陳 浩 高 原

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年科，重慶 400016

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)程度的不斷加深以及醫(yī)療衛(wèi)生水平的進(jìn)步，慢性疾病的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)[1]。目前我國(guó)老年人抑郁癥的患病率較高，2017年的相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[2]，在2180 名≥65 歲的老年人中，抑郁癥狀的檢出率為15.0%，其中男性和女性抑郁癥狀的檢出率分別為11.5%和18.5%。

抑郁癥并非衰老的正常結(jié)果，慢性疾病會(huì)導(dǎo)致機(jī)體功能、認(rèn)知功能的減退、疼痛及失眠等[3]，成為老年抑郁癥的眾多危險(xiǎn)因素。抑郁癥會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，可能會(huì)損害患者的機(jī)體功能和認(rèn)知功能，增加死亡率，造成醫(yī)療資源與費(fèi)用的過(guò)度消耗等[4]。抑郁癥的特征性表現(xiàn)包括持續(xù)情緒低落、失去興趣、負(fù)罪感和低自我價(jià)值感等，合并抑郁癥的老年慢性疾病患者容易出現(xiàn)以下情況：與治療預(yù)期不符的精神或軀體癥狀（食欲減退、睡眠障礙、注意力下降、易激惹等[5]）；對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療的反應(yīng)欠佳；參與治療的動(dòng)機(jī)不足；與醫(yī)護(hù)人員缺乏互動(dòng)等[6]。抑郁癥的常規(guī)治療包括藥物及心理治療，存在一定的局限性，如抗抑郁藥物接受度低、藥物相關(guān)副反應(yīng)及心理治療較低的依從性等，這些限制在老年人中更加明顯，他們可能會(huì)因?yàn)閷?duì)疾病的輕視與病恥感，對(duì)以往治療的負(fù)面經(jīng)歷以及機(jī)體功能受限而遇到尋求診療的阻礙[7]。關(guān)注慢性疾病共病老年人的心理健康更有利于老年人慢性疾病的長(zhǎng)程管理，現(xiàn)代音樂(lè)干預(yù)逐漸向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型，音樂(lè)干預(yù)的積極作用體現(xiàn)在抑郁癥狀的明顯減輕上[8]。本文從音樂(lè)干預(yù)的定義及類型等方面出發(fā)對(duì)音樂(lè)干預(yù)在老年人常見(jiàn)慢性疾病中的應(yīng)用研究進(jìn)展作一綜述，期望能為臨床治療提供資料借鑒。

1 音樂(lè)干預(yù)

音樂(lè)具有誘導(dǎo)積極情緒和放松身心的作用，音樂(lè)干預(yù)的抗抑郁作用可能是通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)血清素傳遞和海馬腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平的影響來(lái)介導(dǎo)的[9]。基于音樂(lè)的干預(yù)措施分為兩大類：音樂(lè)治療和音樂(lè)醫(yī)學(xué)。音樂(lè)治療是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過(guò)程，由音樂(lè)治療師以循證的方式通過(guò)專門設(shè)計(jì)的音樂(lè)形式，以及過(guò)程中形成的治療關(guān)系作為治療動(dòng)力來(lái)幫助被治療者達(dá)到身心健康的目標(biāo)[8]。音樂(lè)醫(yī)學(xué)是由未取得資質(zhì)的人員提供的以音樂(lè)聆聽(tīng)為主的干預(yù)措施，其成本更低，資源占用更少，主要在非治療性環(huán)境中使用，干預(yù)后可能會(huì)發(fā)生精神或生理的變化，但它不是以目標(biāo)為導(dǎo)向的，也不是基于專業(yè)知識(shí)和循證依據(jù)的[10]。音樂(lè)治療主要分為主動(dòng)型音樂(lè)治療和接受型音樂(lè)治療。主動(dòng)型音樂(lè)治療中，音樂(lè)治療師使用即興、創(chuàng)作或再創(chuàng)作的方法，通過(guò)演奏樂(lè)器和演唱等形式鼓勵(lì)患者積極參與音樂(lè)的制作，幫助患者與患者、家屬及治療人員建立社交聯(lián)系，利用音樂(lè)增加表達(dá)和交流而獲得更多改善抑郁癥狀的機(jī)會(huì)[11]。接受型音樂(lè)治療包括音樂(lè)聆聽(tīng)放松、音樂(lè)回憶、歌曲討論、音樂(lè)引導(dǎo)性想象等，作為一種非語(yǔ)言交流形式，音樂(lè)可以幫助患者減輕壓力和焦慮，改善睡眠質(zhì)量，達(dá)到減輕抑郁癥狀的目的[12]。

2 音樂(lè)干預(yù)在老年慢性疾病中的應(yīng)用

由于常規(guī)藥物治療及心理療法對(duì)認(rèn)知功能的要求較高，而音樂(lè)干預(yù)對(duì)老年人的認(rèn)知需求相對(duì)較小[13]，老年人尤其受益于這種非侵入性治療。將音樂(lè)治療與標(biāo)準(zhǔn)治療相結(jié)合，在減輕老年人的抑郁癥狀及降低五年內(nèi)死亡的總體風(fēng)險(xiǎn)方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。一項(xiàng)為期24 周的療養(yǎng)院音樂(lè)治療研究結(jié)果顯示，音樂(lè)治療組成員的老年抑郁量表（the geriatric depression scale，GDS）得分明顯下降，對(duì)照組沒(méi)有顯著變化，且組間差異在治療后8 周持續(xù)存在[15]。目前為老年慢性疾病患者探索了多種音樂(lè)干預(yù)方法，從音樂(lè)聆聽(tīng)到休閑歌唱，再到由受過(guò)專門訓(xùn)練的音樂(lè)治療師進(jìn)行的音樂(lè)治療，它們具有無(wú)創(chuàng)、高安全性、良好依從性及成本效益比等特點(diǎn)[16]，近些年在各種醫(yī)療保健環(huán)境和各個(gè)疾病階段得以迅速發(fā)展。

2.1 癡呆癥

癡呆癥的特征是在記憶力、注意力、語(yǔ)言或執(zhí)行功能等至少兩個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的功能下降。抑郁癥與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，2018年一項(xiàng)關(guān)于癡呆癥患者的抑郁患病率的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，25%的癡呆癥患者和16%的輕度認(rèn)知障礙患者表現(xiàn)出抑郁癥狀[17]。一項(xiàng)對(duì)1470名記憶門診患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非癡呆癥患者的抑郁水平低于癡呆癥患者[18]。此外抑郁癥被發(fā)現(xiàn)會(huì)增加癡呆癥的患病風(fēng)險(xiǎn)[19]，因此抑郁癥既可反映癡呆癥的原發(fā)階段，也是癡呆癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究人員發(fā)現(xiàn)，阿爾茨海默病患者較其他慢性疾病患者在音樂(lè)歌唱和節(jié)奏活動(dòng)中表現(xiàn)更為活躍[20]，研究強(qiáng)調(diào)音樂(lè)對(duì)大腦的積極影響，音樂(lè)可以通過(guò)增強(qiáng)大腦可塑性和誘導(dǎo)大腦中心連接的建立來(lái)減少神經(jīng)元退化。由于受癡呆影響的大腦內(nèi)側(cè)額葉和邊緣區(qū)域相對(duì)保留，即使在疾病的晚期階段語(yǔ)言功能出現(xiàn)減退時(shí)，音樂(lè)引起的情緒和記憶也得以保留[21]。音樂(lè)提供了與癡呆癥患者聯(lián)系的方式，輕度認(rèn)知障礙到重度癡呆的患者都可以使用基于音樂(lè)的治療干預(yù)[22]。在臨床實(shí)踐提供的各種音樂(lè)干預(yù)形式中，音樂(lè)聆聽(tīng)和團(tuán)體歌唱的方法最常用于癡呆癥患者。音樂(lè)聆聽(tīng)加強(qiáng)了患者對(duì)聲音、節(jié)奏和歌詞的感知與反應(yīng)，與廣泛的皮層激活相關(guān)[21]。團(tuán)體歌唱能夠以相對(duì)較低的門檻使癡呆癥患者參與社交及認(rèn)知訓(xùn)練，且參與的積極性高于接受音樂(lè)傾聽(tīng)的癡呆癥患者[23]。有研究觀察結(jié)果顯示，中期（6～12 周）音樂(lè)干預(yù)比長(zhǎng)期音樂(lè)干預(yù)對(duì)癡呆癥患者的抑郁癥狀影響更大[21]。音樂(lè)干預(yù)對(duì)癡呆癥患者的情緒、認(rèn)知、記憶和行為均有積極的影響。Cooke 等[24]將患有癡呆癥的老年人隨機(jī)分組后，對(duì)試驗(yàn)組成員以現(xiàn)場(chǎng)演奏音樂(lè)的形式進(jìn)行干預(yù)，運(yùn)用GDS 評(píng)估發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組成員抑郁癥狀有所改善；我國(guó)臺(tái)灣的研究人員選取合適的樂(lè)曲作為41 例癡呆癥住院患者用餐的背景音樂(lè)播放，8 周后干預(yù)組成員的簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE） 評(píng)分較試驗(yàn)前顯著降低[25]，提示音樂(lè)聆聽(tīng)后認(rèn)知功能可能得到改善；音樂(lè)回憶療法中利用音樂(lè)對(duì)記憶的刺激作用來(lái)引發(fā)和改善患者的記憶，延緩記憶力衰退的過(guò)程[26]；當(dāng)沒(méi)有受過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的照護(hù)人員在日常護(hù)理中帶領(lǐng)癡呆癥患者唱歌時(shí)，常見(jiàn)的攻擊行為和困惑反應(yīng)頻率較護(hù)理前減少[27]。

2.2 老年衰弱綜合征

老年衰弱綜合征的特征是維持多個(gè)生理系統(tǒng)的儲(chǔ)備能力降低超過(guò)其實(shí)際年齡的水平，表現(xiàn)為無(wú)誘因的體重減輕、疲乏感、肌肉量減少、步行速度慢和體力活動(dòng)下降[28]。它涉及多系統(tǒng)的病理生理改變和精神心理變化，如容易加重機(jī)體的退行性改變、增加易損性和抗應(yīng)激能力減退，易導(dǎo)致焦慮抑郁癥狀和認(rèn)知功能下降等[29]。這是一個(gè)緩慢、動(dòng)態(tài)且可逆的過(guò)程，有研究顯示，使用持續(xù)12 周、每周120 min 的音樂(lè)聆聽(tīng)聯(lián)合體育鍛煉后，與對(duì)照組相比，音樂(lè)與體育鍛煉治療組的GDS 評(píng)分有明顯下降，通過(guò)體能測(cè)試發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)與體育鍛煉治療組的下肢肌肉耐力有顯著改善[30]。

2.3 腦卒中

腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）與腦卒中事件后的功能恢復(fù)不佳和生活質(zhì)量低下有關(guān)，PSD 可能在急性腦血管事件后發(fā)生，也可能在大腦的慢性缺血性改變中發(fā)展[31]。PSD 的流行高峰期發(fā)生在腦卒中事件后3～6 個(gè)月[32]，有接近1/4 的腦卒中幸存者經(jīng)歷了腦卒中后早期的抑郁，而在腦卒中事件發(fā)生5年后，這一比例上升到1/3[33]。音樂(lè)可以激活額葉系統(tǒng)，促進(jìn)杏仁核、海馬和伏隔核的邊緣和邊緣旁系統(tǒng)的改變，這些區(qū)域的變化與PSD 患者的負(fù)面情緒減少相關(guān)[34]。音樂(lè)促進(jìn)腦卒中后康復(fù)的研究表明，音樂(lè)通過(guò)促進(jìn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層的神經(jīng)連接和神經(jīng)元重組，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的可塑性變化[35]。關(guān)系型主動(dòng)音樂(lè)干預(yù)（relational active music therapy approach，RAMT）是一種基于患者和音樂(lè)治療師在治療環(huán)境中使用有節(jié)奏的旋律樂(lè)器（即木琴、鐘琴、鼓、小鼓、民族打擊樂(lè)器等）的自由互動(dòng)，樂(lè)器的使用增加了患者和音樂(lè)治療師之間的交流和共鳴，促進(jìn)了患者情感的表達(dá)和分享；同時(shí)樂(lè)器的使用刺激了特定的運(yùn)動(dòng)功能，特別是上肢大小關(guān)節(jié)及肌肉得到鍛煉。干預(yù)組患者癱瘓的上肢運(yùn)動(dòng)及力量（握力）有明顯改善。RAMT 不但改善了腦卒中患者的抑郁癥狀，促進(jìn)了運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，同時(shí)腦卒中患者的日常生活質(zhì)量也得到了提升[36]。

2.4 心血管疾病

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）與抑郁癥是相互影響的，心肌梗死后患者并發(fā)抑郁癥較常見(jiàn)[37]，抑郁癥的患者發(fā)生CVD 的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[38]。音樂(lè)作為一種聲波信號(hào)，在耳蝸處轉(zhuǎn)變成神經(jīng)信號(hào)經(jīng)聽(tīng)神經(jīng)上傳至中腦和蝸神經(jīng)核，最終到達(dá)聽(tīng)覺(jué)丘腦、杏仁核，起源于杏仁中央核的神經(jīng)纖維直接到達(dá)腹外側(cè)延髓的心血管調(diào)節(jié)中樞，以上通路的存在可能提供控制心血管反射的作用，從而影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，來(lái)發(fā)揮生理作用，如可能會(huì)影響腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，進(jìn)一步對(duì)局部心臟活動(dòng)、心率、心率變異性、血壓和呼吸頻率的調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響[39]；通過(guò)音樂(lè)聆聽(tīng)引導(dǎo)緩慢而有規(guī)律地呼吸，可能會(huì)影響一氧化氮在血液中的濃度，使高血壓患者的呼吸頻率和血壓有所下降[40]。

2.5 癌癥與慢性疼痛

一項(xiàng)納入94 項(xiàng)訪談研究的薈萃分析[41]顯示，30%～40%的癌癥患者可能會(huì)遭受焦慮和抑郁的心理困擾，這些反應(yīng)與癌癥的診斷和疾病進(jìn)展等因素密切相關(guān)，會(huì)進(jìn)一步影響癌癥患者的治療依從性、生活質(zhì)量、自愈能力和總體生存率。此外癌癥導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛，會(huì)極大程度地阻礙抑郁癥狀的改善[42]。在癌癥患者的姑息性治療中，音樂(lè)療法是有效且常用的非藥物方法來(lái)管理疼痛癥狀，音樂(lè)可能上調(diào)人體內(nèi)的血漿內(nèi)啡肽的水平，內(nèi)啡肽是一種內(nèi)源性阿片肽，可產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[43]。一項(xiàng)納入19 項(xiàng)試驗(yàn)783 例癌癥患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)[44]，音樂(lè)干預(yù)能有效改善癌癥患者的抑郁和疼痛癥狀，并且可以改善癌癥患者的整體生活質(zhì)量，觀察到的合適干預(yù)時(shí)間為1～2 個(gè)月[41]。

3 總結(jié)與討論

音樂(lè)治療的總體目標(biāo)在于減少老年人的行為和心理癥狀，減輕照護(hù)人員及醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。對(duì)于老年慢性疾病患者而言，了解抑郁癥狀的改善是否轉(zhuǎn)化為更現(xiàn)實(shí)的結(jié)果，如日常生活質(zhì)量及生活滿意度的改善，這將很有必要[45]?，F(xiàn)有的研究結(jié)果令人鼓舞，但考慮到我國(guó)音樂(lè)治療相關(guān)的培養(yǎng)及開(kāi)展整體起步較晚，為了讓醫(yī)療保健人員和療養(yǎng)院管理人員更深入地了解并接受音樂(lè)干預(yù)的理念，并提升國(guó)內(nèi)在未來(lái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大趨勢(shì)下推廣應(yīng)用的可能性，以下問(wèn)題有待進(jìn)一步研究論證。

3.1 音樂(lè)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)化

在已發(fā)表的原始研究和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)中普遍缺乏有關(guān)音樂(lè)干預(yù)整體框架及實(shí)施細(xì)節(jié)的信息，例如：具體的干預(yù)目標(biāo)；總體時(shí)間框架及每次干預(yù)的持續(xù)時(shí)間；干預(yù)方法的選擇依據(jù)；音樂(lè)傳播途徑（現(xiàn)場(chǎng)表演、揚(yáng)聲器或耳機(jī)）以及干預(yù)人員的培訓(xùn)細(xì)節(jié)等。以上內(nèi)容的重復(fù)與改進(jìn)，有助于結(jié)構(gòu)化音樂(lè)干預(yù)形式的形成，提高在臨床研究和實(shí)踐中的可復(fù)制性，也有助于形成基于音樂(lè)有效干預(yù)的知識(shí)體系及共識(shí)指南。需要注意的是，音樂(lè)干預(yù)不能作為“處方”被提供[46]，標(biāo)準(zhǔn)化本身也并不是一個(gè)目標(biāo)，在臨床實(shí)踐中，音樂(lè)干預(yù)人員必須不斷調(diào)整治療目標(biāo)以適應(yīng)不同疾病的個(gè)體，在保留靈活性與標(biāo)準(zhǔn)化治療之間尋得一個(gè)平衡點(diǎn)。

3.2 療效評(píng)估的一致性及客觀化

用于評(píng)估音樂(lè)干預(yù)療效的方法及選擇是多種多樣的，療效評(píng)估一致性的缺乏是回顧性審查研究中的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，易導(dǎo)致不同研究之間的結(jié)果偏差過(guò)大[21]，因此需要保證療效評(píng)估工具的一致性。音樂(lè)干預(yù)的結(jié)果可能受測(cè)試患者即時(shí)身體及心理狀態(tài)的影響，且大多數(shù)研究使用基于自我評(píng)估的問(wèn)卷，未來(lái)應(yīng)該考慮增加基于生理反應(yīng)的測(cè)量，例如血壓、心率和呼吸頻率或利用皮膚電導(dǎo)、腦電圖、血清學(xué)指標(biāo)等監(jiān)測(cè)手段[47]，以提高療效評(píng)估的客觀性。

3.3 音樂(lè)干預(yù)研究的規(guī)模化及長(zhǎng)期化

音樂(lè)干預(yù)產(chǎn)生的影響并非立竿見(jiàn)影的[21]，對(duì)于認(rèn)知功能、記憶功能及機(jī)體功能在短時(shí)間內(nèi)難以觀察到顯著的變化，多數(shù)音樂(lè)干預(yù)的受益效果在第6 周甚至第12 周之后方能體現(xiàn)出來(lái)[10]。且多數(shù)臨床試驗(yàn)的樣本量均偏小，未來(lái)的研究應(yīng)考慮設(shè)計(jì)更大樣本、多中心以及漸進(jìn)持續(xù)的干預(yù)方案，收集縱向數(shù)據(jù)并進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。