何君源 唐劍邦 吳子光

廣東省中山市中醫(yī)院關(guān)節(jié)科，廣東中山 528400

目前，臨床對(duì)終末期膝關(guān)節(jié)疾病的治療時(shí)，會(huì)首選考慮人工膝關(guān)節(jié)置換治療。臨床上人工膝關(guān)節(jié)假體大體可分類兩大類，后交叉韌帶保留型（cruciate liga ment retentive，CR）假體和后穩(wěn)定型假體（stable prosthesis，PS）[1]。前者保留了后叉韌帶，較之PS 假體，具有保留了本體感覺以及運(yùn)動(dòng)學(xué)上更趨術(shù)前自然狀態(tài)的優(yōu)點(diǎn)。但兩者在臨床應(yīng)用效果上孰優(yōu)孰劣一直在學(xué)術(shù)界存在爭議，本研究認(rèn)為這跟CR 假體膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，傳統(tǒng)脛骨平臺(tái)截骨方法有較高概率損傷后交叉韌帶有關(guān)[2]。骨島技術(shù)是一種在脛骨平臺(tái)截骨時(shí)可完整保留后交叉韌帶的手術(shù)技術(shù)，近年來有學(xué)者做過實(shí)體研究效果良好，但國內(nèi)外均未有臨床應(yīng)用研究結(jié)果報(bào)道[3-4]。本研究創(chuàng)新性地應(yīng)用骨島技術(shù)在CR 假體膝關(guān)節(jié)置換中作臨床應(yīng)用研究，旨在通過對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，設(shè)立PS 組、傳統(tǒng)截骨CR 假體組和骨島截骨CR 假體組，術(shù)后觀察各組膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（hospital for special surgery，HSS）評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、股骨髁后滾程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，明確骨島技術(shù)在CR 假體膝關(guān)節(jié)置換中是否更有優(yōu)勢(shì)，明確完整保留后交韌帶的CR 膝是否較PS 膝效果更佳，從而對(duì)不同截骨方法、不同假體在臨床中的應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年3月中山市中醫(yī)院關(guān)節(jié)科收治的120 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為PS 組、CR 假體組、骨島截骨CR 假體組，每組各40 例。PS 組中，男22例，女18 例；年齡60～75 歲，平均（67.84±1.12）歲；病程0.5～5.5年，平均（1.48±0.22）年。CR 假體組中，男23 例，女17 例；年齡60～75 歲，平均（68.00±1.20）歲；病程0.5～6.0年，平均（1.51±0.19）年。骨島截骨CR 假體組，男24例，女16 例；年齡60～75 歲，平均（68.10±1.23）歲；病程0.5～5.0年，平均（1.47±0.23）年。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①年齡60～75 歲；②膝關(guān)節(jié)屈膝活動(dòng)度超過90°；③有膝關(guān)節(jié)手術(shù)置換手術(shù)指征；④膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮＜10°；⑤膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形并內(nèi)翻＜20°；⑥膝關(guān)節(jié)屈膝活動(dòng)度＞90°；⑦術(shù)前MRI 顯示后交叉韌帶功完整；⑧均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①下肢肌力少于4級(jí)患者；②合并各類非骨關(guān)節(jié)炎患者；③對(duì)手術(shù)不耐受者；④癡呆或精神障礙者以及不愿合作者；⑤有膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)禁忌證者；⑥合并增加病死率的其他因素。脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或受試者不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)者；②臨依從性太差導(dǎo)致難以進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)者；③傳統(tǒng)截骨CR 假體組及骨島截骨CR 假體組術(shù)中出現(xiàn)后交叉韌帶損傷嚴(yán)重，后穩(wěn)定性差，難以行CR 膝置換者。

1.2 方法

1.2.1 PS 組 手術(shù)切口為膝關(guān)節(jié)正中位置，將皮膚切開，順著股直肌以及髕骨內(nèi)緣及髕韌帶內(nèi)側(cè)將關(guān)節(jié)囊切開。再將部分髕下脂肪墊切除，在骨膜下對(duì)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)進(jìn)行剝離，再將內(nèi)側(cè)半月板切除。為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈曲外旋，可將前交叉韌帶切除，外翻髕骨，將內(nèi)側(cè)平臺(tái)完全暴露。將骨贅通過咬骨鉗去除。切除后交叉韌帶。再將外側(cè)半月板切除，在與骨膜相距10 mm的位置進(jìn)行外側(cè)平臺(tái)剝離。安放脛骨髓外截骨導(dǎo)向器，并在第二趾骨與脛骨嵴外緣相連之處安置導(dǎo)向桿，將脛骨平臺(tái)截骨切除。對(duì)whiteside 線以及股骨顆間線進(jìn)行標(biāo)記，并保障兩線為彼此垂直的狀態(tài)。進(jìn)行鉆孔后，置入導(dǎo)向器插到髓腔中，將外翻角度調(diào)整，確保顆間線平行于外旋角度，行股骨遠(yuǎn)端面截骨。放置股骨遠(yuǎn)端多面截骨器，進(jìn)行不同方向的截面。行髁間窩成形。對(duì)假體進(jìn)行嘗試安裝，再對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力線及尺寸進(jìn)行調(diào)整。對(duì)關(guān)節(jié)通過脈沖沖洗器沖洗，將骨水泥調(diào)整好，對(duì)假體進(jìn)行安裝。對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，將一枚引流管置入外側(cè)間隙中。將關(guān)節(jié)囊關(guān)閉，對(duì)皮膚縫合。并對(duì)患肢進(jìn)行加壓包扎，完成手術(shù)。

1.2.2 CR 假體組 不切除后交叉韌帶，不作髁間窩成形，用電鋸行脛骨平臺(tái)常規(guī)水平截骨，注意保護(hù)后交韌帶后外側(cè)束完整，其余操作同PS 假體組。

1.2.3 骨島截骨CR 假體組 不切除后交叉韌帶，不作髁間窩成形，先利用骨刀在后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)鑿出骨島，用電鋸行脛骨平臺(tái)水平截骨，注意保護(hù)后交韌帶前外及后外側(cè)束完整，其余操作同PS 假體組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月三組的膝關(guān)節(jié)HSS 功能評(píng)分、VAS 評(píng)分、股骨髁后滾程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。①HSS 功能評(píng)分量表包括穩(wěn)定性、屈曲畸形、肌力、活動(dòng)度、功能以及疼痛六項(xiàng)，對(duì)應(yīng)的評(píng)分分別為10、10、10、18、22、30 分，量表滿分100 分，分值與膝關(guān)節(jié)功能成正比[7]。②VAS 評(píng)分量表是根據(jù)患者的主訴疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，量表滿分10 分，分值與疼痛程度成正比[8]。③股骨髁后滾程度用股骨后滾距離評(píng)定，距離越遠(yuǎn)提示股骨髁后滾程度越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)前后HSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

三組術(shù)前的HSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組術(shù)后1 個(gè)月的HSS 評(píng)分均高于術(shù)前，且骨島截骨CR 假體組HSS 評(píng)分高于CR 假體組、PS 組，CR 假體組HSS 評(píng)分高于PS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS 評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組術(shù)后1 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于本組術(shù)前，VAS 評(píng)分低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組患者手術(shù)前后HSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（±s）

表1 三組患者手術(shù)前后HSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（±s）

注 HSS：美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分；VAS：視覺模擬評(píng)分法；CR：后交叉韌帶保留型；PS：后穩(wěn)定型假體

組別 HSS 評(píng)分（分）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）VAS 評(píng)分（分）PS 組（n=40）術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月t 值P 值CR 假體組（n=40）術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月t 值P 值骨島截骨CR 假體組（n=40）術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月t 值P 值54.38±1.87 84.43±2.44 61.823＜0.001 95.43±3.32 111.32±4.49 17.997＜0.001 7.44±0.34 1.70±0.11 102.435＜0.001 54.42±1.88 89.44±2.50 70.807＜0.001 95.55±3.35 111.98±4.51 28.279＜0.001 7.45±0.35 1.71±0.11 98.951＜0.001 t 術(shù)前CR 假體組與PS 組比較值P 術(shù)前CR 假體組與PS 組比較值t 術(shù)后1 個(gè)月CR 假體組與PS 組比較值P 術(shù)后1 個(gè)月CR 假體組與PS 組比較值t 術(shù)前骨島截骨CR 假體組與PS 組比較值P 術(shù)前骨島截骨CR 假體組與PS 組比較值t 術(shù)后1 個(gè)月骨島截骨CR 假體組與PS 組比較值P 術(shù)后1 個(gè)月骨島截骨CR 假體組與PS 組比較值t 術(shù)前CR 假體組與骨島截骨CR 組比較值P 術(shù)前CR 假體組與骨島截骨CR 組比較值t 術(shù)后1 個(gè)月CR 假體組與骨島截骨CR 組比較值P 術(shù)后1 個(gè)月CR 假體組與骨島截骨CR 組比較值54.40±1.88 94.21±2.60 78.473＜0.001 0.095 0.924 9.070＜0.001 0.048 0.962 17.347＜0.001 0.026 0.979 8.364＜0.001 95.60±3.34 111.65±4.50 18.113＜0.001 0.161 0.873 0.656 0.514 0.228 0.820 0.328 0.744 0.067 0.947 0.328 0.744 7.46±0.36 1.69±0.10 97.670＜0.001 0.130 0.897 0.407 0.685 0.255 0.799 0.425 0.672 0.126 0.900 0.851 0.397

2.2 三組患者術(shù)后股骨髁后滾程度的比較

術(shù)后1 個(gè)月，PS 組、CR 假體組和骨島截骨CR 假體組的股骨髁后滾距離分別為（-0.88±0.25）、（-1.11±0.39）、（-1.40±0.59）mm，三組的股骨髁后滾距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tCR假體組與PS組比較值=0.643、t骨島截骨CR 假體組與PS 組比較值=1.264、tCR假體組與骨島截骨CR組比較值=0.689，P＞0.05）。

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎終末期最有效、最重要的手段。隨著人口老齡化加重，膝骨關(guān)節(jié)炎患病率升高，我國膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)也與日俱增[9]。如何讓置換膝恢復(fù)到與自然膝一樣的功能及運(yùn)動(dòng)學(xué)狀態(tài)，是目前膝關(guān)節(jié)置換的研究熱點(diǎn)[10]。而這一點(diǎn)與膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)理念息息相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月，骨島截骨CR 假體組HSS 評(píng)分高于CR 假體組、PS 組，CR 假體組HSS 評(píng)分高于PS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月，三組VAS 評(píng)分、股骨髁后滾距離、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。膝關(guān)節(jié)置換一般分為兩類，即CR 假體及PS，盡管CR 假體和PS 均顯示有良好的假體生存率，但兩者在臨床效果上孰優(yōu)孰劣，仍有較大的爭論[11]。CR 假體部分保留了膝關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定性，保留了本體感覺和運(yùn)動(dòng)學(xué)的機(jī)械刺激感受器，更接近于術(shù)前的自然狀態(tài)，理論上更優(yōu)于PS。但實(shí)際上，有研究表明[12]，CR 膝與PS膝在臨床效果上結(jié)果相似。理論與現(xiàn)實(shí)間存在差異的原因在哪里，如何讓CR 膝獲得更好的結(jié)果，是目前CR 假體的研究熱點(diǎn)。后交叉韌帶的作用主要是防止脛骨相對(duì)股骨后移，其主要分前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束，前外側(cè)束較為重要，屈膝時(shí)前外側(cè)束緊張，而伸膝時(shí)則后內(nèi)側(cè)束緊張。后交叉韌帶除了是本位感覺的感受器外，還是屈膝時(shí)讓股骨出現(xiàn)后滾現(xiàn)象的主要結(jié)構(gòu)。保護(hù)后交叉韌帶的完整性是CR 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成功的關(guān)鍵。行CR 膝關(guān)節(jié)置換時(shí)，傳統(tǒng)的截骨方法較容易損傷后叉韌帶的前外側(cè)束，有時(shí)甚至同時(shí)損傷后外側(cè)束，而不得不改做PS 膝置換。有文獻(xiàn)報(bào)道[13]，做CR 膝置換時(shí)若使用傳統(tǒng)截骨方法進(jìn)行截骨，完整保留后叉韌帶的成功率僅為9%。過往盡管有不少研究提出保護(hù)后叉韌帶的方法，但成功率均不高[14]。骨島技術(shù)是美國Addison 醫(yī)生提出的一種保護(hù)后叉韌帶的手術(shù)技術(shù)，它簡單而成功率高，經(jīng)尸體研究成功率是傳統(tǒng)截骨的三倍[15]。結(jié)合本研究結(jié)果提出，將該技術(shù)應(yīng)用于臨床后，能夠使膝關(guān)節(jié)置換效果顯著提高。

綜上所述，骨島技術(shù)在后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用價(jià)值顯著，值得臨床推廣。