彭思琪，何添藝，曾雯慧，梁馨予，李義凱，溫優(yōu)良

(1.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341099； 2.贛南醫(yī)學院康復學院，江西 贛州 341099； 3.南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣東 廣州 510515)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是椎間盤退變導致纖維環(huán)破裂、髓核突出，進而刺激或壓迫神經(jīng)根引起的以腰腿疼痛、麻木為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1-2]。目前，臨床上LDH的治療方法主要有手術治療、微創(chuàng)介入治療及非手術治療等[3]。手術治療和微創(chuàng)介入治療存在創(chuàng)傷性、高風險性等不足，而非手術治療憑借良好的療效在臨床上被廣泛應用[4]。臨床上對于不具有明顯手術指征的LDH患者，通常結合患者意愿進行非手術治療，80%～90%的LDH患者在采用非手術治療后癥狀得到緩解[5]。腰椎斜扳手法是治療LDH的傳統(tǒng)推拿手法，在臨床中得到廣泛的應用和發(fā)展，且取得了良好的臨床療效，但腰椎斜扳手法治療LDH的生物力學效應和作用機制尚未完全明確[6]。本文對腰椎斜扳手法進行了概述，并從臨床療效、生物力學研究方法及作用機制3個方面對腰椎斜扳手法治療LDH的研究進展進行了綜述。

1 腰椎斜扳手法概述

腰椎斜扳手法是治療LDH的經(jīng)典手法之一，其特點為具有顯著的“即時效應”，即在手法實施完畢后，患者的腰腿疼痛、麻木等癥狀能夠得到迅速緩解。但傳統(tǒng)腰椎斜扳手法存在針對性不強、定位不準、力量分散等不足，且治療師常將出現(xiàn)的“咔嗒聲”作為是否整復成功的判斷標準[7]。隨著臨床研究的不斷深入，許多學者對傳統(tǒng)腰椎斜扳手法進行了改良。馮天有等學者提出了脊柱定點旋轉復位法，該方法相較于傳統(tǒng)腰椎斜扳手法定位更加準確[8]。隨著手法的不斷發(fā)展，一些具有獨創(chuàng)性的整脊手法流派逐漸形成，具有代表性的包括龍氏治脊正骨推拿療法[9]、脊柱短杠桿微調手法[10]、“三小”定點整脊手法[11]、多方位理筋整脊手法[12]等。此外，國外學者提出的整脊療法用于LDH的治療，也取得了顯著的臨床療效[13]。然而，目前腰椎斜扳手法的作用機制尚未完全明確，臨床上尚缺少統(tǒng)一的手法操作規(guī)范。

2 腰椎斜扳手法治療LDH的臨床療效

2.1 單純腰椎斜扳手法治療LDH的臨床療效腰椎斜扳手法治療LDH，多數(shù)患者腰腿疼痛、麻木等癥狀能夠得到緩解。韓磊[14]研究發(fā)現(xiàn)采用腰椎斜扳手法治療LDH，患者腰部疼痛即刻得到緩解、腰椎活動范圍顯著改善。馮國強等[15]分別采用腰椎斜扳手法(觀察組)和口服布洛芬片(對照組)治療LDH，結果顯示治療后觀察組患者的日本骨科學會(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛疾患評分顯著高于對照組，腰腿部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分顯著低于對照組，提示腰椎斜扳手法治療LDH能夠顯著緩解疼痛、改善腰椎功能，進而提高患者生活質量。韓雪等[16]比較了馮氏坐位脊柱定點旋轉法與傳統(tǒng)側臥不定點斜扳法治療LDH的臨床療效，結果顯示馮氏坐位脊柱定點旋轉法在提高治愈率、縮短療程、糾正受累椎體病理性位移方面更具優(yōu)勢。薛惠興[17]比較了雙人定位斜扳法和腰椎牽引治療LDH的臨床療效，結果顯示雙人定位斜扳法治療組患者的JOA腰痛疾患評分顯著高于腰椎牽引治療組、腰部疼痛VAS評分顯著低于腰椎牽引治療組。郭汝松等[18]比較了提拉旋轉斜扳法作用于腰椎不同節(jié)段的臨床效果，結果顯示提拉旋轉斜扳法治療L5S1椎間盤突出的臨床療效優(yōu)于治療L3～4和L4～5椎間盤突出。臨床采用單純腰椎斜扳手法治療LDH具有良好的即時療效，且隨著腰椎斜扳手法的不斷改良，其臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)斜扳手法。

2.2 腰椎斜扳手法聯(lián)合其他療法治療LDH的臨床療效單純的腰椎斜扳手法治療LDH能夠即刻緩解患者疼痛癥狀，但存在療效持續(xù)時間短、患者癥狀易復發(fā)等不足，因此臨床上多采用腰椎斜扳手法聯(lián)合其他療法治療LDH。盧治宇等[19]采用懸吊循經(jīng)彈撥推拿聯(lián)合手法整脊復位和刺絡拔罐治療LDH，結果顯示其臨床療效顯著優(yōu)于采用單純的傳統(tǒng)推拿手法。鐘明等[20]研究發(fā)現(xiàn)采用斜扳法結合電針治療LDH在緩解疼痛和改善腰椎功能方面顯著優(yōu)于單純電針治療。斜扳法能夠松解組織粘連、調節(jié)突出椎間盤與神經(jīng)根的相對位置，結合電針擴張周圍血管、改善局部缺血缺氧、減輕炎癥反應的作用，能夠獲得更佳的治療效果。

3 腰椎斜扳手法治療LDH的生物力學研究方法

腰椎斜扳手法實施過程中會對髓核、纖維環(huán)、關節(jié)突關節(jié)等結構產(chǎn)生力學作用。對手法實施過程中所產(chǎn)生的生物力學效應進行量化分析，有助于深入研究腰椎斜扳手法的作用機制，并為腰椎斜扳手法操作的規(guī)范化提供依據(jù)。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，目前研究腰椎斜扳手法治療LDH生物力學研究方法主要包括有限元分析、壓力檢測系統(tǒng)及運動捕捉技術等。

3.1 有限元分析自1974年Belytschko等[21]首次將有限元分析用于椎間盤生物力學研究，該方法應用于脊柱生物力學研究已近40年。有限元模型經(jīng)歷了從二維到三維、從線性到非線性、從部分節(jié)段到全脊柱節(jié)段的發(fā)展過程，有限元分析已經(jīng)發(fā)展成為較成熟的生物力學分析方法。采用有限元分析能夠模擬腰椎斜扳手法治療LDH過程中手法產(chǎn)生的各種外力，從而直觀、準確地反映人體組織受力時的生物力學變化[22]。畢勝等[23-24]采用有限元分析研究腰椎斜扳法對腰椎間盤內外結構位移和應力變化的影響，為腰椎斜扳法的作用機制和規(guī)范化研究提供了理論和實驗依據(jù)。田強等[25]采用有限元分析在構建的L4～L5模型上模擬實施提拉旋轉斜扳手法，并觀察手法實施過程中椎間盤應力的分布及應變、髓核及纖維環(huán)的位移及應變，結果顯示手法實施過程中應力主要集中于后側關節(jié)突關節(jié)，椎間盤及后外側纖維環(huán)壓力增大較為明顯，無任何區(qū)域壓力下降，髓核壓力變化很小。

3.2 壓力檢測系統(tǒng)壓力檢測系統(tǒng)能夠量化手法實施時的推力和扳力，能夠為手法實施的規(guī)范化提供科學依據(jù)。范志勇等[26]采用多點薄膜壓力測試系統(tǒng)記錄并分析林氏腰椎提拉旋轉斜扳手法實施過程中的力學參數(shù)，結果顯示林氏腰椎提拉旋轉斜扳手法的主要特點為突發(fā)、短促、可控。通過該研究證實了林氏腰椎提拉旋轉斜扳手法的安全性，并且客觀地明確了該手法的要點，為初學者掌握該手法的要點提供幫助。張延海等[27]通過高靈敏度觸覺壓力測量系統(tǒng)獲得脈沖激勵腰椎推拿斜扳法和振蕩激勵腰椎推拿斜扳法的力學數(shù)據(jù)，并將2種手法作用于多剛體腰椎力學模型，結果顯示振蕩激勵腰椎推拿斜扳法作用腰椎各節(jié)段的最大加速度較小，提示振蕩激勵腰椎推拿斜扳法的安全性更高。此外，該研究還進一步優(yōu)化了振蕩激勵推拿斜扳法作用力的周期和頻率，為臨床合理操作提供參考。壓力檢測系統(tǒng)能夠快速、準確地的獲得手法實施過程中的力學參數(shù)，能夠為手法操作的規(guī)范化提供客觀、可信的依據(jù)。然而，該系統(tǒng)僅僅能夠獲得垂直方向上的作用力，而治療師在手法實施過程中的發(fā)力往往是多方向的。因此，目前壓力檢測系統(tǒng)尚不能真實反映手法治療過程中治療師的發(fā)力情況，尚需更加先進的儀器和技術來開展相關研究。

3.3 運動捕捉技術運動捕捉技術能夠記錄人體在三維空間中的運動軌跡，將其轉化為抽象運動數(shù)據(jù)，目前在多個領域被廣泛應用[28]。在推拿手法的生物力學研究中，該技術能夠精準地獲得治療師的手法活動范圍及運動軌跡[29]。高春雨等[30-31]采用運動捕捉技術獲得治療師實施坐位腰椎旋轉手法的運動軌跡，并計算手法的扳動速度、旋扳角度等力學參數(shù)，為腰椎旋轉手法的生物力學和規(guī)范化研究提供科學依據(jù)。蘇少亭[32]運用壓力傳感系統(tǒng)獲得腰椎定點旋轉手法的運動軌跡及力學參數(shù)，并提出更加科學規(guī)范的操作建議。此外，Derian等[33]運用運動捕捉技術研究經(jīng)驗不同的治療師實施腰椎推拿手法的運動學特征，進而為手法教學提供更加客觀的數(shù)據(jù)支持。目前，紅外線運動捕捉系統(tǒng)在國內推拿手法的研究中應用較多，但存在采集數(shù)據(jù)量大、運算方式復雜等問題[14]。

4 腰椎斜扳手法治療LDH的作用機制

LDH屬中醫(yī)“痹證”“腰痛”等范疇，主要病因病機為肝腎虛損，外感風寒濕邪，勞役、閃仆等導致腰部經(jīng)脈氣血瘀滯，骨縫錯開，脊筋離位，髓竅失養(yǎng)。中醫(yī)學認為，腰椎斜扳法具有活血化瘀、通絡止痛、松筋復位、緩解痙攣等作用[34]?，F(xiàn)代醫(yī)學關于腰椎斜扳手法治療LDH的作用機制尚存在爭議，主要包括促進髓核回納、解除神經(jīng)壓迫、恢復腰椎生物力學平衡等3個方面。

4.1 促進髓核回納傳統(tǒng)觀點認為腰椎斜扳手法能夠降低椎間盤內部壓力，進而促進髓核回納[35]。盧鈺等[36]通過建立L4～L5三維有限元模型，證實腰椎斜扳手法產(chǎn)生的生物力學效應有利于減少椎間盤突出，且一定程度上有助于椎間盤回納。田強等[25]采用有限元分析研究提拉旋轉斜扳法導致的腰椎椎間盤的應力變化，結果顯示關節(jié)突的應力變化較大，椎間盤壓力增加，而髓核壓力未顯著改變，因此否認腰椎斜扳手法促進髓核回納的觀點。我們認為有限元模型的建立方式及手法加載的條件設置均可能對研究結果產(chǎn)生影響，導致不同研究的結果存在差異。

4.2 解除神經(jīng)壓迫學者們關于腰椎斜扳手法能夠解除神經(jīng)壓迫已達成基本共識，認為腰椎斜扳手法能夠使突出的椎間盤與受壓的神經(jīng)根產(chǎn)生相對位移，進而解除神經(jīng)壓迫。畢勝等[23]研究發(fā)現(xiàn)斜扳手法能夠調整神經(jīng)管容積、松動上下關節(jié)突、松解神經(jīng)根粘連，進而使椎間盤與神經(jīng)根之間產(chǎn)生相對位移。盧鈺等[36]建立了L4～L5三維有限元模型，有限元分析結果表明腰椎斜扳手法能夠增加神經(jīng)根與椎間盤的距離。

4.3 恢復腰椎生物力學平衡腰椎間盤突出導致脊柱解剖結構被破壞、生物力學平衡被打破，進而導致腰椎椎體及椎間盤負載增加[37]。劉鯤鵬等[38]研究表明，腰椎斜扳手法能夠改善LDH患者腰部軟組織的張力。呂立江等[37]研究發(fā)現(xiàn)腰椎斜扳手法治療LDH，能夠改善骨盆左右傾斜度、左右髂嵴距離差、髂后上棘距離差等參數(shù)，重塑腰椎生理曲度、恢復腰椎的生物力學平衡。燕翔琳[39]采用表面肌電圖分析儀測定腰椎斜扳手法前后患者腰部肌電值變化，結果顯示手法干預后患者腰背肌肌力顯著改善，提示腰椎斜扳手法可松解椎旁肌肉、緩解肌肉疲勞。腰椎斜扳手法能夠通過松解椎旁肌肉、調節(jié)腰椎生理曲度，進而恢復腰椎與其周圍肌肉、韌帶等軟組織的平衡。

5 小 結

腰椎斜扳手法是治療LDH的經(jīng)典手法。隨著臨床研究的不斷深入，多種改良手法應運而生，并在臨床上取得顯著療效。單純腰椎斜扳手法具有良好的即時療效，但存在療效持續(xù)時間短、患者癥狀易復發(fā)等不足，聯(lián)合刺絡拔罐、電針治療等方法能夠進一步提高療效。腰椎斜扳手法治療LDH的生物力學研究方法主要包括有限元分析、壓力檢測系統(tǒng)及運動捕捉技術等。腰椎斜扳手法治療LDH的作用機制主要包括促進髓核回納、解除神經(jīng)壓迫、恢復腰椎生物力學平衡等，但仍存在爭議。目前，腰椎斜扳手法治療LDH的基礎研究較為薄弱，導致其安全性存在爭議、規(guī)范化進程緩慢。我們認為應從以下3個方面深入開展腰椎斜扳手法治療LDH的作用機制研究：①逐漸由靜態(tài)、離體研究轉向動態(tài)、在體研究；②充分了解不同研究方法和儀器設備的優(yōu)缺點，選擇更加直觀、可靠的方法和儀器，確保研究結果的準確性和可靠性；③在關注手法對椎體、椎間盤影響的同時，研究手法對腰骶神經(jīng)根等椎管內容物的影響。相信通過高質量的基礎研究和臨床研究，能夠進一步提高腰椎斜扳手法治療LDH的安全性和規(guī)范性，以便更好地應用該方法解除患者病痛。