磨損加速，增加膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。膝關(guān)節(jié)半月板是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與功能的重要結(jié)構(gòu)，具有吸收震蕩、傳遞應(yīng)力、營(yíng)養(yǎng)軟骨等作用，伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板損傷會(huì)嚴(yán)重降低陳舊性ACL損傷患者生活及預(yù)后質(zhì)量[2-3]。筆者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，中青年陳舊性ACL 損傷患者伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板撕裂可能與脛骨平臺(tái)后傾角增大有關(guān)，鑒于此，本研究分析陳舊性ACL 損傷伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板撕裂的影響因素，以期為內(nèi)側(cè)半月板撕裂的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年9月至2021年10月常德市第一中醫(yī)醫(yī)院200 例陳舊性ACL 損傷患者臨床資料，根據(jù)患者是否伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板撕裂分為研究組（伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板撕裂）與對(duì)照組（內(nèi)側(cè)半月板正常），每組各100 例。本研究經(jīng)常德市第一中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合陳舊性ACL 損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②研究組患者在陳舊性ACL 損傷基礎(chǔ)上伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板撕裂[4]；③年齡20～59 歲；④在常德市第一中醫(yī)醫(yī)院接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性半月板損傷或合并外側(cè)半月板損傷；②合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、代謝性骨病等原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)?。虎酆喜?nèi)分泌疾?。虎芎喜?yán)重精神疾病，依從性差。

1.2 方法

所有患者均接受雙膝關(guān)節(jié)X 線平片掃描測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角，采用X 射線診斷儀（山東華銳影像設(shè)備有限公司，XD52-30）獲取患者下肢全長(zhǎng)正位片、脛腓骨全長(zhǎng)側(cè)位片，膝關(guān)節(jié)分別提供冠狀面、矢狀面圖像，圖像數(shù)據(jù)錄入電腦并使用RadiAnt DICOM Viewer軟件進(jìn)行圖像處理；下肢全長(zhǎng)片測(cè)量膝關(guān)節(jié)力線，取股骨頭中心到踝穴中心畫一條直線，根據(jù)直線通過髁間窩的位置確定膝關(guān)節(jié)有無膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的情況，脛骨平臺(tái)后傾角與內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)深度采用測(cè)量脛骨骨干解剖軸脛骨平臺(tái)上緣切線的交角的補(bǔ)角的方法；脛骨冠狀傾斜角與ACL 脛骨止點(diǎn)寬度參照文獻(xiàn)[5]；膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角在全長(zhǎng)片上取患者踝關(guān)節(jié)、股骨頭以及膝關(guān)節(jié)中心，分別連接膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)中心、膝關(guān)節(jié)和股骨頭中心連線，測(cè)量?jī)删€夾角[6]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組患者脛骨平臺(tái)解剖學(xué)參數(shù)比較：比較兩組患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、ACL 脛骨止點(diǎn)寬度、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角、脛骨冠狀傾斜角、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)深度。②內(nèi)側(cè)半月板撕裂的單因素分析：分析內(nèi)側(cè)半月板撕裂與患者性別、年齡、損傷位置、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)深度、脛骨冠狀傾斜角、ACL 脛骨止點(diǎn)寬度的關(guān)系。③內(nèi)側(cè)半月板撕裂與脛骨平臺(tái)解剖學(xué)參數(shù)間的多因素分析：結(jié)合兩組患者脛骨平臺(tái)解剖學(xué)參數(shù)比較情況，建立logistic 回歸模型分析內(nèi)側(cè)半月板撕裂與脛骨平臺(tái)解剖學(xué)參數(shù)間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或t 檢驗(yàn)，單因素分析中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，納入多因素logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脛骨平臺(tái)解剖學(xué)參數(shù)的比較

研究組患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角、脛骨冠狀傾斜角大于對(duì)照組，ACL 脛骨止點(diǎn)寬度、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)深度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者脛骨平臺(tái)解剖學(xué)參數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者脛骨平臺(tái)解剖學(xué)參數(shù)的比較（±s）

注 ACL：前交叉韌帶

組別 例數(shù) 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度（°）ACL 脛骨止點(diǎn)寬度（mm）內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角（°）內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)深度（mm）脛骨冠狀傾斜角（°）研究組對(duì)照組t 值P 值100 100 9.62±1.13 4.35±0.91 19.895＜0.001 14.53±1.69 16.27±1.55 4.156＜0.001 7.79±1.25 4.86±0.84 10.656＜0.001 1.66±0.53 1.98±0.42 2.592 0.012 4.21±1.05 3.11±0.93 4.295＜0.001

2.2 內(nèi)側(cè)半月板撕裂的單因素分析

單因素分析顯示，兩組患者的性別、年齡、損傷位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)深度、脛骨冠狀傾斜角、ACL 脛骨止點(diǎn)寬度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 內(nèi)側(cè)半月板撕裂的單因素分析（例）

2.3 內(nèi)側(cè)半月板撕裂的多因素分析

多因素logistic 回歸模型（變量賦值：內(nèi)側(cè)半月板撕裂是=1，否=0；膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度＞6°=2，3°～6°=1，＜3°=0；內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角＞5°=1，≤5°=0；ACL 脛骨止點(diǎn)寬度≤15 mm=1，＞15 mm=0；內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)深度≤1.8 mm=1，＞1.8 mm=0；脛骨冠狀傾斜角＞4°=1，≤4°=0）顯示，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)深度減小、脛骨冠狀傾斜角增大、ACL 脛骨止點(diǎn)寬度減小、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角增大、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角增大是陳舊性ACL 損傷患者伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板撕裂的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表3）。

表3 內(nèi)側(cè)半月板撕裂與脛骨平臺(tái)解剖學(xué)參數(shù)間的多因素分析

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板分為內(nèi)側(cè)與外側(cè)，其中內(nèi)外側(cè)半月板后角相對(duì)于前角均較大，從解剖學(xué)結(jié)構(gòu)來看，半月板的作用主要是將脛骨平臺(tái)與股骨緊密結(jié)合，從而維持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定性[6-8]。內(nèi)側(cè)半月板后角是膝關(guān)節(jié)限制脛骨前移的二級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其在膝關(guān)節(jié)參與的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中均發(fā)揮著重要作用，當(dāng)半月板承受的應(yīng)力超過負(fù)荷后便易引起半月板損傷，且由于半月板周圍組織與血管欠缺豐富，因此半月板損傷后難以自我修復(fù)[9-11]。因此現(xiàn)階段臨床治療半月板損傷主要以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)縫合、切除及半月移植等方式進(jìn)行治療，以此重建患者膝關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量[12]。我國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展至今已有60 余年歷史，關(guān)于半月板的研究多集中在半月板損傷的高危因素及手術(shù)修復(fù)方式等領(lǐng)域，但中青年內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷原因的研究較少，給臨床醫(yī)生帶來一定困擾[13-14]。本研究分析陳舊性ACL損傷伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板撕裂的影響因素，旨在為臨床半月板損傷防治提供借鑒。

本研究結(jié)果顯示，陳舊性ACL 損傷伴內(nèi)側(cè)半月板撕裂患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角、脛骨冠狀傾斜角大于單純陳舊性ACL 損傷患者，而ACL 脛骨止點(diǎn)寬度、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)深度小于單純陳舊性ACL 損傷患者，與楊洋等[15]的研究相似，表明陳舊性ACL 損傷患者伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板撕裂與膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)參數(shù)間存在一定影響機(jī)制。單因素分析顯示，兩組患者的性別、年齡、損傷位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)深度、脛骨冠狀傾斜角、ACL脛骨止點(diǎn)寬度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角等指標(biāo)的變化與內(nèi)側(cè)半月板撕裂間存在影響機(jī)制。進(jìn)一步展開多因素分析內(nèi)側(cè)半月板撕裂與脛骨平臺(tái)解剖學(xué)參數(shù)間的相關(guān)性，結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)深度減小、脛骨冠狀傾斜角增大、ACL 脛骨止點(diǎn)寬度減小、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角增大、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角增大是陳舊性ACL 損傷患者伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板撕裂的危險(xiǎn)因素，與李典等[16]的研究基本一致。

綜上所述，內(nèi)側(cè)半月板撕裂與內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角間具有相關(guān)性，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角增大可增加陳舊性ACL 損傷患者內(nèi)側(cè)半月板撕裂風(fēng)險(xiǎn)，此外內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)深度減小、脛骨冠狀傾斜角增大、ACL 脛骨止點(diǎn)寬度減小、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角增大也是內(nèi)側(cè)半月板撕裂的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)通過測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角評(píng)估患者內(nèi)側(cè)半月板損傷風(fēng)險(xiǎn)。