張宇飛，白玉，張高偉，張浩，史炎鑫

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，河南 鄭州 450002； 2.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

跟骨骨折是一種常見的后足骨折，占跗骨骨折的60%～70%、所有骨折的2%，約75%的跟骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-3]。移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折被認(rèn)為是難治的骨折之一[4]，延誤治療可導(dǎo)致骨折畸形愈合，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5-6]。跟骨骨折畸形愈合的手術(shù)治療方法多樣，除傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定、距下關(guān)節(jié)融合、丘部重建等手術(shù)方法外，跟骨截骨矯形術(shù)也比較常用。但目前臨床上針對跟骨骨折畸形愈合尚無統(tǒng)一的截骨術(shù)式，手術(shù)方案的選擇仍存爭議。為進(jìn)一步了解跟骨截骨矯形術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合的研究進(jìn)展,本文從跟骨骨折畸形愈合的分型、跟骨截骨矯形術(shù)的手術(shù)方法及跟骨截骨矯形術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合存在的問題3個方面進(jìn)行了綜述。

1 跟骨骨折畸形愈合的分型

跟骨骨折畸形愈合主要表現(xiàn)在以下方面[7-11]：①跟骨高度降低、B?hler角減小。跟骨高度降低使腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體的杠桿力臂縮短，跟腱的滑動效果喪失，足部跖屈力量減弱，影響行走功能；B?hler角減小，距骨傾斜角度減小，距骨體較寬的前部可能會卡在踝榫上，導(dǎo)致距骨頸在脛骨遠(yuǎn)端前部的撞擊，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛及活動受限。②足跟增寬。跟骨側(cè)壁移位造成足跟增寬，侵犯腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)，出現(xiàn)腓骨撞擊、腓骨肌腱炎、肌腱脫位甚至撕裂。③后足內(nèi)翻畸形。跟骨結(jié)節(jié)骨折致后足內(nèi)翻畸形，會使踝關(guān)節(jié)偏心負(fù)荷、跗橫關(guān)節(jié)交鎖、中足活動度下降，可加速足部關(guān)節(jié)的磨損。④跟骰關(guān)節(jié)撞擊。48%的跟骨骨折涉及跟骰關(guān)節(jié)[11]，延伸至該關(guān)節(jié)的繼發(fā)性骨折線可能導(dǎo)致跟骨前外側(cè)骨折，如果前外側(cè)移位的骨折塊未復(fù)位，可能造成跟骰關(guān)節(jié)撞擊。⑤距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折會改變距下關(guān)節(jié)的壓力分配，引起距下關(guān)節(jié)退變，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

根據(jù)跟骨形態(tài)改變情況，學(xué)者們對跟骨骨折畸形愈合進(jìn)行了分型，目前常用的分型有Stephens分型[12]和Rammelt-Zwipp分型[13]。具體分型見表1、表2。

表1 跟骨骨折畸形愈合的Stephens分型

表2 跟骨骨折畸形愈合的Rammelt-Zwipp分型

2 跟骨截骨矯形手術(shù)方法

2.1 外側(cè)壁截骨術(shù)適用于跟骨外側(cè)壁膨出畸形，是跟骨骨折畸形愈合截骨矯形術(shù)中的一項基本操作。該方法可恢復(fù)跟骨寬度，且有助于顯露距下關(guān)節(jié)，利于后續(xù)手術(shù)操作。

2.2 循原骨折線截骨術(shù)該方法是將跟骨外側(cè)膨出的骨質(zhì)去除后，顯露距下關(guān)節(jié)，找到原始的骨折線并循原骨折線截骨，再按新鮮跟骨骨折進(jìn)行處理，主要適用于骨折畸形愈合時間較短、無或鮮有負(fù)重史、畸形不嚴(yán)重、跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊較大的Rammelt-ZwippⅠ型至Ⅳ型跟骨骨折畸形愈合[14-16]。其優(yōu)點是能將畸形愈合的跟骨骨折轉(zhuǎn)變?yōu)樾迈r骨折，以矯正畸形、恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)；缺點是對于受傷至矯形手術(shù)時間超過4個月，且有負(fù)重史的跟骨骨折畸形愈合患者，由于骨折線消失，失去參照目標(biāo)，該方法不適用[15]。

2.3 “V”形截骨術(shù)該方法的第一截骨線是塌陷的跟距后關(guān)節(jié)面嵌插入跟骨體的界線，第二截骨線在跟骨丘部，跟骨丘部的斜形截骨與第一截骨線在跟骨跖側(cè)“V”形相交，主要適用于SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折發(fā)生畸形愈合的患者。其優(yōu)點是可將塌陷的后關(guān)節(jié)面完整取出并直視下進(jìn)行解剖復(fù)位，有利于恢復(fù)跟骨高度、增強足部跖屈力量，且不會對關(guān)節(jié)軟骨造成二次損害；缺點是其對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，如截骨不足可能造成截下的距下關(guān)節(jié)骨塊太小而不能牢靠固定，且第一截骨線的截骨深度不好把握，過深可造成關(guān)節(jié)面新發(fā)骨折[17-18]。

2.4 跟骨體斜形滑動截骨術(shù)該方法是自跟骨結(jié)節(jié)跟腱附著部上緣與跟距后關(guān)節(jié)面后緣連線的中點，垂直跟骨外側(cè)壁，與足底呈45°角向跟骨跖側(cè)截骨，主要適用于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻并向外側(cè)移位，跟骨長度縮短、高度降低的StephensⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合[19-22]。其優(yōu)點是在關(guān)節(jié)外截骨矯形，可有效恢復(fù)跟骨的高度、長度、Pitch角，糾正后足力線，改善足弓，恢復(fù)足的外觀，且手術(shù)難度相對較小、手術(shù)時間短、無需植骨。其缺點有：①截下的跟骨結(jié)節(jié)骨塊由于需要向后、向外、向下牽拉以恢復(fù)跟骨的長度、力線和高度，會造成皮膚和跟腱的張力增加，導(dǎo)致縫合困難及患足背伸不足,需要行減張縫合及跟腱延長術(shù);②需將跟骨結(jié)節(jié)骨塊完全分離，容易損傷足內(nèi)側(cè)的血管神經(jīng)及足底外側(cè)神經(jīng)；③需聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨截骨矯形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)[20-21,23]。

2.5 跟骨體水平截骨術(shù)該方法是沿后關(guān)節(jié)面骨折塊的基底部，水平向后至距跟骨結(jié)節(jié)3～5 mm處、向內(nèi)達(dá)跟骨內(nèi)壁進(jìn)行截骨，主要適用于跟骨舌形骨折后的畸形愈合、跟骨后關(guān)節(jié)突凹陷、距下關(guān)節(jié)與舌形骨折碎片向前旋轉(zhuǎn)方向不一致的患者[5]。其優(yōu)點是可抬高凹陷的關(guān)節(jié)碎片，恢復(fù)跟骨高度、B?hler角及距下關(guān)節(jié)的一致性。但該方法適用范圍較小，臨床應(yīng)用較少。

2.6 楔形截骨術(shù)該方法是在跟骨腰部做上窄下寬、內(nèi)窄外寬的楔形截骨，截骨角度為40°減去畸形愈合后的B?hler角度[24-25]，主要適用于跟骨內(nèi)翻或外翻畸形>15°、高度丟失明顯的創(chuàng)傷性扁平足[25-27]。其優(yōu)點是可矯正跟骨的高度及內(nèi)外翻畸形，且截除的楔形截骨塊可用于距下關(guān)節(jié)的融合，無需另外取骨[24,26]。其缺點有：①截骨面合攏后，跟腱張力增高，需行跟腱延長術(shù)；②跟骨短縮，足縱弓縮小，會繼發(fā)足底韌帶松弛，可能影響鄰近關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[23,26]。

2.7 旋轉(zhuǎn)移位截骨術(shù)該方法是于跟骨腰部向跟骨跖側(cè)用弧形半圓骨刀做弧形截骨，將截下的跟骨結(jié)節(jié)骨塊向后上方旋轉(zhuǎn)，使截骨面與距骨下關(guān)節(jié)面接觸，代替距下關(guān)節(jié)[28]。其主要適用于跟骨舌形骨折后的畸形愈合。該方法的優(yōu)點是弧形截骨面與距骨下關(guān)節(jié)面接觸面積大，形狀吻合，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，周圍血運良好，骨折愈合速度快，可有效恢復(fù)跟骨高度[28-30]；缺點是截下的跟骨結(jié)節(jié)骨塊旋轉(zhuǎn)的幅度較大，需在跟骨內(nèi)側(cè)做軟組織松解，可能損傷周圍的血管神經(jīng)，且截骨旋轉(zhuǎn)后可能造成跟骨短縮、足底韌帶松弛。

2.8 其他截骨矯形術(shù)近年來隨著微創(chuàng)及加速康復(fù)理論的推廣，微創(chuàng)技術(shù)如跗骨竇入路、外側(cè)橫切口雙窗入路等手術(shù)小切口入路及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)等被廣泛應(yīng)用于跟骨骨折畸形愈合的治療中。這些方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及手術(shù)切口邊緣皮膚壞死、軟組織感染等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，但不適用于需要進(jìn)行骨移植的關(guān)節(jié)融合術(shù)和復(fù)雜的跟骨截骨矯形術(shù)[11]，且對術(shù)者的技術(shù)水平有更高的要求。3D打印技術(shù)通過建立3D模型，可做好術(shù)前規(guī)劃、選擇最佳術(shù)式，并且可模擬手術(shù)過程、規(guī)劃鋼板螺釘?shù)奈恢肹31]、縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中出血量[32]。3D打印技術(shù)的應(yīng)用可使跟骨骨折畸形愈合的治療更加個體化、精細(xì)化,但也存在一些問題,如3D打印模型與真實情況之間的差距不確定及該技術(shù)的推廣不足等。

3 跟骨截骨矯形術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合存在的問題

跟骨截骨術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合近年來有了很大進(jìn)展,但也存在以下問題：①植骨材料的選擇。跟骨截骨后有較大的骨缺損，且截骨平面不穩(wěn)定，不利于骨愈合，臨床中常用自體骨、異體骨或人工骨替代物進(jìn)行填充。自體骨移植被認(rèn)為是治療骨缺損和骨不連的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在骨獲取過程中會增加手術(shù)切口、延長手術(shù)時間、破壞供體部位的正常骨性結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)供區(qū)出血、疼痛、感染等并發(fā)癥。異體骨具有和自體骨相似的物理結(jié)構(gòu)，且來源廣泛、易于加工和儲存，但異體骨植入后易被吸收，可能發(fā)生免疫原反應(yīng)導(dǎo)致骨修復(fù)失敗。人工骨替代物如羥基磷灰石、磷酸三鈣等，移植體內(nèi)后可與體液相互作用，支持新骨形成，但有可能改變?nèi)梭w免疫功能引起免疫毒性，且其機械性能較差，臨床應(yīng)用有限[33-34]。②距下關(guān)節(jié)處理方式的選擇。距下關(guān)節(jié)對維持正常的足和踝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。距下關(guān)節(jié)融合會導(dǎo)致足跗骨橫向運動功能下降50%、背伸和跖屈功能下降56%、內(nèi)翻外翻角度減少70%，距舟關(guān)節(jié)活動明顯受限[5,35]。因此，如果至少2/3的距下關(guān)節(jié)面軟骨表面正常，尤其是中央軟骨表面，應(yīng)選擇重建手術(shù)[36]。但目前缺乏客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)來評價距下關(guān)節(jié)軟骨是否具有活性。③截骨術(shù)式、截骨角度和范圍沒有量化標(biāo)準(zhǔn),多是根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及手術(shù)過程中具體情況而定。④手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長。

4 小 結(jié)

跟骨截骨矯形術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合,方法有很多，也取得了很大進(jìn)展，但在截骨角度、截骨范圍、植骨材料的選擇及距下關(guān)節(jié)的處理上還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，截骨方案的選擇尚存爭議，微創(chuàng)技術(shù)及3D打印技術(shù)等新技術(shù)的應(yīng)用還需進(jìn)一步推廣。