葉 川 梁 鵬 何正樂 張薇珊 劉 智

四川省遂寧市中心醫(yī)院病理科，四川遂寧 629000

胃癌是世界上最常見的腫瘤之一，其預(yù)后普遍較差。微衛(wèi)星不穩(wěn)定（mi crosatellite instability，MSI）胃癌具有明顯的臨床病理特征和預(yù)后，其分子機制是由于DNA 錯配修復(fù)（DNA mismatch repair，MMR）蛋白酶表達(dá)缺陷，導(dǎo)致DNA 堿基發(fā)生錯配時無法對錯配堿基進(jìn)行識別和修復(fù)，致使整個基因組中積累大量重復(fù)序列（微衛(wèi)星）[1]。DNA 錯配修復(fù)蛋白MSH2/MSH6 異源二聚體對錯配堿基進(jìn)行識別和結(jié)合，隨后MLH1/PMS2 異源二聚體進(jìn)行去除并合成正確的堿基[2]，最后完成錯配修復(fù)。

MMR 表達(dá)缺陷（deficient MMR，dMMR）多數(shù)情況下會導(dǎo)致MSI，然而dMMR 并不能完全代表MSI，已有研究表明，單獨MSH6 或PMS2 的表達(dá)缺失，聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）可能無法檢測出MSI[3]。另外，異質(zhì)性表達(dá)保留（proficient MMR，pMMR）腫瘤組織中（＞20%腫瘤細(xì)胞著色，≤20%未著色），可能同時檢出MSI 和微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）[4]。因此，單獨研究dMMR 與胃癌臨床病理特征的相關(guān)性，對此類患者的診斷和治療具有重要的意義，dMMR 與胃癌臨床病理特征的meta 分析目前尚無相關(guān)報道。本文通過meta 分析的方法綜合評價dMMR 與胃癌臨床病理特征的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象包括接受手術(shù)治療而未接受新輔助治療的胃癌患者；②使用免疫組化同時檢測MLH1、PMS2、MSH2、MSH6，4 種蛋白均表達(dá)的患者歸為pMMR 組，一種或多種蛋白表達(dá)缺失的患者歸于dMMR 組；③觀察性研究；④數(shù)據(jù)可靠。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、會議摘要及中英文以外的研究；②重復(fù)數(shù)據(jù)資料；③評價指標(biāo)不符合標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

在PubMed、Web of Science、Embase、知網(wǎng)、萬方和維普中檢索從建庫開始至2021年6月發(fā)表的所有關(guān)于MMR 蛋白表達(dá)與胃癌臨床病理特征的相關(guān)研究論文，中文關(guān)鍵詞為：胃癌和微衛(wèi)星不穩(wěn)定、錯配修復(fù)、MMR、MSI；英文關(guān)鍵詞有兩組，分別為：①gastric cancer、stomach adenocarcinoma；②MSI、mismatch repair、MMR，兩組關(guān)鍵詞自由組合進(jìn)行搜索。搜索工作由兩名研究人員獨立進(jìn)行，以獲得最全面的相關(guān)文章。

1.3 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)由兩人提取，根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)獨立審查并篩選符合納入條件的研究，意見不相符時，討論或參考第三者的意見，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本大小、病理特征[勞倫分型、臨床腫瘤（tumor node metastasis classification，TNM）分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

利用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）量表進(jìn)行評分，評分內(nèi)容包括選擇方法、可比性和接觸暴露評估。分值為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，表明質(zhì)量越好[9]。由兩位研究者根據(jù)NOS 量表的標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行評價，意見不同時討論解決或參考第三方建議。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Review Manager 5.4.1 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算OR 和95%CI 合并總體效應(yīng)評估相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用希金斯I2檢驗納入研究之間的異質(zhì)性，當(dāng)P＜0.05，I2＞50%時，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型；P≥0.05，I2≤50%時，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。在亞組分析中對異質(zhì)性的來源進(jìn)行調(diào)查，并對采用隨機效應(yīng)模型的亞組進(jìn)行逐一排除實驗觀察各研究對最終結(jié)果的影響。通過Stata 16 進(jìn)行Egger′s 檢驗評估發(fā)表偏倚，以P＜0.05 為發(fā)表偏倚有統(tǒng)計學(xué)意義，P≥0.05為無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索獲得5627 篇相關(guān)研究，去重后得到2406篇，隨后排除2374 篇文獻(xiàn)，閱讀全文后去除19 篇文獻(xiàn)，最終納入13 篇[5-17]文獻(xiàn)進(jìn)行研究（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價

本文納入研究的基本特征和指標(biāo)以及NOS 評分結(jié)果，見表1。共納入5075 例胃癌患者，其中dMMR患者530 例，占比為10.44%。

表1 納入meta 分析的文獻(xiàn)基本特征及NOS 質(zhì)量評估結(jié)果

2.3 dMMR 與胃癌臨床病理特征相關(guān)性的meta 分析結(jié)果

2.3.1 腫瘤位置 共12 項研究[5，7-17]（n=3044）報道原發(fā)位置與MMR 的相關(guān)性，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=23%，P=0.22），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。meta 分析結(jié)果顯示，腫瘤位置與dMMR 有顯著相關(guān)性（OR=0.60，95%CI=0.47～0.76，P＜0.0001）（圖2）。

圖2 腫瘤位置與dMMR 相關(guān)性的meta 分析

2.3.2 勞倫分型 共7 項研究[5-6，8-9，11，15-16]（n=4069）報道了勞倫分型數(shù)據(jù)，總體效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=70%，P=0.003），采用隨機效應(yīng)模型。meta 分析結(jié)果顯示，勞倫分型與dMMR 有顯著相關(guān)性（OR=2.56，95%CI=1.49～4.39，P=0.0007）（圖3）。

圖3 勞倫分型與dMMR 相關(guān)性的meta 分析

2.3.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 共9 篇研究[5-6，8-9，11，14-17]（n=4618）可獲得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=35%，P=0.14），采用固定效應(yīng)模型。meta 分析結(jié)果顯示，dMMR 與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌有顯著相關(guān)性 （OR=1.40，95%CI=1.12～1.75，P=0.003）（圖4）。

圖4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與dMMR 相關(guān)性的meta 分析

2.3.4 TNM 分期 共8 篇研究[6，8，10-11，13-14，16-17]（n=3568）可獲得TNM 分期數(shù)據(jù)，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=64%，P=0.007），采用隨機效應(yīng)模型。meta 分析結(jié)果顯示，TNM 分期與dMMR 無顯著相關(guān)性（OR=1.47，95%CI=0.88～2.44，P=0.14）（圖5）。

2.3.5 淋巴管浸潤 共5 篇文獻(xiàn)[5，7-9，17]（n=1896）可獲得腫瘤浸潤淋巴管的數(shù)據(jù)，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.65），采用固定效應(yīng)模型。meta 分析結(jié)果顯示，伴有淋巴管浸潤的胃癌與dMMR 有顯著相關(guān)性（OR=1.70，95%CI=1.23～2.36，P=0.001）（圖6）。

圖6 淋巴管浸潤與dMMR 相關(guān)性的meta 分析

2.4 發(fā)表偏倚

對各亞組納入文獻(xiàn)進(jìn)行Egger′s 檢驗，結(jié)果顯示，所有亞組納入文獻(xiàn)均不存在發(fā)表偏倚（P>0.05）（表2）。

表2 不同亞組納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況

3 討論

目前已有研究報道，MSI 對于胃癌患者臨床結(jié)局之間的相關(guān)性，MSI 胃癌患者是否能提高生存率仍有爭議[5，18]。也有部分研究報道，dMMR 與一些臨床病理特征存在相關(guān)性，但胃癌中dMMR 的臨床診斷和預(yù)后意義仍未確定[5-17]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤位置、勞倫分型、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理特征與dMMR 有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。本結(jié)果與已有研究相似[6，11-13，15-17]。

本研究在合并分析各研究后，發(fā)現(xiàn)dMMR 與伴有淋巴管浸潤的胃癌存在相關(guān)性（P＜0.05），該現(xiàn)象尚未見報道，可能先前研究納入的病例數(shù)較少。已有報道淋巴管浸潤與食管癌、宮頸癌患者的預(yù)后相關(guān)，是這些腫瘤的獨立預(yù)后因素[19-20]。然而，目前淋巴管浸潤對于胃癌的意義卻未有定論，有研究報道，無論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否淋巴管浸潤與不良預(yù)后相關(guān)[21]，而其他報道淋巴管浸潤對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性胃癌患者預(yù)后無影響[22]。淋巴管浸潤對于dMMR 胃癌的臨床意義目前還無相關(guān)報道，將來需要納入大規(guī)模胃癌病例以及多中心合作對該現(xiàn)象進(jìn)行進(jìn)一步研究。

本研究存在異質(zhì)性，發(fā)表偏倚是異質(zhì)性的主要原因，對使用隨機效應(yīng)模型的亞組進(jìn)行敏感性分析，逐個剔除文獻(xiàn)后對最終結(jié)論無實質(zhì)性影響，因此本研究的結(jié)果是可靠的。

綜上所述，dMMR 與胃癌原發(fā)部位、勞倫分型、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及伴有淋巴管浸潤密切相關(guān)，并且也表明dMMR 與TNM 分期無相關(guān)性。本研究表明，dMMR 胃癌具有特殊的臨床病理特征，常規(guī)檢測胃癌MMR 蛋白的表達(dá)狀態(tài)，對臨床診斷及治療選擇具有重要的價值。