孫朝兵

合肥市濱湖醫(yī)院介入科，安徽合肥 230000

脾臟是人體較易受到損傷的臟器，交通事故、跌倒、暴力等因素都極易造成創(chuàng)傷性脾動(dòng)脈破裂，臨床表現(xiàn)為左上腹疼痛、內(nèi)出血、脾臟腫大等癥狀。其也是臨床常見的急腹癥，病情發(fā)展較快，病情嚴(yán)重時(shí)可能造成失血過多而致死，因此采取及時(shí)有效的治療尤為重要[1]。目前，臨床對(duì)于創(chuàng)傷性脾動(dòng)脈破裂主要采取外科手術(shù)治療，包括開放式脾切除術(shù)、腹腔鏡保脾術(shù)等，能夠有效止血。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，相關(guān)研究也指出脾動(dòng)脈介入栓塞也能有效止血，達(dá)到治療目的，且具有手術(shù)時(shí)間短、安全性高、療效好等特點(diǎn)[2]。雖然目前臨床常規(guī)外科手術(shù)和介入栓塞術(shù)均有廣泛應(yīng)用以及深入研究，但是對(duì)于兩種治療方法的平行對(duì)比研究較少。為明確兩種手術(shù)治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)和治療效果，本研究選取40 例創(chuàng)傷性脾破裂患者進(jìn)行分組探討，分別行常規(guī)外科手術(shù)和介入栓塞術(shù)治療，對(duì)比評(píng)估兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患者手術(shù)前后免疫能力水平、并發(fā)癥總發(fā)生率，以探究更加優(yōu)質(zhì)的治療方式，為臨床創(chuàng)傷性脾破裂治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年4月合肥市濱湖醫(yī)院收治的40 例創(chuàng)傷性脾破裂患者作為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為手術(shù)組（20 例）和介入組（20 例）。手術(shù)組中，男12 例，女8 例；年齡22～71 歲，平均（37.29±5.63）歲；致病原因：交通意外12 例，暴力毆打3 例，高處跌落5 例；脾損傷：Ⅰ級(jí)1 例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)4 例。介入組中，男9 例，女11 例；年齡18～65歲，平均（38.16±5.85）歲；致病原因：交通意外15 例，暴力毆打2 例，高處跌落3 例；脾損傷：Ⅰ級(jí)1 例，Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)5 例。兩組患者的性別、年齡、致病原因和脾損傷分級(jí)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀判斷、實(shí)驗(yàn)室檢查以及腹部X 線、CT、B 超等影像學(xué)檢查診斷為創(chuàng)傷性脾破裂，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者；②臨床資料完整，精神狀況良好，認(rèn)知正常，依從性良好者；③依據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)脾損傷分級(jí)[4]Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；④所有患者及家屬均知情本研究，自愿同意參與，并簽署知情同意書；⑤創(chuàng)傷長(zhǎng)度超過5 cm，深度超過10 mm，符合脾動(dòng)脈介入栓塞術(shù)和開放式外科手術(shù)指征[5]；⑥已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器損傷者；②入院后血壓等基本指標(biāo)不穩(wěn)定者；③合并惡性腫瘤、血凝指標(biāo)異常者；④合并嚴(yán)重精神疾病或依從性較差者。

1.2 方法

兩組患者入院后均進(jìn)行全面術(shù)前檢查，評(píng)估脾損傷等級(jí)，術(shù)前0.5 h 需完成術(shù)前準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、常規(guī)吸氧、常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等。

手術(shù)組采取常規(guī)開腹脾切除術(shù)治療，患者取仰臥位，全身麻醉，采用適宜軟墊墊高左腰部位，常規(guī)消毒鋪巾后選取左上腹行縱切，取適宜切口后，探查腹腔狀況，確定破裂部位位置和出血情況，快速止血；選取生理鹽水沖洗腹腔，暴露脾臟后，沿脾蒂損傷部位結(jié)扎脾血管，用超聲刀離斷脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶，游離脾臟，觀察脾臟血供狀況，切除脾臟，填塞止血紗布止血，放置引流管于脾窩。

介入組行脾動(dòng)脈介入栓塞術(shù)治療，幫助患者取仰臥位，選用利多卡因（遂成藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：32106032）行局部麻醉，麻醉成功后，在數(shù)字減影血管造影輔助引導(dǎo)下穿刺右股動(dòng)脈，將5F 管置入脾動(dòng)脈主干，確定破損位置、出血情況、深度等，選取造影劑混合明膠海綿條對(duì)脾葉動(dòng)脈出血位置進(jìn)行栓塞，觀察出血顯影情況，直到造影劑停滯流動(dòng)。栓塞成功后，退出導(dǎo)管，加壓包扎，右肢制動(dòng)1 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)后觀察記錄患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，比較手術(shù)前和手術(shù)后1 周的各項(xiàng)細(xì)胞免疫功能指標(biāo)，記錄住院期間并發(fā)癥出現(xiàn)情況，具體如下。

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 依照萬文軍[6]報(bào)告中對(duì)于手術(shù)指標(biāo)的觀測(cè)情況，本研究也詳細(xì)記錄觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間和住院時(shí)間。

1.3.2 細(xì)胞免疫功能 參照周曉華等[7]研究中對(duì)細(xì)胞免疫功能的評(píng)測(cè)方法，本研究也分別在術(shù)前24 h 和術(shù)后1 周清晨在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，離心獲得血清后，選取Attune NxT 流式細(xì)胞儀檢驗(yàn)測(cè)算血清中包括CD3+、CD4+和CD8+在內(nèi)的T 淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量，測(cè)算CD3+、CD4+的占比，并計(jì)算CD4+/CD8+水平。

1.3.3 并發(fā)癥總發(fā)生率 觀察患者術(shù)后至出院并發(fā)癥出現(xiàn)情況，包括腸粘連、腹腔感染、發(fā)熱、腸梗阻和腹腔積液，并計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率，并發(fā)癥總發(fā)生率=（腸粘連+腹腔感染+發(fā)熱+腸梗阻+腹腔積液）例數(shù)/總例數(shù)×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

介入組患者的手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間和住院時(shí)間均短于手術(shù)組，術(shù)中出血量少于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）下床時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）介入組手術(shù)組t 值P 值20 20 51.36±9.32 89.58±14.76 9.792＜0.001 118.61±31.53 235.82±39.12 10.433＜0.001 2.18±0.61 3.03±0.68 4.161＜0.001 8.14±1.15 13.83±1.76 12.104＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能水平的比較

兩組患者術(shù)前的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，介入組的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平和手術(shù)組的CD4+/CD8+水平均低于術(shù)前，且介入組患者的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能水平的比較（%，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能水平的比較（%，±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) CD3+術(shù)前 術(shù)后1 周CD4+術(shù)前 術(shù)后1 周介入組手術(shù)組t 值P 值20 20 57.16±4.08 59.38±3.83 1.774 0.084 52.18±4.22a 43.83±3.46 6.843＜0.001 35.46±5.71 36.05±5.39 0.336 0.739 32.75±4.57a 25.20±3.43 5.909＜0.001 CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后1 周1.23±0.12 1.19±0.09 1.193 0.240 1.04±0.15a 0.81±0.08a 6.051＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

介入組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

脾臟具有細(xì)胞免疫和體液免疫功能，能夠過濾血液、儲(chǔ)存血細(xì)胞，是重要的外周免疫器官[9]。但是脾臟質(zhì)地較脆，擁有較為豐富的血供，暴力或外傷極易造成創(chuàng)傷性脾破裂，從而引起內(nèi)出血、血壓變化、免疫力降低等癥狀，若不及時(shí)進(jìn)行止血干預(yù)，可能引起敗血癥、感染、深靜脈血栓、大出血、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至致死[10]。

臨床對(duì)于創(chuàng)傷性脾破裂的治療主要為開放式脾切除術(shù)，其通過開腹精準(zhǔn)探查臟器和出血情況，游離脾臟，進(jìn)行切除止血，以此達(dá)到治療目的。此方法是臨床常用的手術(shù)方法，雖然切除脾臟止血更加徹底，但是創(chuàng)傷性較大，無法保留脾臟，術(shù)后恢復(fù)較慢，易出現(xiàn)并發(fā)癥，安全性較為有限[11]。脾臟切除后，還可能影響機(jī)體正常的內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)和血壓水平等，致使患者免疫力下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。沈貴虎等[12]在其研究中也指出，為保證患者的免疫功能和血液指標(biāo)，臨床對(duì)于創(chuàng)傷性脾破裂的治療也應(yīng)以脾保留術(shù)治療為主，同時(shí)其在結(jié)論中也表示介入技術(shù)能夠有效應(yīng)用于脾動(dòng)脈的栓塞中，研究?jī)r(jià)值較高。

隨著介入治療技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和進(jìn)步，其也被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域的治療中。應(yīng)青松等[13]在其報(bào)告中也指出，脾動(dòng)脈介入栓塞術(shù)也能有效治療創(chuàng)傷性脾破裂。脾動(dòng)脈介入栓塞主要通過導(dǎo)管將明膠海綿或彈簧圈等栓塞材料置于脾動(dòng)脈，以達(dá)到栓塞止血的目的。本研究在治療中也選用了明膠棉條，其可制成適宜形狀，便于通過導(dǎo)管置入血管，接觸水后會(huì)快速軟化，在術(shù)后10 d 之后即可被吸收；且明膠海綿價(jià)格較低，具有較高經(jīng)濟(jì)性。介入栓塞能夠避免切除脾臟，也能夠有效保留脾臟功能，安全性相對(duì)較高。

本研究通過比較常規(guī)外科手術(shù)和介入栓塞術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，介入組患者的手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間和住院時(shí)間均短于手術(shù)組，術(shù)中出血量少于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；介入組術(shù)后僅有1 例患者出現(xiàn)發(fā)熱，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，低于手術(shù)組的35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。介入栓塞術(shù)無需創(chuàng)造切口，僅進(jìn)行穿刺置入導(dǎo)管即可，創(chuàng)傷性較小，術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)較快，有利于縮短下床時(shí)間和住院時(shí)間，同時(shí)可避免開放式手術(shù)術(shù)后切口感染的發(fā)生；通過導(dǎo)管能夠迅速將栓塞材料迅速準(zhǔn)確置入目標(biāo)位置，達(dá)到快速止血效果，同時(shí)在血管造影輔助下能夠有效觀察止血狀況，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，相比常規(guī)外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間也較短。張立鵬等[14]在其研究中也指出，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)相較于常規(guī)外科手術(shù)治療具有更優(yōu)質(zhì)的療效，介入治療無需開腹，創(chuàng)傷性較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高；且操作較為簡(jiǎn)單快捷，栓塞材料也具有較高經(jīng)濟(jì)性，與本研究結(jié)果一致。

此外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，介入組患者的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠有效保留脾臟，可保留脾臟的免疫功能和循環(huán)功能，術(shù)后也能夠促進(jìn)脾功能恢復(fù)，因此栓塞后患者T 淋巴細(xì)胞水平明顯較優(yōu)；同時(shí)保留脾臟也能大大降低發(fā)熱、感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。宮鈺[15]在其報(bào)告中也指出，介入栓塞不僅能有效止血，達(dá)到治療目的，還能夠保留脾臟功能，術(shù)后患者免疫力恢復(fù)較快，可避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但是不宜用于Ⅳ級(jí)脾損傷患者中，可作為臨床治療創(chuàng)傷性脾破裂的重要方法，與本課題研究結(jié)論相符。

綜上所述，在創(chuàng)傷性脾破裂中行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠有效止血，保留脾臟及其功能，相比外科手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小，能夠促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)，有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，有助于縮短住院時(shí)間，臨床應(yīng)用推廣價(jià)值較高。