葉淵文 潘琴 李飛飛 陳玲瓏

急性心肌炎是心肌局限性或彌漫性的炎癥病變，急性心肌梗死是冠脈事件導(dǎo)致的心肌缺血缺氧性壞死，兩者均可導(dǎo)致惡性心律失常、心搏驟停等嚴(yán)重不良結(jié)局。急性心肌炎好發(fā)于青年，以休息及對癥支持治療為主；而急性心肌梗死好發(fā)于老年，強調(diào)早期開通血管，恢復(fù)心肌灌注[1-2]。急性心肌炎和急性心肌梗死患者常具有相似的臨床表現(xiàn)和心電圖改變，加之近年來冠心病患者日益年輕化，這進一步增加了兩者鑒別的困難。急性心肌炎誤診為急性心肌梗死令患者行非必要的血管造影檢查或溶栓治療，極大地增加檢查治療的風(fēng)險；而急性心肌梗死誤診為急性心肌炎會延誤血管開通，造成更大的不可逆性損傷。因此早期鑒別兩者具有重要臨床意義，可一定程度上避免醫(yī)療資源浪費和提高醫(yī)療質(zhì)量安全。楊珊珊[3]對急性心肌炎和急性心肌梗死患者的臨床特點進行了詳細的闡述，為兩者鑒別診斷提供了重要的參考依據(jù)，但是在臨床實際操作中意義有限。年齡校正Charlson合并癥指數(shù)（age-adjusted Charlson comorbidity index,ACCI）是一種基于患者所患基礎(chǔ)疾病數(shù)目及嚴(yán)重程度、對基礎(chǔ)疾病進行量化的評分系統(tǒng)[4]，本研究對ACCI在鑒別急性心肌炎和急性心肌梗死中的價值進行了資料薈萃分析，以期為臨床醫(yī)師早期做鑒別診斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源 本研究所有資料均提取自美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫-Ⅳ（medical information mart for intensive care-Ⅳ,MIMIC-Ⅳ）。最新版本的MIMIC-Ⅳ數(shù)據(jù)庫收集了2008—2019年超過200 000例急診入院病例和超過60 000例ICU住院病例，包含人口統(tǒng)計學(xué)資料、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、生命體征、診斷、醫(yī)療干預(yù)記錄等。納入標(biāo)準(zhǔn)：出院診斷為急性心肌炎和急性心肌梗死患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次住院；缺失ACCI。

1.2 研究方法 使用PostgreSQL軟件提取數(shù)據(jù)。提取的數(shù)據(jù)包括：性別、年齡、入院時間、出院時間、死亡時間、合并癥（慢性腎病、慢性肝病、慢性肺病、腦血管病、心功能不全、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、艾滋病、周圍血管病、癡呆、風(fēng)濕、消化性潰瘍、截癱）、生命體征、血常規(guī)、血生化、格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale,GCS）、Logistic器官功能障礙系統(tǒng)評分（Logistic organ dysfunction score,Lods）、牛津急性疾病嚴(yán)重程度評分（Oxford acute severity of illness score,Oasis）、簡化急性生理評分（simplified acute physiology score,Saps-Ⅱ）及ACCI。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸模型分析獨立危險因素，采用ROC曲線評價ACCI的鑒別診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 共收集患者8 272例，去除非首次住院及數(shù)據(jù)缺失患者1 461例，最終6 811例患者納入本次研究。根據(jù)出院診斷將6 811例患者分組，其中急性心肌炎組206例，急性心肌梗死組6 605例。單因素分析結(jié)果顯示：患者年齡、ACCI、Lods、Oasis及Saps-Ⅱ在急性心肌梗死組和急性心肌炎組間均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05），兩組患者入院時心率、舒張壓、體溫、WBC、RBC、Hb、紅細胞分布寬度、PLT、ALT、肌酐、尿素氮、肌鈣蛋白T等比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1、2。將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)代入多因素回歸分析，結(jié)果顯示較高的年齡、較低的ALT、較高的ACCI分值是診斷急性心肌梗死的獨立危險因素，見表3。

表1 兩組患者臨床特征的比較

續(xù)表1

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)的比較

表3 診斷記性心肌梗死獨立危險因素的多因素分析

2.2 ACCI的鑒別診斷效能 ROC曲線分析顯示：ACCI在鑒別急性心肌炎和急性心肌梗死患者中預(yù)測急性心肌梗死患者的AUC為0.803，95%CI為0.765～0.841。根據(jù)最大約登指數(shù)計算出ACCI最佳截斷值為3.5，當(dāng)ACCI取最佳截斷值3.5時，診斷急性心肌梗死的靈敏度和特異度分別為0.909和0.607。見圖1。

圖1 ACCI的ROC曲線

3 討論

急性心肌炎和急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖和生物標(biāo)志物可能高度相似，對早期診斷造成極大困擾[5]。心內(nèi)膜心肌活檢是診斷急性心肌炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但這種有創(chuàng)檢查對于局限性病變可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果[6]。心臟MRI診斷急性心肌炎已被廣泛認(rèn)可，它能非侵入性地同時檢測心臟功能和組織水平變化[7-9]，但尚不具備急診檢查的能力。對臨床特征疑診為急性心肌梗死的患者行急診冠脈造影檢查以明確診斷是目前最為普遍的做法。既往研究表明：關(guān)鍵的臨床特征如糖尿病、血脂異常、冠心病家族史和發(fā)熱或者近期病毒感染等有助于急性心肌炎和急性心肌梗死的鑒別[10-12]。Kyt等[13]發(fā)現(xiàn)急性心肌炎在18～29歲患者中更常見，此后急性心肌梗死的風(fēng)險呈指數(shù)級增加。高膽固醇血癥、糖尿病和高血壓可預(yù)測急性心肌梗死。但是簡單的臨床特征陳述難以有效量化風(fēng)險。

本研究通過對MIMIC-Ⅳ數(shù)據(jù)庫中6 811例診斷為急性心肌炎和急性心肌梗死患者的臨床資料進行分析，探討兩組臨床特征及ACCI對兩者的鑒別價值。結(jié)果顯示：年齡、ALT、ACCI分值在急性心肌炎和急性心肌梗死鑒別診斷中有重要意義，較高的年齡、較高的ACCI分值是是診斷急性心肌梗死的獨立危險因素，升高的ALT傾向于診斷急性心肌炎。既往研究表明：急性心肌炎和急性冠脈綜合征的年齡分布不同，急性心肌炎患者多為中青年，急性心肌梗死患者多為中老年，30歲以上人群急性心肌梗死的風(fēng)險呈指數(shù)級增加[10-13]，這與本研究的結(jié)果一致。ALT升高明顯提示急性心肌炎可能性大，楊珊珊[3]報道也得到了相似的結(jié)果。ACCI是一種基于患者患病數(shù)目及嚴(yán)重程度、經(jīng)年齡校正后對合并癥進行量化的評分體系，它在評估急性冠脈綜合征[14]、慢性阻塞性肺病[15]、膿毒癥[16]等疾病的預(yù)后具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)：ACCI可作為診斷急性心肌梗死的獨立危險因素，隨ACCI分值增加，診斷急性心肌梗死的風(fēng)險增加，其AUC為0.803，95%CI為0.765～0.841，取最佳截斷值3.5時，診斷急性心肌梗死的靈敏度和特異度分別為0.909和0.607。

綜上所述，ACCI在鑒別急性心肌炎和急性心肌梗死中有重要價值，臨床醫(yī)師可以參考ACCI取值對疑診患者進行早期冠脈造影評估。但本研究尚存一定的不足：首先，這是一項基于公共數(shù)據(jù)庫進行的單中心回顧性研究，納入病例數(shù)量有限；其次，研究結(jié)果還需多中心、前瞻性研究進一步證實。后續(xù)，可通過多中心、前瞻性研究研制專門的評分量表用以區(qū)分急性心肌炎和急性心肌梗死。